《金匮要略》脾胃观思想探微

●马加路

《金匮要略》脾胃观思想探微

●马加路

脾胃乃后天之本，治中央，以灌四旁，肌肤血脉无不赖以于此。本文欲从《金匮要略》中论治脾胃的“治未病”思想、选方用药以及制剂服法出发，结合古今医家对其理论精华的发挥与临床运用经验，探索辨证脾胃观的应用规律，意在探讨仲景辨治脾胃疾病的学术思想，以求更好地指导临床，提高诊治脾胃病的疗效。

《金匮要略》；张仲景；脾胃观

《金匮要略》是东汉末年医家张仲景所著的《伤寒杂病论》的杂病部分，被誉为“方书之祖，医方之经，治疗杂病的典范”。其中，涉及脾胃病的内容极其丰富。从其内容而言，主要包括第十篇的腹满寒疝宿食病脉证治、第十五篇的黄疸病脉证并治和第十七篇的呕吐哕下利病脉证治，还有部分病证散在分布于各篇，如痰饮、虚劳、吐血、下血等，这些均系统而集中地反映了仲景重视脾胃观的学术思想。兹将此学术思想作一初步探讨。

1 “治未病”思想

早在《黄帝内经》中就提出了“治未病”的学术思想，而仲景继承和发展了这一思想，提出了“上工治未病”之说。现从以下三个方面浅谈：（1）未病先防。未病先防即是在疾病未发生之时，顺应四时，注重“养慎”。仲景在首篇指出：“服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”于此，强调了饮食养生的重要性，蕴含着饮食却病之法，而“胃为水谷之海”，饮食入于胃，需要脾胃的腐熟和运化，故“脾胃观”在未病先防中尤为重要，从其原文论述足见仲景重视脾胃之意[1]。(2)既病防变。既已患病，则应在疾病发展的初期就及时治疗，或依据其传变规律采取预防措施，防止疾病扩展和蔓延。如首篇云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”该条文强调了在疾病即将发生传变的关键时刻调补脾胃的重要性，因为脾胃乃后天之本，与疾病的传变以及预后有着根本的联系。（3)“四季脾旺”的发病观。仲景言：“四季脾旺不受邪。”对于“四季脾旺”，虽然历代注家有着不同的见解，但纵观仲景的理论与思想，笔者认为可简单地理解为“如若脾气一年四季均健旺，则邪气不会侵袭机体。”这是对《黄帝内经》所言“正气存内，邪不可干”的进一步发展，是仲景对于发病机理即发病观的高度概括，值得我们做进一步研究。

2 选方用药

仲景在临证时往往注重整体辨证，权衡主次，分证论治，提出了多种康复脾胃之法，归纳如下：(1)补脾胃，助气化，阴阳两顾。治疗脾胃之病，多遵循《黄帝内经》中“甘先入脾”之旨。如扶阳中的辛甘化阳(桂枝和甘草)；养阴中的酸甘化阴(酸枣仁、芍药和甘草)。此法常以桂枝汤为代表，诚如徐灵胎所言：“桂枝汤外证得之，能解肌和营卫；内证得之，能化气调阴阳。”其所主的病机为卫强营弱，观其方剂组成及特点，可发现脾得温助，一方面可以解肌以治卫强，另一方面，借以大枣、芍药养阴以生营。此亦温和脾胃以生营卫之治也。(2)畅气机，复升降，五脏同调。脾居中州，灌溉四旁，五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气。调理脾胃升降可以权衡五脏气机升降，协调五脏相关气机，以助心阳，如治胸痹之人参汤，主所主病机为中焦阳虚，气滞寒凝者，方中用干姜、甘草、人参、白术补脾气以助心阳之不足，俾使阴翳消而胸痹愈，故言仲景开从脾胃论治心脏病之先河；以复肺气，如治虚寒肺痿之甘草干姜汤，方用甘草、干姜温补脾土以复肺气，俾使上焦虚寒得解而使津液输布归于正常；(3)阳道实，阴道虚，清降胃气。仲景彻悟“阳道实，阴道虚”之旨，诊治脾胃之病，实则从阳明而泻，虚则从太阴而补。“阳明之为病，胃家实是也。”阳明胃病，证多为实，可采用导滞和胃之法，本法用于积滞内停，脾胃气机不利，脘腹痞满且有疼痛之证，如调胃承气汤、小承气汤、大承气汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、大柴胡汤诸方，配伍大黄、枳壳、芒硝、厚朴之属，以苦寒通降泻下，使腑实去、胃气通、传化复，则邪去病愈。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚。若下之，必心下结硬。”太阴脾病，证多为虚，故仲景以温热扶助脾阳立法治之，或以温阳药健运脾阳，如苓桂术甘汤，或补火以助脾土，如附子粳米汤。这对后世脾胃学术思想的发展有重要的指导意义。[3]

3 制剂服法

(1)制剂类型。制剂主要包括两类，一为丸剂缓投，如皂荚丸，主治痰浊壅肺的咳喘，皂荚性味辛咸，能利窍涤痰，又恐其性烈，损伤胃气，故制以“刮去皮，用酥炙”，炼蜜为丸，同时佐以枣膏和汤服，亦可缓其峻烈之性，顾护脾胃。又如主治阴寒痼结之心痛的乌头赤石脂丸，方中的附、姜、乌、椒尽是大辛大热之品，止痛逐寒之力极强，故仲景以蜜和丸，意在峻药缓用，免伤胃气。另一为煎汤代水，如厚朴麻黄汤，主治饮热迫于上而近于表之咳喘，先煮小麦为汤，用此再煎厚朴、麻黄，一方面以小麦和中养胃，另一方面也可缓黄、朴之燥。亦如十枣汤，主治饮结胁下之悬饮证，方中集大戟、芫花、甘遂三药峻泻，而峻泻之后往往损伤脾胃之气，故以大枣十枚为君先煎作汤，和中而调和诸药，预先缓解其毒，使峻泻而不伤正。(2)服药方法。《医学源流论》曰：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也。”由此可见，重视服药方法，正确地服用药物亦可提高临床疗效，加速病情的好转，而仲景所制之方，尤其讲究服药方法，其目的之一就在于顾护脾胃。

仲景在栝楼桂枝汤的方后注云：“取微汗，汗不出，食顷，啜热粥发之。”旨在使谷气内实，以温养化生脾胃之气。另外，在百合地黄汤方后应注意“中病，勿更服”，究其原因乃是由于生地黄性寒味腻，须中病即止，以免壅塞阻滞，滋腻碍胃。此外，先食后药、温服和胃等服药方法在《金匮要略》中也有涉及。[4]

综上所述，对待疾病，仲景重视预防，而预防疾病的重点，关键在于脾胃。仲景重视“脾胃观”的思想，对临床治疗疾病具有重要的指导意义，对我们在临床上开拓思路、选方用药、提高疗效，具有重大的现实价值。

（作者单位：山东中医药大学中医学院）

[1]郑亮.浅探《金匮要略》的脾胃观[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(1):8.

[2]张振南,谢利民,于潼.张仲景重视脾胃学术思想初探[J].世界中西医结合杂,2015,10(1):124-125.

[3]刘琼,陶春晖,张志峰等.湖北中医药大学学报[J].中国中医药现代远程教育,2017,19(1):58-60.

[4]王仲霞,陈秀玉.论顾护脾胃观念在《金匮要略》制剂及服法中的应用[J].中医研究,2005,18(9):9-10.

马加路，男，山东中医药大学中医学院中西医临床医学专业大三在校学生。