骨的霍奇金淋巴瘤病理诊断及临床分析

李锁严，张景义

（赤峰学院　医学院，内蒙古　赤峰　024000）

骨的霍奇金淋巴瘤病理诊断及临床分析

李锁严，张景义

（赤峰学院医学院，内蒙古赤峰024000）

目的：骨霍奇金淋巴瘤极少见，通过对4例骨首发霍奇金淋巴瘤的临床病理总结及文献的复习，提高对本病的认识.方法：对4例以骨症状为首发的霍奇金淋巴瘤进行临床病理、免疫表型的检测及文献复习.结果：（1）临床情况：4例患者分别于2008-2015年进行病理检查，其中男性3例，女性1例，发病年龄从16～33岁，中位年龄21岁.4人以无明显诱因出现椎骨疼痛为主.起病相对缓慢并逐渐加重（约半年），CT、MRI显示椎骨有破坏取病理活检，当地医院2例诊断骨结核，1例诊断骨的嗜酸细胞性肉芽肿，1例诊断骨的炎症性改变及淋巴瘤等不同意见，但治疗效果不佳.（2）免疫组化：经多家免疫组化室间重复最终结果CD30+、CD15-、CD20-、PAX5弱+、ALK-、S-100少数+、CD1a少数+、CD68-、CD3-、Ki-67不定.（3）经国内淋巴造血专家会诊提示为淋巴造血肿瘤，检查有无淋巴结病变后，进行全身检查，发现颈部及纵隔淋巴结肿大，肿大淋巴结活检最终确诊为霍奇金淋巴瘤.结论：骨的霍奇金淋巴瘤非常少见，形态复杂，易漏诊和误诊，诊断时注意检查淋巴结纵隔等处有无病变.

霍奇金淋巴瘤；骨病变；免疫表型；鉴别诊断

霍奇金淋巴瘤自Thomas Hodgkin1832年正式命名霍奇金氏病（Hodgkin’s disease，HD）以来，由于其病理形态的多样性，以及瘤组织中存在混杂的反应性细胞，瘤细胞（Reed-Sternberg cell，RS）的性质和起源存在争议，直到1994年Martin-Leo Hansmann，和1995年Harald Stein分别在霍奇金淋巴瘤患者瘤组织中分离出的RS细胞检测到免疫球蛋白重链基因重排和免疫球蛋白可变区（IgV）的高度突变，证实了霍奇金肿瘤细胞来源于生发中心阶段的克隆性B细胞，1997年WHO将霍奇金氏病（HD）正式改称为霍奇金淋巴瘤（HL）［1］，由于HL其复杂的组织学形态改变常常被误诊，特别是结外的HL更易误诊.在我国霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的9.4%，主要发生在淋巴结，其中以颈部、腋下及腹股沟为最多见（60%），结外的HL文献中仅有极少病例报道，许多病例原诊断结外HL实为结内HL扩散，或经免疫组化及随访结果证实为非霍奇金淋巴瘤［2］.而HL骨转移发生机率很少，即使是在晚期其它器官有转移，骨的转移也只有9-35%.有骨质破坏时易于骨结核相混淆［3］.

1　材料与方法

1.1材料

收集赤峰学院附属医院2008到2014年7月外检病理及会诊病理，只有4例以骨症状为首发的霍奇金淋巴瘤病例.

1.1.1临床病理资料

例1女，22岁.无明显诱因左臀部疼痛，检查发现骶尾部骨有破坏，在赤峰市某医院骨活检病理诊断：骨嗜酸细胞肉芽肿，骨髓活检未见异常.治疗后效果不佳并出现药物过敏，经激素治疗后出现咳嗽，胸闷.后经附属医院会诊，不除外HL，建议检查淋巴结，临床检查发现右颈部淋巴结肿大3.0*2.0* 1.0cm，取淋巴结活检确诊HL，结节硬化型.骨病变加染免疫组化除外嗜酸细胞肉芽肿，确诊为HL.该患者经随访于4年后死亡.

例2男，20岁.患者无明显原因的腰部疼痛，疼痛呈间歇性，劳累后加重，1年后CT检查T12～L5椎体破坏考虑为结核伴脓肿形成.穿刺病理活检，组织坏死较多考虑为结核.抗结核治疗无效，患者发热无改善，后来发现左颈部淋巴结肿大，患者不能行走，大小便需人护理，1.5年后手术切除T12，病理会诊HL.现患者骨扫描显示椎骨破坏严重，临床怀疑晚期HL.

例3男，22岁，08年12月发现腰部疼痛，为持续性木疼，发现T12破坏，09年2月检查发现上纵隔肿物取活检进行病理活检，在当地及北京5家三级医院会诊意见不一致，结论分别是：炎症增生、Langerhans细胞增生症、间变性大细胞淋巴瘤和HL.患者行ABVD方案化疗和25次放疗，纵隔肿物消失，但胸椎病灶残留，2013再次腰痛、下肢麻木，现患者在北大医学部淋巴瘤研究室被确诊为HL.

例4男，34岁.于2012年底无明显诱因感觉骶尾部疼痛，在当地医院CT检查示椎间盘突出，对症治疗效果不佳，并于2013年3月出现每日下午低热，退热治疗效果欠佳.于2013年5月来附属医院治疗，CT、MRI，显示S1～S3有骨质破坏，考虑为结核.抗结核治疗无效.行骨随穿刺检查示骨髓增生活跃，并先后两次骶骨活检，最终诊断为“考虑为淋巴造血细胞肿瘤，形态上符合HL，但原发于骨的HL极为罕见，请注意有无淋巴结病变”提示后仔细检查淋巴结，发现右颈部淋巴结肿大，切除肿大淋巴结诊断霍奇金淋巴瘤，富于淋巴细胞型.骶骨经免疫组化证实为HL.

1.2方法

将4例会诊病例蜡块重新切片HE染色，观察组织学特点，并进行免疫表型检测.选用抗体为Dako公司，运用免疫组织化学SP法，所用抗体均设有阳性对照，PBS缓冲液代替一抗作空白对照.

2　结果

4例病例骨组织均较破碎.形态学比较复杂仔细查找才能发现个别体积较大的细胞，核有固缩似有核仁.病例1中明显的嗜酸细胞浸润，组织细胞样细胞增生明显，病例2中坏死较严重，病例3中细胞更加复杂，大细胞比其它要多，病例4坏死和炎症反应比较重.免疫组化：大细胞CD30（+），PAX-5（少数 +），LCA、CD15、CD20、CD3、CD1a、S-100、CD68、Keratin、Vim、CD43、LAK、LMP-1均阴性，Ki-67表达阳性率不等.淋巴结及纵隔肿物免疫组化CD30（+）、CD15（+）、CD20（-）CD3（-）、LMP-1（-）.4例淋巴结及纵隔病变的形态呈典型霍奇金淋巴瘤表现，骨组织经免疫组化标记支持霍奇金淋巴瘤的诊断.

3　讨论

HL是恶性淋巴瘤的一个独特类型，是青年人中最常见的恶性肿瘤之一.病变主要发生在淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见，其次是纵隔、腹膜后、主动脉旁淋巴结.病变从一个或一组淋巴结开始，很少开始就是多发性，逐渐由临近的淋巴结向远处扩散.晚期可以侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等处.HL与其他恶性淋巴瘤不同，具有以下特点：

（1）病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由临近的淋巴结向远处扩散；原发于淋巴结外的霍奇金淋巴瘤少见.由于骨组织乏淋巴管，骨转移主要是通过血液转移的.

（2）瘤组织成分多种多样，含有一种独特的瘤巨细胞即Reed－Sternberg细胞（R-S细胞）.瘤组织中常有多种炎症细胞浸润和纤维化.镜下观：淋巴结的正常结构被破坏消失，由瘤组织取代，瘤组织内细胞成分多样由肿瘤性成分和反应性成分组成，肿瘤性成分主要是R-S细胞，反应性成分由炎细胞及间质组成，R－S细胞具有诊断性意义.典型的Reed-Sternberg细胞是一种双核或多核瘤巨细胞，体积大，直径20～50μm或更大，双核或多核，细胞核圆或椭圆形，因为核大，可以为双叶或多叶状，染色质常围绕核膜聚集成堆，核膜厚.核中央有一大的嗜酸性核仁，直径约3～4μm，周围有一透明晕，最典型的R－S细胞的双核面对面的排列，都有嗜酸性核仁，形似镜中之影，形成所谓的镜影细胞，这种细胞在诊断此病上具有重要意义，故称为诊断性R－S细胞.HL的肿瘤细胞除了典型的R－S细胞外，还有一些瘤细胞，形态与R-S细胞相似，但只有一个核，内有大形核仁，称为单核R－S细胞或者霍奇金细胞，这种细胞可能是R－S细胞的变异型.单有这种细胞不足以作为诊断HL的依据.其他变异的R－S细胞常见于本病的一些特殊亚型：①陷窝细胞，②“爆米花”细胞，③多形性或未分化的R－S细胞，④固缩型R-S细胞，又称木乃伊细胞或干尸细胞之称.各型的R-S细胞在HL中很少单一出现，而是以某一类型为主［4］.由于R-S细胞仅占所有细胞的极少数0.1%～10%且细胞常常不典型，又有较复杂的背景混杂，容易造成漏诊或误诊.

（3）免疫表型：HL分结节型淋巴细胞为主型和经典型.结节型淋巴细胞为主型HL推荐的免疫组化为CD3、CD15、CD20、CD30、CD45、CD57.典型的结果为：大细胞CD20+、PAX-5+、CD30-、CD15-、CD45+，背景小细胞为CD3+并可见CD57小淋巴细胞围绕大细胞形成花环.经典型HL推荐的免疫组化染色为CD3、CD15、CD20、CD30、CD45，典型的免役表型为：CD30+、CD15+、CD20-/+、CD3-、CD45-［5］.淋巴细胞占优势型可能混入富含T-细胞的B-细胞非霍奇金淋巴瘤；结节硬化型，混合细胞型和淋巴细胞消减型HL可能混入CD30的间变性大细胞非霍奇金淋巴瘤.经过活检并在特异性的组织学检查中发现R-S细胞放可诊断.无淋巴结病的霍奇金病极其少见.可通过骨髓，肝或其他实质性组织的活检确定诊断.目前研究表明经典型HL于EBV感染有关，特别是儿童的HL及HIV相关HL关系更为密切，因此加染与EBV相关的LMP-1抗体，以协助诊断.结节性淋巴细胞为主型HL几乎与EBV无关.此外PAX-5，R-S细胞一般呈阳性，在HL诊断和鉴别诊断中具有重要的意义［6］

（4）本病发生于骨易于骨髓炎相混淆，由于反应细胞较多又可见坏死，瘤细胞相对较少，常常被掩盖，国内外均有报道被诊断骨髓炎或结核的病例［7］［8］，骨受累可产生疼痛并有椎骨成骨细胞病损（“象牙”椎骨）；罕见的是溶骨性病变伴有压缩性骨折.偶见由于骨髓受侵犯而使全血细胞减少，一般见于淋巴细胞消减型.在疾病晚期可引起细菌、真菌、病毒和原虫的感染.由于炎症表现比较突出，临床上常常不考虑HL，病理形态又不典型故易引起误诊.免疫组化炎症性改变常常T、B及CD68、S-100混合性表达能.

（5）本病还易和骨的郎格汉斯细胞（LC）组织细胞增生症（Langerhans cellhistotytosis，LCH）细胞组织细胞增生相混淆，骨的Langerhans细胞组织细胞增生症好发于青少年，组织学上由特征性的Langerhans细胞及嗜酸性粒细胞组成，典型的LC细胞（咖啡豆核）是LCH诊断的特征性细胞.免疫组织化学检测Langerhans细胞表达CD1a及S-100蛋白，而不表达CD15、AAT、aACT［9］.该病治疗主要是手术刮除病灶及放疗，大多数患者预后良好.

（6）间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic lagre cell lymphoma，ALCL），因其强烈表达细胞因子受体Ki-1（CD30），2001年新的WHO淋巴瘤分类将ALCL定义为：间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）是一种T细胞淋巴瘤，表现广阔的细胞形态谱，然而，所有病例可包括不等量的怪异核，马蹄铁或肾形核伴有核旁的嗜酸性区域的细胞.这些细胞被认为是标志性细胞，细胞形态待殊，类似R-S细胞，有时可与HL在形态上有重叠的部分，淋巴结仅部分受累的ALCL可能有模糊的结节状结构并可出现硬化和HL的结节硬化型更容易混淆，但大多数HL是B细胞肿瘤，而ALCL是T细胞肿瘤.瘤细胞CD30阳性，大多数病例表达细胞毒性颗粒相关蛋白如TIA-1、Gramzyme B、perforin和EMA.大多数病例ALK阳性，但也有ALK阴性病例，临床常有皮肤侵犯，瘤细胞主要是窦内浸润，常呈巢状、片状，一般表达LCA，不表达CD15.HL不表达LCA、ALK而表达CD15［10］.WHO分类（2008）将ALK+的ALCL作为独立疾病，而ALK-的ALCL为暂定名.

（7）容易导致误诊的原因还有切片的质量，骨的切片需要脱钙，脱钙的好坏直接影响观察.脱钙时间短会导致制片破碎、切片较厚不易观察清楚，脱钙时间过长会导致细胞着色不好，嗜酸性增强，分不清核浆.其次淋巴瘤是病理学比较难诊断的一门学科，非专业人员往往缺乏对它的准确认识，从而导致抗体的选择不当，已造成误诊.再次首发骨的HL非常少见，这也是造成不敢确诊的重要原因，我们所遇到的4例其中3例是在有明确的淋巴结诊断之后才做出的最后诊断.

综上所述骨的HL极其少见，容易漏诊和误诊，诊断骨的HL时要充分注意到临床表现，影像学表现、病理形态特征和免疫组化的统一性.当诊断骨的HL时一定要注意有无淋巴结和纵隔等部位的病变.

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