独活寄生汤在类风湿关节炎患者常规治疗药物中疗效的Meta分析

舒建龙，庞学丰，翟 阳，尹 玮，刘 欢

（1.广西中医院大学，广西南宁530001； 2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

独活寄生汤在类风湿关节炎患者常规治疗药物中疗效的Meta分析

舒建龙1，庞学丰2，翟 阳1，尹 玮1，刘 欢2

（1.广西中医院大学，广西南宁530001； 2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

目的：研究独活寄生汤对于类风湿关节炎（RA）的疗效及安全性。方法：在中国期刊全文数据库（CNKI）、中国科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库、PubMed、MEDLINE、Embase检索2015年1月之前有关独活寄生汤治疗类风湿关节炎的随机对照试验，并依据所收集文献的参考文献，进行补充检索，以及手工检索相关文献。结果：共纳入5篇随机对照试验，共计328例患者，其中常规西药组164例，常规西药联合独活寄生汤组164例。Meta分析结果显示：常规西药与联合独活寄生汤组总体疗效比较差异有统计学意义［RR=1.24，95%CI（1.12，1.38），P＜0.000 1］。结论：独活寄生汤是治疗风湿病的常用方剂。

类风湿关节炎；独活寄生汤；Meta分析；随机对照试验

类风湿关节炎（RA）是一种以累及周围关节为主并可累及浆膜、肺、皮肤、眼、血管等结缔组织广泛性炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、晨僵、功能下降，最终导致关节功能障碍、残疾，病变呈持续、反复发作过程［1］。目前，临床上治疗RA的药物有限且副反应较多，因此寻找高效低毒的药物一直是人们努力的方向。RA的常规西药治疗是按照2008年美国风湿病学会（ACR）推荐使用的药物，包括羟氯喹（HCQ）、来氟米特（LEF）、甲氨蝶呤（MTX）、米诺环素（MIN）、柳氮磺吡啶（SSZ）、生物制剂。常规药物在治疗RA中能改善并维持关节功能，减轻滑膜炎症，防止或明显缓解关节结构破坏的进展。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 随机临床试验（randomized controlled trial，RCT） 无论是否为单盲、双盲或者非盲法。

1.1.2 研究对象 受试对象均符合美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）1987修订的分类标准和活动性类风湿关节炎的标准［2］。

1.1.3 干预措施 对照组服用西药维持治疗，试验组使用相同剂量西药联合独活寄生汤治疗。全部病历均排除严重肝肾功能不全者，有活动性胃肠病变者，血液及内分泌系统疾病者，过敏体质者，孕期或哺乳期妇女，以及3 w内用过其他与病情相关的药物。我们尝试询问作者关于患者服药治疗后随访的相关资料，包括胃肠道症状等不良反应。

1.1.4 评价指标 红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、关节肿胀数、晨僵时间。

1.1.5 总体疗效 采用有效性评估：分别计算治疗前后晨僵时间、关节肿胀数、ESR、CRP、RF的加权平均数。治疗后总体有效性的标准采用美国风湿病学会的ACR 20%标准［3］。

1.2 排除标准

非独活寄生汤、非来氟米特的随机对照试验；无法获得全文或获得详细摘要的文献。

1.3 文献检索

检索电子资料库包括中国期刊全文数据库（CNKI）、中国科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库、PubMed、MEDLINE、Embase。手工检索中文未发表的资料1篇。语言限制为中文和英文。检索时间为2015年1月以前的所有相关文献。3名评价员按照预先确定的选择标准独立选择试验并提取资料，有不一致之处最终互相讨论予以解决。使用包含所有类型的类风湿关节炎及独活寄生汤的术语，以“类风湿关节炎”“类风湿性关节炎”“痹证”“独活寄生汤”“Duhuojisheng decoction”“Duhuojisheng soup”“Duhuojishengtang”“来氟米特”“ 羟氯喹”“来氟米特”“甲氨蝶呤”“米诺环素”“柳氮磺吡啶”“生物制剂”“Leflunomide”“ hydroxychloroquine”“Methotrexate”“Sulfasalazine”“minocycline”为关键词和题名进行电子检索。

1.4 文献质量评价

纳入研究的方法学质量使用Jadad制定的量表进行评价［4］，计分为0～5分，高质量为3～5分，低质量为1～2分。此外，随机分配序列的隐藏采用Cochrane手册测量。针对每一结局时间的患者数的资料，按照所分配的治疗组寻求治疗意向性分析。若试验报告的资料不可使用，将进一步与试验的主要研究者联系获取。评价内容：①随机序列的产生；②随机隐藏；③盲法；④失访/退出（表1）。

1.5 统计方法

统计学分析采用Cochrane协作网提供的软件包（RevMan 5.2）。计数资料用相对危险度（relative risk，RR）表示，计量资料用权重的均差（weighted mean difference，WMD）表示，两者均用95%的可信区间（confidence interval，CI）表示。分析临床异质性，无统计学异质性（P≥0.1），采用固定效应模型分析；如存在异质性（P＜0.1），先分析异质性来源，如果无明显临床异质性且无法找到确定的统计学异质性来源时，可采用随机效应模型分析；若存在明显的临床或方法学异质性或提供的数据不全，则进行描述性分析。如因纳入研究的方法学质量不一而导致存在明显统计学异质性时，可以去除低质量研究进行敏感性分析。分析结果采用森林图表示。

1.6 质量控制

通过计算机检索和文献追溯等有关渠道收集相关文献，由3位研究者参与文献的纳入和排除，分别对文献的研究方法和终点观察指标进行评价，以期减少偏倚。对于所纳入文献的发表是否存在偏倚及偏倚大小，采用漏斗图分析。

表1 纳入研究的方法学质量评价

2 结 果

2.1 纳入研究特征

初检出187篇文献，初筛纳入11篇文献，进一步阅读全文排除3篇无结局指标，3篇单纯独活寄生汤治疗，最终纳入5篇文献［2，5，6-8］（图1、表2）。

2.2 纳入研究的发表偏倚情况

对纳入的5篇文献进行漏斗图分析，结果显示漏斗图不对称，表明可能存在发表偏倚，见（图2～4）。表明阴性结果的试验可能未发表，也可能与试验组及对照组观察的药物疗程不同、部分试验样本量偏小等有关。

图1 文献筛查

图2 5个纳入研究总体疗效的漏斗图分析

图3 西药联合独活寄生汤和西药治疗类风湿关节炎治疗后晨僵时间对比的Meta分析

图4 西药联合独活寄生汤和西药治疗类风湿关节炎治疗后关节压痛个数对比的Meta分析

表2 纳入研究的基本特征

5个研究均报到了总体疗效，共计328例患者，其中治疗组164例，对照组164例。各研究指标对比存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。来氟米特联合独活寄生汤和来氟米特治疗类风湿关节炎治疗后ESR对比（I2= 93%，P＜0.000 01），CRP对比（I2=91%，P＜0.00 001），RF对比（I2=86%，P＜0.000 1），晨僵时间对比［I2=97%，P＜0.000 01］，关节压痛个数对比（I2= 86%，P＜0.000 1）（图5～图10）。

3 讨论

纳入的5篇文献中，常规治疗类风湿关节炎药物主要为来氟米特，临床上未检索到有独活寄生汤联合其他常规药物进行随机对照试验的文献，研究分析结果显示，独活寄生汤在常规治疗类风湿关节炎药物为来氟米特时，疗效较单纯使用西药显著（P＜0.05）。

纳入文献中，1篇文献［8］详细报道了不良事件情况，不良反应发生率治疗组10%，对照组53%，提示西药联合独活寄生汤不良反应发生率比单纯西药低。本次研究收录的仅为已发表文献，未发表文献进行检索分析仅有1篇，仍有其他大量未发表的文献未进行查找，且本次研究的是中药方剂的疗效，国外未曾有过研究报道，国内普遍采用治

图5 西药联合独活寄生汤和西药治疗类风湿关节炎总体疗效对比的Meta分析

图6 西药联合独活寄生汤和西药治疗类风湿关节炎治疗后ESR对比的Meta分析

图7 西药联合独活寄生汤和西药治疗类风湿关节炎治疗后CRP对比的Meta分析

图8 西药联合独活寄生汤和西药治疗类风湿关节炎治疗后RF对比的Meta分析

图9 西药联合独活寄生汤和西药治疗类风湿关节炎治疗后晨僵时间对比的Meta分析

图10 西药联合独活寄生汤和西药治疗类风湿关节炎治疗后关节压痛个数对比的Meta分析

疗前后晨僵时间、关节肿胀数、ESR、CRP、RF的疗效性分析，而不采用20%好转所需时间的疗效分析，仅仅研究国内相关RCT其Meta分析结果存在不稳定性和较大的偏倚。

本次研究分析的局限性有：①纳入研究的文献质量不高，所有试验没有随机分配方案的隐藏，这可能导致试验的选择性偏倚。②纳入研究样本量不大，5个试验共纳入328例患者，使本次评价的推广价值受到一定限制。③所纳入进行统计的测量指标均存在异质性。我们对这些问题进行了分析，没有找到异质性的原因，猜测与临床措施具体实施有关，但鉴于试验过少，未能进一步分析，这会影响本系统评价结果的可靠性。因此，本研究结论的推广受到一定程度限制，尚需更多高质量的随机试验加以证实。

由于原始报告质量较低，独活寄生汤在常规治疗类风湿关节炎药物中的临床疗效仍旧不能确定，现有的证据还不足以得出肯定的结论。因此，需要更多大样本多中心设计良好的随机对照试验，为临床决策提供科学依据。

［1］苏冉，魏丽，陈艳春，等.来氟米特和甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2011，11（9）：1 062-1 069.

［2］黄琳.加味独活寄生汤治疗类风湿性关节炎临床疗效观察［J］.亚太传统医药，2012，8（8）：63-65.

［3］Felson D T，Anderson J J，Boers M，et al.American college of rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis［J］. Arthritis Rheumat，1995，38（6）：727-735.

［4］Jadad A R，Moore R A，Corral D，Assessing the quality of the reports of randomized clinical trials：is blinding necessary?［J］.Control clin trials，1996，17（1）：1-12.

［5］刘秀琴，郭信.独活寄生汤加味联合中药熏蒸治疗类风湿性关节炎临床观察［J］.中医药临床杂志，2013，25（12）：1 069-1 070.

［6］张文举，杨豪，黄金承，等.独活寄生汤联合来氟米特治疗肝肾亏虚型类风湿关节炎30例［J］.风湿病与关节炎，2013，2（9）：24-26.

［7］卞小芳.中西医结合治疗类风湿性关节炎的疗效探析［J］.吉林医学，2013，34（30）：6 278-6 279.

［8］李雯燕，宋国平，邹玉琴，等.独活寄生汤联合来氟米特治疗老年类风湿关节炎临床观察［J］.中成药，2012，34（6）：1 004-1 006.

（编辑：翟春涛）

A meta-analysis about effect of Duhuo Jisheng decoction on patients with rheumatoid arthritis

Shu Jianlong1，Pang Xuefeng2，Zhai Yang1，Yin Wei1，Liu Huan2
（1.Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning Guangxi 530001；2.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning Guangxi 530011）

Objective：To evaluate the efficacy and safety of Duhuo Jisheng decoction treating rheumatoid arthritis. Methods：A computer search was performed using China journal full text database（CNKI）、China Science and technology journals full text database（VIP）、Pub Med、Medline、Embase to identify the randomized controlled trials（RCTs）of Duhuo Jisheng decoction in the treatment of rheumatoid arthritis published up to January 2015.Supplementary and manual search was carried out based on the references of the collected literature.Results：A total of 5 RCTs were included in the metaanalysis，contain 328 patients（routine western medicine group of 164 cases and routine western medicine combined with Duhuo Jisheng decoction group of 164 cases）.The Meta-analysis showed that routine western medicine group combined woth Duhuo Jisheng decoction group had a significantly higher efficacy than the that of routine western medicine group［RR=1.24，95%CI（1.12，1.38），P＜0.000 1］.Conclusion：Duhuo Jisheng decoction is commonly used for treating rheumatism arthritis.

rheumatism arthritis；Duhuojisheng decoction；meta analysis；randomized controlled trials

R593.22

A

1671-0258（2016）04-0010-05

广西研究生教育创新计划资助项目（YCSZ2015182）

舒建龙，在读硕士，E-mail：527573137@qq.com

庞学丰，主任医师，E-mail：1290498494@qq.com