血液透析并发左心衰的防治

●程婷婷

血液透析并发左心衰的防治

●程婷婷

目的：分析维持性血液透析患者并发急性左心衰的原因，探讨其护理对策。方法：回顾性分析50例维持性血液透析病人的临床资料。结果：高容量负荷、高血压、贫血、透析不充分、动静脉内瘘分流过量及钙磷代谢紊乱等均容易并发急性左心衰竭。结论：高容量负荷、高血压、贫血、透析不充分、动静脉内瘘分流过量及钙磷代谢紊乱等均是引起维持性血透病人急性左心衰的危险因素，应采取相应的护理措施。

血液透析：左心衰，高血压

临床资料

本组50例均符合急性左心衰的诊断标准，其中男31例，女19例，年龄23～56岁，平均41岁，原发病为慢性肾衰29例，糖尿病肾病6例，高血压肾动脉硬化3例，梗阻性肾病5例，多囊肾2例，狼疮性肾炎3例，痛风肾病2例，均为维持性血透治疗，最长10年，最短1个月，每周血透1～3次，每次3～4小时。50例均表现为少尿甚至无尿、水肿、头晕等尿毒症症状外，均有心悸、气促、夜间阵发性呼吸困难，不能平卧、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰，双肺明显湿啰音，心率快，奔马律。中重度贫血(Hb 38～84 g/L)，合并高血压45例，血压150～230/90～120 mmHg。血尿素氮31.2～56.5 mmol/L，血肌酐636～1 332 μmol/L。

1 治疗和结果

取坐位，双腿下垂，吸氧，50例患者均立即进行急诊透析，先单纯超滤1小时左右，脱水量视心衰症状是否改善而定，大约2.0～2.5升，后改为常规血透，必要时增加透析次数，每日1次，连续2～3天。合并高血压者予心痛定10～20 mg或卡托普利25～50 mg含服，严重者静脉滴入长效硝酸甘油、硝普纳等。贫血严重者透析时可输注浓缩红细胞1～2 U。经治疗后，肺部啰音均明显减少，甚至完全消失，症状缓解，临床治愈达到100%，无1例死亡。

2 护理

（1）一般护理：氧气吸入是治疗左心衰的有效方法之一，进行持续高流量吸氧。以鼻导管吸氧者，氧流量为每分钟4-5升，（湿化瓶内为30-50%的酒精，以降低肺泡表面的张力）。及时吸痰和协助咳嗽。

（2） 体位护理：护士应协助患者采取端坐位或半坐卧位，并双腿下垂，从而减少回心血量，最大程度减轻患者肺水肿，改善憋喘、气短等呼吸困难症状。

（3）根据医嘱给予强心药、利尿剂、镇静、扩血管、解除呼吸道痉挛，控制液体入量等措施，若症状无改善，立即行血液透析治疗。

（4）加强透析的充分性十分重要 针对不同患者，透析量次个体化，要求血液透析1～3次/周，每次透析时间不＜4h，透析血流量200～300ml/min，同时准确计算透析超流量及透析后的体重和透析时间，使患者血液透析后达到干体重。透析期间严格控制水量。

（5）紧急血液透析护理 尿毒症患者常有少尿或无尿，水肿明显，应用利尿药常效果不佳，通常需做血液透析，根据病情采取不同的透析方式，适量超滤、脱水可纠正肺间质水肿，超滤脱水至急性左心衰竭纠正，再转尿毒症并发左心衰的常规血液透析。透析超滤以先快后慢的模式进行，先迅速超滤出患者体内多余的水分，减轻尿毒症并发左心衰的负荷，尿毒症并发左心衰的患者在透析开始后1 h左右肺水肿症状可有迅速缓解，血氧饱和度逐渐升高，普通透析对于血压高、容量负荷尿毒症并发左心衰的患者，能迅速改善体液潴留；对有血压下降患者，大量超滤会导致血压进一步下降，应采取阶梯式高钠低钠透析液进行透析，既可稳定血压，又可较好将肺间质和细胞内水分吸入血管内，并可对细胞进行清洗，明显缓解肺水肿。护士应熟练掌握动静脉穿刺技术、提高穿刺成功率，减轻患者疼痛。在透析过程中应密切观察患者生命体征，面色、意识等。如有异常立即报告医生，并固定好穿刺针位置，防止针头脱出影响有效透析时间。初次透析尤其是症状严重者，一般2～3 h，30分钟脱水400-700毫升，否则易出现首次透析综合征，加重症状。透析后患者的生命体征还不完全平稳，多数心率较快，应严密观察，最好给予心电、血压和血氧饱和度监护，透析后如电解质正常，可酌情应用小剂量强心剂，应准确记录液体出入量。

（6）心理护理 尿毒症患者常有抑郁、悲观、失望、焦虑、紧张、恐惧心理，我们要对这样的患者有耐心，尽可能地为他们解决实际困难，做好他们的生活护理，并争取家属、工作单位等多方的配合，乐观的接受治疗。

（7）饮食护理 左心衰症状缓解后，根据患者营养状态，制订个体化营养餐，要保证患者充足的热量供应。对有体液潴留者应低盐低钠饮食，每日测体重，透析期间体重增加控制在不超过患者体重的4%，选用优质蛋白质以动物蛋白为主，如鸡蛋、鱼、虾、牛奶、瘦肉等。及时补充钙剂、维生素B、维生素C，避免含钾高饮食如桔子香蕉等，炒菜时要用植物油，不要用动物油。

3 讨论

尿毒症患者由于长期代谢性酸中毒，尿毒症毒素对心脏造成损害，另外多种原因引起心脏的前后负荷增加易并发急性左心衰竭。水钠潴留明显，常是尿毒症急性左心衰的重要原因，本组病例中占100%，导致水钠潴留显著增加的原因一是摄入过多，尿毒症患者因血肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自己控制不住，多饮多食，而尿毒症时无功能肾单位占大多数，排尿困难，毒素和水分水分潴留体内，使体重突然增加；二是体重掌握不准确，部分患者透析间期太长，体重突然增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，导致容量负荷增加，心脏负担加重，诱发急性左心衰；长期贫血使心肌缺血、缺氧、心肌功能减退，且代偿性心率加快，使心排血量增加；电解质紊乱，最终导致心律失常和心功能不全。尿毒症患者血压偏高，如果患者血压未能控制到理想水平，血压长期升高，就会引起左心室肥厚，心脏扩大，心肌耗氧量增强［2］，造成急性肺水肿，致左心衰竭；控制液体摄入量、透析脱水、控制高血压、改善贫血症状、纠正电解质紊乱是尿毒症急性左心衰治疗的主要措施。利尿剂对绝大多数尿毒症终末期患者无效，因此尿毒症并发左心衰不常规使用利尿剂，而把血液透析作为首选。

（作者单位：合肥市第八人民医院血液净化室）

[1]樊伶俐,漏建美.尿毒症并发左心衰患者在血液透析中的护理[J].护士进修杂志;2010,(14):21.

[2]刘倩,黄向阳;唐开奖.尿毒症病人并发急性左心衰的病因分析和防治对策[J].内科;2009,(02):137.

[3]朱芳,张丽娟.尿毒症并发急性左心衰的早期判断与预防[J].中国疗养医学;2010,(02):87.

[4]孙净,金丽萍;卜海华.尿毒症并发急性左心衰46例护理体会[J].中国疗养医学;2010,(04):217.

[5]陈宝龙,李继来.尿毒症患者并发左心衰应用血液透析治疗的临床意义[J].中国现代药物应用.2008,(06):88.