急性冠脉综合征的抗血小板治疗与消化道保护

来源：医脉通

急性冠脉综合征的抗血小板治疗与消化道保护

来源：医脉通

国际会议中心举行，期间中日友好医院保健医疗部主任医师、医学博士任景怡教授发表了关于“急性冠脉综合征的抗血小板治疗与消化道保护”的观点。

目前抗血小板治疗是ACS治疗的基石

30年前，国际心肌梗死生存第二次研究（ISIS2）发现，阿司匹林可以显著降低ACS患者的死亡率，由此开启了抗血小板治疗在ACS中应用的先河。到了2001年，从CURE研究发现氯吡格雷开始，ACS治疗就进入到了一个双联抗血小板的治疗阶段。目前新一代P2Y12拮抗剂——普拉格雷和替格瑞洛具有更强的抗血小板聚集的作用。

在美国大约有5000万患者需要服用阿司匹林，每年PCI后接受双抗治疗的患者是120万人。在中国，PCI后需要双抗治疗的患者2005年的统计数据是10万，到2011超过30万人。

2015年欧洲指南对ACS患者抗血小板治疗有两个新推荐： 1、对新一代P2Y12拮抗剂进行了更优的推荐——除非存在高出血风险的禁忌，建议在阿司匹林的基础上使用P2Y12拮抗剂持续12个月。对于没有禁忌症的中高危缺血的患者，应考虑应用替格瑞洛代替氯吡格雷；对于准备行PCI的患者，如果没有禁忌症，建议使用普拉格雷。2、首次对抗血小板治疗的疗程进行了突破12个月的推荐。在谨慎评估出血和缺血的风险之后，P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林可考虑应用1年以上。

今天3月的美国指南基本与欧洲指南一致。对于急性和近期的ACS，在药物治疗合并溶栓PCI和CABG手术到达12个月后，对于没有高出血风险及明显出血的患者，也进行大于12个月的疗程推荐。

目前关于双联抗血小板治疗的疗程到底应该持续多长时间，证据还不是十分一致。去年，一项研究对患者进行细化分析指出治疗疗程的长短取决于三个因素：

一个是患者因素。对于ACS患者，如果合并糖尿病、肾功能异常或者存在充血性心衰、既往发生过支架内的血栓或者存在外周动脉疾病，这些患者有可以从更长的疗程中获益。

另一个因素是冠脉局部解刨因素。长病变、分叉病变、小血管病变、复杂的冠脉病变及左主干病变等，也需要更长时间的双抗治疗。

另外，就支架本身而言，第一代DES、长支架、多个支架等，应该采取更长的疗程。

在ACS患者当中，双抗抑制血小板聚集的强度越来越强，疗程越来越长，这也带来许多问题。其中最大的问题就是消化道出血的问题。

消化道出血是临床医生最常见的问题之一，可以从最轻微的便潜血阳性（约5ml）发展至黑便（50-70ml）、呕血（250-300ml）甚至发生致命性出血（500-1000ml以上）。

抗血小板药物致消化道损伤有独特的临床特点，特别是溃疡发生的特点。

患者多是老年女性；明确存在既往用药史；无痛性溃疡很常见，发生率高达80%；另外，胃溃疡比十二指肠溃疡更常见；并且不典型病变更多见。典型的胃溃疡主要发生在胃角部、胃窦部，抗血小板药物导致的多发生在不典型的胃底部和胃体部，深大的溃疡更常见。而往往深大的溃疡更容易导致出血和穿孔。

一项纳入9项一级预防RCT研究的META分析提示：阿司匹林会致使消化道出血的发生率增加1.37倍。氯吡格雷和阿司匹林的情况相似。当二者联用的时候，风险会进一步增加一倍。

抗血小板药物导致消化道损伤的特点，与下列因素有关：

首先，与时间相关。服药12个月内，消化道损伤多发，最初的3个月是高峰期。

其次，剂量。应用阿司匹林剂量越大，损伤可能性越大，因此建议使用最低有效剂量。

第三，帮凶—幽门螺杆菌。幽门螺旋杆菌即使在不使用阿司匹林的情况下也是消化道溃疡最重要的因素。当幽门螺杆菌阳性时，如果患者再服阿司匹林，溃疡发生率及出血风险都会增加。

第四，年龄。年龄越大胃肠道不良反应越多，患者年龄大于65岁者，与小于65岁者相比，溃疡发生率明显增加。因此老年人要更加格外注意。