动静脉内瘘患者术后护理

●王海燕

动静脉内瘘患者术后护理

●王海燕

目的：探讨健康教育对血透患者建立动静脉内瘘术后良好行为方式的影响。方法：通过对80例行动静脉内瘘术的患者进行健康教育指导，评价患者对术后良好行为方式的依从性及内瘘的成功率。结果：通过健康教育指导前后比较，经统计分析P＜0.01差异有统计学意义，内瘘成功率为95%。结论：动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，保持动静脉内瘘的通畅和长期使用是提高患者生存时间的关键。实施健康教育有利于患者建立良好的行为方式，增强自我保健意识，提高了健康行为的依从性及内瘘的成功率。

动静脉内瘘；术后护理

1 临床资料

本组44例患者，男25例，女19例，年龄 20～75岁，平均年龄42岁。肾功能衰竭原发病：慢性肾炎22例，药物肾损害9例，糖尿病8例，高血压病3例，梗阻性肾病1例，痛风肾病1例。经过治疗及精心护理，本组均安全度过围手术期，每周血液透析2次～3次，4.5小时/次。

2 术后护理

2.1 术后观察。(1 )术后观察： 观察血压、脉搏、呼吸是否改变 询问患者有无胸闷、心悸，如发现有变化应及时向医师汇报,给予及时处理。嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°，可采用上臂吊带悬吊上肢前臂于功能位，以促进静脉回流。患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位，禁止在患肢测血压、输液，观察伤口敷料有无渗血、出血等情况。(2)观察动静脉瘘管是否通畅 术后24小时内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2小时，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，同时观察杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张情况，做好生命体征监测，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，应及时联系医生。必要时施行动静脉内瘘再通术。 (3)观察切口外局部皮肤有无红肿炎症现象 注意局部卫生，保持敷料干燥，观察末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。 (4)观察瘘管的功能 监测动静脉瘘管通畅情况，为了促进内瘘尽早成熟，通常1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操”，每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分钟，也可用手、止血带或血压计袖带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止，每次5～20分钟松开，每天重复2～3次，均有助于内瘘成熟。

2.2 体位 ：动静脉内瘘术后当天内瘘侧肢体抬高30°保持及血流通畅，防止受压，站立时用三角巾托起，卧床时用软枕垫高，禁止手术侧卧，术肢保暖，防止指端肿胀。必要时服用阿司匹林，术后第1天起用红外线照射2～3次/d，20～30 min/次，至内瘘形成拆线后1周。

2.3 正确使用时间：内瘘最好在术后4周后使用，同时应参考血流量水平，一个理想的动静脉内瘘血容量，应＞400 ml/min，回心血流量适当以避免静脉端高血压及心脏负荷增大所致的心力衰竭，静脉侧应足够的长度以供反复穿刺用，造瘘侧肢体无痛痛、肿胀不适。内瘘建立后经过1～2个月才能逐渐成熟，理想的成熟的内瘘特征是静脉充分扩张，静脉壁肥厚，过早使用不仅穿刺困难，容易引起损伤、撕裂、出血、血栓形成、血管狭窄、形成狭窄，假性动脉瘤，缩短使用寿命，国内也有些经验表明，对于血管条件好，动脉直径2 mm以上，吻合口0.6 mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命。

2.4 穿刺方法：宜先采用“区域”穿刺法穿刺，待整条静脉均匀扩张后，在采用“绳梯式”穿刺法穿刺，不采用“钮扣式”、“一点式”穿刺，失败穿刺形成血管壁损伤、血肿都可产生血管狭窄，缩短内瘘的使用寿命，必须注意，做动脉端用的穿刺点应距吻合口3 cm以上，以免损伤吻合口，动静脉两针穿刺点距离10 cm以上。必要时采用多普勒超声测量动静脉内瘘狭窄部位，避开狭窄，选择适宜穿刺点，能确保足够血流量，提高透析效率。

2.5 内瘘的首次使用护理：用听诊器测听动脉化的头静脉，如有响亮的杂音，即可穿刺。严格执行无菌操作技术，范围不小于7 cm。穿刺要求一次成功，禁止扎止血带，如血管暴露不够明显，可由助手轻握尽心端，见回血后立即放松。首选小号穿刺针12～14号，针尖与皮肤呈45°角进针，针尖进入皮后即进入血管，禁止针尖在皮下潜行后在进入血管，首次使用流量150～250 ml/min，拔针后压迫止血的方法也是保护内瘘的重要环节。针眼先用云南白药创可贴保护，再用1 cm大小的纱块压迫止血，压力要适当，既不出血又能感到血管震颤为好，10 min后用弹力绷带固定，松紧以容1个食指为宜，随着时间的延长弹力绷带逐渐放松，2h后取下纱布块，4～6h限制患肢剧烈活动，24 h内禁止擦洗穿刺点，受压过轻过重都会造成皮下血肿、内瘘塌陷形成血管硬化，周围组织纤维化及血栓形成等，造成内瘘的闭塞。如果末梢循环不良，静脉动脉血管无震颤，以下听不到血管杂音，查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，这时松解弹力绷带，但仍无改善，可在动静脉内瘘注入肝素溶液1/3的量，也可用尿激酶溶栓，达到血管再通。

2.6 预防感染护理：穿刺部位严格无菌操作，拔针后穿刺点无污染，透析间歇期患者自我保护不当，如过早取创可贴，使穿刺点暴露污染，患肢用力受压造成渗血，患者自己或家属止血时污染等，发现穿刺点有轻度发红和局部硬结应更换穿刺部位，并采取积极的抗生素治疗，局部用75%的乙醇纱布湿敷，或涂上抗生素软膏。

2.7 透析中发生的血肿：静脉端用的血管发生血肿应立即拔针，局部加压止血，对透析未结束者应迅速建立血管通路，在穿刺时如系同一条血管应选择该穿刺点的进心端及改用其他周围静脉。做动脉端用的血管发生血肿，如确认内瘘针在血管内，并血肿不大，可在该穿刺处略加压保护，同时迅速将血液引入血路管内减低血管内压力，常可维持到血透结束。如血肿明显增大，应立即拔针加压止血，并迅速在该穿刺点的远心端进行穿刺，能保证血透所需的血流量，同时还可减低上段血管的压力可预防在出血。

3 健康教育

3.1 建立动静脉内瘘，是血透患者维持长期血管通路为血透治疗提供保证的关键所在。内瘘术能否成功，在一定程度上与术后患者的健康行为方式有一定的关系。医护人员要加强与患者的沟通，尊重，体谅，理解患者，建立一种相互信任的合作关系，使其具有良好的行为方式，提高患者对术后健康行为的依从性，提高内瘘成功率，缩短内瘘成熟时间，健康教育显为重要。健康教育可提高患者对自身疾病的认识，改善患者的生活方式，通过信息的交流，促进患者自愿采纳有利于健康的行为和生活方式，消除或减少影响健康的危险因素，从而预防疾病，使患者达到最佳的健康状态。

3.2 告知患者保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料清洁干燥,防止敷料潮湿，引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟。

（作者单位：安徽合肥市第八人民医院）

[1]王苏容,范亚平.生活质量评价在血液透析患者中的临床应用[J].中国血液净化杂志,2007,21(6):320.

[2]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京:北京科学技术出版社,2003:108.