益景汤加减联合激光治疗气阴两虚夹瘀型消渴目病的临床研究

曹明芳，金威尔，张文贤，李 婧，吴 爽

（1.福建中医药大学附属人民医院眼科，福建福州350004； 2.福建中医药大学，福建福州350122）

益景汤加减联合激光治疗气阴两虚夹瘀型消渴目病的临床研究

曹明芳1，金威尔1，张文贤2，李 婧2，吴 爽2

（1.福建中医药大学附属人民医院眼科，福建福州350004； 2.福建中医药大学，福建福州350122）

目的：观察益景汤加减联合激光治疗气阴两虚夹瘀型消渴目病的临床效果。方法：将60例（87眼）气阴两虚夹瘀型消渴目病病例随机分为两组。治疗组30例（44眼）应用益景汤加减联合激光治疗，对照组30例（43眼）采用单纯激光治疗。通过视力、FFA及OCT等检查比较两组病例疗效，检测两组病例治疗前后血清VEGF水平。结果：治疗1个月后治疗组总体疗效优于对照组（P＜0．05）。治疗后1个月两组血清VEGF水平均较治疗前下降，治疗组较对照组下降更为明显（P＜0．05）。结论：益景汤加减联合激光治疗气阴两虚夹瘀型消渴目病疗效优于单纯激光治疗。

消渴目病；糖尿病性视网膜病变；气阴两虚夹瘀型；益景汤；激光；血管内皮生长因子

消渴目病相当于现代医学的糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR），是糖尿病（diabetes mellitus，DM）眼部并发症之一，是严重的致盲眼病。前期研究发现，本病患者以气阴两虚夹瘀型多见，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在本病的发病中起关键性的作用。笔者针对本病的病因病机选用具有益气养阴、祛瘀明目功效的中药益景汤加减并联合现代医学激光治疗60例DR患者，观察其治疗效果并检测其血清VEGF水平，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

60例（87眼）病例均为2011年1月-2014年 12月本院眼科门诊及住院气阴两虚夹瘀型消渴目病患者，随机分为两组，治疗组30例（44眼），其中男17例，女13例，平均（59.34±9.67）岁；对照组30例（43眼），其中男16例，女14例，平均（58.96±9.26）岁。经统计，治疗组和对照组在性别、年龄、病变程度方面比较差异无统计学意义，具有可比性。结果见表1。

表1 两组患者病变程度比较 （只）

1.2 诊断依据

1.2.1 西医诊断依据 首先由内科确诊为2型DM患者。DR诊断标准和糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）的临床分类采用2003年国际分类法［1］。

1.2.2 中医证候诊断标准 气阴两虚夹瘀证诊断标准如下［2］。主症：眼外观端好，视物昏花，目睛干涩，倦怠乏力，气短懒言，五心烦热，口干咽燥；口渴喜饮，心悸失眠，溲赤便秘，舌体胖大，舌红少津，脉细数［2］。次症：面色晦暗，肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩［2］。根据主症诊断为气阴两虚并同时具备次症3项以上，即可诊断。

1.3 纳入标准

符合以上西医和中医证候诊断标准，内科协助控制血糖、血压至平稳；眼底病变经检查后有眼底光凝治疗指征且未作过视网膜激光光凝者；患者认知功能正常能自主签署知情同意书者；年龄大于30岁小于70岁者。

1.4 排除标准

造影剂荧光素钠过敏者；影响眼底激光治疗者（如闭角型青光眼未手术前不能散瞳者，屈光间质混浊严重者，黄斑缺血者，视网膜脱离和长期玻璃体积血不能吸收需行手术治疗者，凝血功能障碍者等）；合并重大疾病危及生命者；妊娠、哺乳期妇女；治疗期间需要服用其他中药汤剂或中成药的患者；不能配合治疗及随访的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 试剂与仪器 20%荧光素钠：广州白云山明兴制药有限公司；OMRA-WF-2全视网膜镜仪：美国OCULAR公司；Spectralis HRA眼底血管造影：德国海德堡公司；STRATUS OCT光学相干断层扫描仪：德国Zeiss公司；VIRIDIS-TWIN多波段半导体眼科激光光凝治疗仪（532 nm黄绿光、810 nm红外光）：法国光太公司；VEGF试剂盒：美国Immunoway公司；Thermo muliskan MK3型酶标仪（美国）。

1.5.2 治疗方法 内科协助控制血糖、血压等平稳并达标。对照组予单纯激光治疗，治疗组予中药联合激光治疗。本研究于治疗后1个月观察患者视力、眼底照片、FFA和OCT并行疗效判断，随访时间半年。

1.5.2.1 中药治疗方法 益景汤：生黄芪15 g，生地15 g，山药15 g，苍术9 g，玄参15 g，桃仁5 g，红花5 g，当归9 g，川芎6 g，赤芍10 g，地龙9 g，茯苓15 g（本院药剂科提供）。加减：单纯眼底出血，无明显新生血管及增殖膜增生者加用三七、葛根、丹参活血化瘀，促进出血吸收；黄斑水肿者加益母草、车前子、薏苡仁以活血利水消肿；全身症见口渴较明显者加葛根、天花粉生津止渴。水煎服，1个月为1个疗程。

1.5.2.2 激光治疗 屈光间质清者选择532 nm黄绿光，晶状体、玻璃体重度混浊者，选用810 nm红外光。①激光方式选择：非增生性糖尿病视网膜病变（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）：包括微血管瘤及视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormality，IRMA），行局部直接光凝。糖尿病视网膜病变增生前期（preproliferative diabeticretinopathy，PPDR）：全视网膜光凝（panretinal photocoagulation，PRP）或次全视网膜光凝。增生性糖尿病视网膜病变（proliferativediabeticretinopathy，PDR）：PRP。黄斑水肿：根据水肿的形态行格栅治疗或局部直接光凝。PRP 5～7 d 1次，分3～4次完成。②激光参数选择：选择532 nm激光，激光参考值：光斑直径200～500 μm，能量250～650 mW，时间0.1～0.2 s，以出现灰白色光斑为宜（Ⅱ～Ⅲ度光斑）。选用810 nm激光，激光参考值：光斑直径200～500 μm，能量250～650 mW，时间0.1～0.2 s，以出现灰色光斑为宜（Ⅱ度光斑）。光斑之间隔一个光斑直径，视盘周围1～1.5 PD范围内和黄斑拱环内不作光凝。黄斑格栅状光凝：选用532 nm激光，在黄斑中心500 μm以外作C形或环形光凝。激光参考值：光斑直径100～200 μm，能量80～150 mW，时间0.1 s，总数100～200个，以淡灰色光斑为宜（即Ⅰ度光斑）。近黄斑中心500 μm以100 μm光凝斑为宜。

1.5.3 标本采集及处理 应用酶联免疫吸附测定（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法检测本研究中DR患者治疗前和治疗后1个月血清VEGF水平。两组病例均采取清晨空腹静脉血5 mL，离心后取血清2.0 mL，-80℃冰箱密封保存备检。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验、秩和检验。

2 结果

2.1 疗效标准

参考2002年5月《中药新药临床研究指导原则（试行）》［2］。显效：视力提高≥2行，视网膜出血、渗出吸收、新生血管消退，黄斑水肿消退，FFA显示无新生血管荧光渗漏及微血管瘤荧光渗漏，无黄斑荧光积存，或微血管瘤明显减少或消失，视网膜无灌注区消失，无并发症。FFA或OCT较治疗前提示黄斑水肿消退或厚度较前减轻30%。有效：视力提高＜2行或无提高或略有下降，视网膜出血、渗出大部分吸收，新生血管消退，黄斑水肿明显减轻，FFA显示无新生血管渗漏，视网膜小血管壁轻度渗漏或黄斑部有部分轻度荧光积存，微血管瘤减少或消失，无灌注区消失。FFA或OCT较治疗前提示黄斑水肿减轻30%以下。无效：视力下降，视网膜出血未吸收或新生血管未消退或黄斑水肿加重，出现增殖性视网膜病变、并发视网膜脱离、新生血管性青光眼等严重并发症。FFA或OCT较治疗前提示黄斑水肿无改善或较前加重（注：如患者视力＜0.1，视力提高≥0.02为显效，视力提高＜0.02为有效，视力无变化或下降为无效）。

2.2 疗效观察

2.2.1 两组病例治疗后疗效比较 两组患者均在1个月内完成激光治疗，治疗组中药治疗亦为1个月。治疗组总体疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2 两组病例治疗1个月后疗效比较 （只）

2.2.2 两组病例治疗前后VEGF水平比较 治疗组和对照组治疗前血清VEGF水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组病例治疗后血清VEGF水平较治疗前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组治疗后血清VEGF水平较对照组下降更低，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表3 治疗组和对照组治疗前后血清VEGF水平比较 （pg/mL±s）

表3 治疗组和对照组治疗前后血清VEGF水平比较 （pg/mL±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

组别 治疗前 治疗后对照组 52.53±2.95 41.15±2.891）治疗组 53.76±1.60 33.65±2.291）2）

3 讨论

糖尿病性视网膜病变是DM最为常见和严重的微血管并发症之一，已成为糖尿病患者致盲的首位原因。DR的发病率日益增高，同时本病会对视力造成严重的损害，是高致盲性眼病。2010年来自西班牙的一项研究报告，在调查的8 187例2型糖尿病患者中，DR的患病率为26.11%［3］。2013年全世界有1.5亿人患有DR，到2025年患DR的人数将增加一倍［4］。DR造成了患者极大的痛苦，同时也给其家庭和社会带来了严重的负担，因此，运用中西医结合手段寻找治疗DR的有效途径，具有极大的社会和经济效益。

在中医古代文献中并没有对DR病名的明确记载，目前多数医家将DR归属于中医“消渴目病”范畴。本课题通过观察中药联合激光对消渴目病的临床疗效并将之与单纯激光治疗组加以比较，从而发现临床上消渴目病以气阴两虚夹瘀型为主，气阴两虚为其本，而眼底所见的微动脉瘤、出血、渗出及新生血管等改变为瘀的表现，是其标，这与以往的研究结果相符［5］。因而治疗上应益气养阴以正其本，加之祛瘀明目以治其标。益景汤是我科金威尔主任医师在临床上治疗消渴目病的经验方，是在补阳还五汤的基础上加减化裁而成。中药补阳还五汤方中用生黄芪为君药，取其补气行气，令气旺血行。当归为臣药，功能养血补血、活血化瘀。桃仁、红花、川芎、赤芍均为佐药，助当归活血祛瘀，地龙长于通经行络，全方共奏补气活血通络之功，加之生地、玄参养阴，山药健脾益气，茯苓健脾利湿，苍术燥湿健脾，诸药合用，使气虚得补，气旺血行，祛瘀不伤正，止血不留瘀，养阴的同时佐以益气健脾祛湿使养阴而不碍湿。全方共奏益气养阴、祛瘀明目之功，契合了气阴两虚夹瘀型DR的病机。方中“生黄芪与生地、苍术与玄参”这两对对药具有降糖，增加血液携氧功能，增加眼局部供血、供氧的作用［6］。激光是现代医学治疗DR的有效手段，中药联合激光治疗，一方面激光可以通过光凝病变部位直达病所；另一方面中药益气养阴、祛瘀明目之剂，可以促使视网膜水肿消退，出血、渗出吸收，同时中药治疗还可以减轻激光造成的视网膜损伤，保护视功能。本研究显示中药联合激光治疗消渴目病疗效优于单纯用激光治疗该病，二者比较差异有统计学意义。该治疗方法可有效控制疾病发展，改善视功能，对形成消渴目病的规范的中医诊疗方案，提高临床疗效具有极大的意义。

VEGF是DR发生发展中的一个重要因子，临床医学研究显示，高血糖状态引起患者视网膜缺血、缺氧，使视网膜内VEGF水平逐渐上升，造成DR患者眼底微血管病变，VEGF促进DR患者血管内皮细胞增殖及新生血管生成，血管内皮生长因子与DR患者视网膜新生血管的生成有密切的关系。有学者研究认为，DR患者血清VEGF的含量在其发生、发展过程中扮演了重要的作用，血清VEGF含量上升是促进DR患者眼底病变加重的主要原因，对诊断早期DR具有重要意义。该研究结果显示治疗组和对照组治疗后较治疗前血清VEGF水平均有下降，治疗组较对照组而言，血清VEGF下降更为明显，提示中药联合激光有可能是通过下调血清VEGF水平达到治疗效果的，而二者联合的治疗效果更佳。

［1］Wilkinson C P，Ferris F L，Klein R E，et al.Proposed internal，ional clinical diabetic retinopathy and diabetic macularedema disease severity scales［J］.Ophthalmnlogy，2003，110（9）：1 677-1 682.

［2］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：319-323.

［3］Pedro R A，Ramon S A，Marc B B，et al.Prevalence and relationship between diabetic retinopathy and nephropathy，and its risk factors in the North-East of Spain，a population-based study［J］.Ophthalmic Epidemio1，2010，17（4）：251-265.

［4］Gupta N，Mansoor S，Sharma A，et al.Diabetic retinopathy and VEGF［J］.Open Ophthalmol J，2013（7）：4-10.

［5］曹明芳，刘安，李德坤.加味补阳还五汤联合多波段半导体激光治疗糖尿病视网膜病变的临床研究［J］.山西中医学院学报，2012，13（5）：37-39.

［6］金威尔，刘安.加味补阳还五汤为主治疗非增殖型糖尿病视网膜病变的临床研究［J］.中国中医眼科杂志，2008，18（5）：270-272.

（编辑：翟春涛）

Clinical study on diabetes eye disease（deficiency of qi and Yin with blood stasis syndrome）with Yijing decoction and laser

Cao Mingfang1，Jin Weier1，Zhang Wenxian2，Li Jing2，Wu Shuang2
（1．Department of ophthalmology，People Hospital Affiliated to Fujian University of TCM，Fuzhou Fujian 350004；2．Master Degree Candidate of Fujian University of TCM，Fuzhou Fujian350122）

Objective：To observe the therapeutic effect on diabetes eye disease（deficiency of qi and Yin with blood stasis syndrome）with Yijing decoction and laser.Methods：60 cases（87 eyes）of diabetes eye disease（dificiency of qi and Yin with blood stasis syndrome）were divided into two groups randomly.Patients in treatment group（30 cases，44 eyes）were treated by Yijing decoction and laser and patients in control group（30 cases，43 eyes）were treated with laser．Two groups patients′visual acuities，FFA and OCT were examined and compared．The serum level of VEGF of two groups was detected．Results：One months after therapy，the total curative effect of treatment group was better than that of control group（P＜0．05）.The serum VEGF levels of two groups were lower than that before，the treatment group decreased more obvious than that of the control group（P＜0．05）.Conclusion：The curative effect of Yijing decoction and laser is better than that of laser on diabetes eye disease（deficiency of qi and Yin with blood stasis syndrome）.

diabetes eye disease；diabetic retinopathy；deficiency of qi and Yin with blood stasis syndrome；Yijing decoction；laser；VEGF

R255.4

A

1671-0258（2016）04-0040-04

福建省卫生厅中医药重点课题（wzzyb0902）；福建省中医临床研究基地重点中医专科（专病）主要病种临床诊疗优化方案科研项目（zlcyk02）

曹明芳，副主任医师，博士，E-mail：farrahcao@163.com