局部晚期鼻咽癌综合治疗现状

慈书俊

局部晚期鼻咽癌综合治疗现状

慈书俊

鼻咽癌是具有明显地区聚集性的头颈部恶性肿瘤，在我国南方地区以及香港尤为常见，又被称为广东癌，局部地区发病率高达9.9-32.1人/10万[1]。鼻咽癌好发于咽隐窝，位置较隐藏，顶端正对破裂孔，后方有脑干、脊髓，外侧咽旁间隙内有三叉神经第三支、Ⅸ～Ⅻ对脑神经、交感神经节等，故临床症状表现多样。由于早期症状不明显，大多数患者在初诊时已出现局部广泛受侵或颈部淋巴结转移[2-3]。目前采用放化疗结合为主，靶向、中医药治疗为辅的综合治疗模式已成为局部晚期鼻咽癌的研究热点。本文就局部晚期鼻咽癌近年来的研究热点及前沿作一综述。

1 放射治疗

鼻咽癌以低分化或未分化癌最为多见，放射敏感性强，具有明显的远处转移倾向。放射治疗是鼻咽癌首选和主要的治疗手段，其使鼻咽癌5年生存率由最初的30%上升到1990年的70%[4]。

1.1 常规放疗+近距离放射治疗

在过去的几十年里常规放疗及近距离放疗被广泛应用于鼻咽癌患者的治疗。确实常规放疗和近距离放疗提高了鼻咽癌患者疗效，但在此同时由于生存期的延长，却暴露出其治疗的不良并发症。鼻咽周围有重要的脑干、脊髓、神经等器官与组织，靶区不规则，靶区剂量分布不均匀，周围重要器官容易超量，长期生存的患者容易出现无法耐受的晚期不良反应，严重影响了患者的生存质量[5]。随着放射治疗设备及放射技术不断改进，常规放疗+近距离放射治疗渐渐被调强适形放疗所取代。

1.2 适形调强放射治疗

三维适形放疗技术是通过计算机技术使得照射野的形状尽可能与病变的靶区形状一致。2011年，有学者报道了三维适形放疗较常规放疗相比，1年局部控制率提高了27.5%，3年局部控制率提高了25%，3年生存率提高了22.5%，可见三维适形放射治疗的局部控制率和1-3年生存率明显优于常规放疗组[6]。而随着准直器和计算机技术的发展，在三维适型基础上发展而来的调强放疗，则是放疗技术崭新的里程碑。调强放疗技术可以提高靶区内剂量分布的均匀性，并降低周围重要敏感器官的剂量。在2011年Peng 等报道了其开展的鼻咽癌Ⅲ期前瞻性随机对照临床试验结果，调强放疗组较常规放疗组5年总生存率提高了12.5%（79.6% vs 67.1%），5年局部区域无复发率由84.7%提高到了90.5%，2组比较均有统计学意义，且放疗导致的近期和晚期不良反应均明显低于常规放疗组[7]。同年另一位学者Lai等发表了对1276例接受常规放疗或调强放疗的鼻咽癌患者回顾性分析的文章，文章显示调强放疗组5年 LRFS、NRFS、DMFS、DFS 分别为92.7%、97.0%、84.0%、75.9%。常规放疗组分别为86.8%、95.5%、82.6%、71.4%。提示调强放疗在肿瘤局部控制率方面具有更明显的优势。SUN等综合了中山大学附属肿瘤医院868例调强放射治疗的鼻咽癌患者，发现在中位随访50月间，5年DSS、LRFS和DMFS分别为84.7%、91.8%和84.6%，亚组分析提示T3患者的5年LRFS是90.4%、T4患者的是83.3%，对于有淋巴结转移的局部晚期患者，其5年DMFS分别为N0：96.1%,N1：85.6%, N2：73.7%, 和N3： 62.1。Chun等学者研究显示IMRT技术相比于常规放疗和三维适形放疗明显提高了鼻咽癌患者的说话、咀嚼、吞咽及腮腺的分泌功能，并由此改善了患者的社会功能、工作能力以及抑郁心情和自理能力。以上研究结果均显示，IMRT疗效好于二维常规放疗，为IMRT成为鼻咽癌治疗首先放疗技术提供了有力证据。

2 分子靶向治疗

分子靶向治疗在肺癌、肾癌、乳腺癌和结直肠癌等肿瘤取得明显进展，在鼻咽癌中也引起了众多学者的研究热潮。靶向药物主要分为表皮生长因子受体和血管生成抑制剂。前者被研究较多的有西妥昔单抗、尼妥珠单抗以及小分子酪氨酸激酶抑制剂，后者主要是贝伐单抗。

3 中医药治疗

中医药治疗肿瘤具有其独特的优势，其“整体观念”和“辨证论治”的核心思想与目前局部晚期鼻咽癌所倡导的“综合治疗”和“个性化治疗”模式非常吻合。中医药治疗不仅可以个性化的降低放化疗的不良反应，而且可以从整体出发，调节肿瘤患者的全身机能，改善患者的生活质量。

李亚军等人研究了鼻咽癌患者放、化疗前和放、化疗过程中中医证型变化时发现，鼻咽癌放疗过程中证型的演变规律为：津液亏损型一热毒炽盛型一肺胃阴虚型(脾胃失调型)一气阴两虚型。化疗过程中证型的演变规律大致为：湿热中阻型一脾胃气虚型一气血亏虚型，这为中医辨证论治结合西医放化疗治疗鼻咽癌提供了理论依据。黄晓萍等人回顾性研究放化疗后结合中医药治疗对鼻咽癌患者的生存率的影响，结果显示在放化疗基础上长期辩证服用中药，其1年、3年、5年的生存率分别为99．1%、86．4%、72．5%，与单纯放化疗组相比其生存曲线有统计学差异，而且亚组分析显示局部晚期鼻咽癌患者配合中医药治疗效果更好。陈彤等人观察复方苦参注射液治疗鼻咽癌放射性口腔黏膜损伤的疗效，结果发现复方苦参注射液能减少放疗引起的Ⅲ级黏膜损伤持续时间，并具有统计学意义，提示联合复方苦参注射液能提高放疗的耐受剂量。高卓维研究发现在鼻咽癌患者放疗同时使用中成药康艾注射液能提高血T细胞亚群CD3 +、CD4 +、CD8+的水平，提示康艾注射液能改善鼻咽癌患者的免疫功能。

4 小结与展望

目前对局部晚期鼻咽癌采用放化疗为主，靶向、中医药治疗为辅的综合治疗模式已成共识。调强放疗仍然是精确放疗主要方式，同期放化疗已被NCCN指南推荐为标准治疗方案。诱导化疗联合放疗或同期放化疗能否进一步提高局部晚期鼻咽癌患者的疗效还有待于大规模的随机对照研究。同期放化疗中，含铂类药物的方案是目前最有效的组合方案，但最佳的铂类药物及其剂量和周期没有形成标准，有待严格的临床随机试验来进一步明确。靶向药物的疗效仍需要更多的Ⅲ期随机对照临床试验来验证。中医药治疗是一种副作用小且可长期使用的抗肿瘤手段，在同步放化疗基础上可减轻其治疗相关不良反应、增强放疗敏感性、调节放化疗后免疫功能。而如何使中西医治疗有效的结合起来，充分发挥中医药在治疗肿瘤方面的优势，提高患者的生存质量，也有待于进一步研究。

（作者单位：六安市中医院肿瘤放疗科）

[1]潘建基，宗井凤.鼻咽癌放射治疗的现状和相关问题［J］。肿瘤学杂志，2007，13（5）：49-54

[2]罗凤玲,何宝贞,吴煌坚,等.鼻咽癌三维适形放疗疗效分析[J].中国医药指南,2011,(17):187-188.

[3]刘利彬,瞿宜艳,蒋思思,等.图像引导放疗技术对提高鼻咽癌放疗精度的研究[J].福建医药杂志 2011,(33):104-106

[4]陆合明,冯国生,陈甲信,等.利用锥形束计算机断层扫描作图像引导评估鼻咽癌调强放射治疗中分次间和分次内的误差[J]中国临床新医学2014,(7):905-908

[5]黄晓萍,邱宝珊,黎静.等.中医辨证治疗对放化疗鼻咽癌患者生存率的影响.[J]广州中医药大学学报,2015,32(4):637-640

[6]陈彤,石彦杰,丁宁.等.复方苦参注射液治疗鼻咽癌放射性口腔黏膜损伤中医药学报[J].2015，6（43）：114-116

[7]高卓维,曾少容,黄景彬.等.康艾注射液对鼻咽癌患者外周血T细胞亚群的影响[J].中医研究, 2015,28（7）：5-7