中药辩证治疗不明原因发热一例

郭义申

中药辩证治疗不明原因发热一例

郭义申

发热是在临床上的常见内科疾病症状之一，是机体对病症的一种全身性反应，但有部分患者由于发热的原因并不明确，因此治疗过程就尤其困难，属于疑难杂症的范畴，目前的治疗主要还是侧重于西医治疗，常常诊断不清，治疗棘手，其效果明显不佳。中医认为患者的外感、情感、饮食、生活习惯、内伤等因素可在不同程度上引起发热，因中医治疗着眼宏观，注意整体，在辨证治疗不明原因发热方面有绝对的优势。中药治疗采用疏风解表、清热解毒、益气声明、活血化瘀的治疗方案，其总有效率可达86%，明显比西药效果显著，并且中药治疗可以迅速改善患者的症状，在一定程度上避免了西药治疗的毒副反应。虽然不明原因发热的病因机理不同，但在其间常常互相关联，并且可互相转化，或互相夹杂，因此，在临床上诊治时，必须以发热的病因病理进行治疗和对症下药为原则，使患者达到治愈的效果。

不明原因；发热；中药辩证

1 临床资料

对于不明原因的发热在治疗上不仅要疏肝清热，并要滋阴壮水，因此治疗中切忌生搬硬套，决不能拘泥于一法，必须用联系的、发展的、变化的观点进行分析并处理病情。现浅谈中药辨证治疗不明原因发热1例，具体如下。

张某，女，64岁，在食用杨梅后发现有“腹胀、腹痛、腹泻”的症状，并于2009年6月30日在贵阳医学院附医就诊，当即就被诊断为急性弥漫性腹膜炎。在给予患者禁食、胃肠减压、抗炎等治疗后，症状有所好转并于2009年7月5日出院。

直到12日下午，患者开始出现寒战和发热(最高体温达39.5℃)的症状，患者经过自行后出汗而解热，15日后到我院就诊，又以“发热原因”进行治疗。张某向针织医生诉到，在其连续3天的下午5点左右发寒战、高热、汗出，后热退身凉，持续时间约两个小时。患者面色萎黄，神疲，口苦、咽干、头昏，舌红苔薄少，脉弦细，二便尚调。辅查：血常规：WBC2.0G/L，NEUT#0.97G/L，LYMPH#0.31G/L。 生 化：AST144U/L，ALT61U/L，UA64μmol/L，Fe0.6μmol/L。上腹部B超示：胆囊切除术后改变、脾稍大。妇科B超示：子宫直肠窝少量积液。ECG：（1）窦性心律HR93次/min；（2）TⅢ、V1、V2、aVF、aVR倒置、低平。胸片：右上肺陈旧性肺结核，主动脉硬化。大便Rt+OB、大便细菌培养+药敏、肝炎标志物、沙门氏菌抗体测定、肥达试验、血培养、泌尿系B超均(-)。治疗：入院予左克、阿莫西林舒巴坦钠静滴抗感染；清开灵清热解毒退热；极化液营养心肌，及补液支持、保肝等。妇科会诊表示：妇科检查未见异常。普外会诊：无腹部外科指征。

16日再次邀请患者张某来诊治，此次辩为少阳证，给予小柴胡化裁，拟方：柴胡15g、法夏10g、党参20g、黄芩12g、生姜3片、干姜3g、炙甘草6g×3副，经水煎，每日一剂，分服。当日下午(中药次日开始服用)热势开始发生改变，主要表现为：16日下午三点体温为37℃；17日凌晨二点体温为37.7℃，早上六点体温为37.2℃，上午十点体温为38.8℃；18日凌晨二点体温为37.8℃，早上六点体温为T37.4℃，下午六点体温为38.4℃；19日早上六点体温为36.8℃。

21日再诊，患者诉：下午起至夜间发热明显，清晨热势渐退，口苦、咽干、口干不欲饮水或稍饮凉水，神疲，面色萎黄，每至下午心下痞满，纳差、二便调，舌红苔薄少，脉细数。少阳未愈，邪热内传阴分，阴伤水热互结，予小柴胡合猪苓汤化裁，拟方：柴胡15g、法夏9g、党参20g、黄芩9g、猪苓9g、茯苓9g、阿胶15g(烊化)、黄柏6g、车前子9g、二地各18g、陈皮12g、鸡内金20g、炙草6g、姜3片×5副(22日开始服药)。

23日起夜间未再发热。27日三诊，患者精神明显好转，已连续3日未发热，唯偶觉心下痞闷不舒，纳食稍好转，口微苦，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。辩为阴分邪热渐去，少阳将解，脾胃正气耗伤，湿浊蕴热中阻，予青蒿鳖甲汤合温胆汤化裁，方：青蒿12g、鳖甲(先)20g、二地各20g、陈皮12g、制夏10g、茯苓18g、枳实9g、厚朴9g、竹茹15g、归尾10g、白术30g、鸡内金18g、柴胡12g、薏苡仁20g、炙草9g×3副。

31日四诊，未再发热，口不苦，唯平卧时偶感心下痞闷，纳眠可，二便调，苔白稍腻，脉细缓。脾虚中焦传导失施，予枳实消痞化裁，拟方：枳实9g、党参12g、茯苓18g、白术30g、炒麦芽12g、法夏10g、神曲12g、厚朴10g、炙草6g×3副。

2 讨论

本文所探讨的患者首诊为少阳证，《伤寒论》“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”，寒战、高热、汗出热退谓之寒热往来，为病邪在半表半里，正邪交争，予小柴胡化裁，药证相合，然患者病久，正气已衰，病理性质很快转变：邪气入里，出现夜热早凉，为疾病后期，余热未尽，阴液不足，邪附阴分证，然口干不欲饮，或欲饮凉水，心下痞闷、纳差，为病久脾胃虚弱，水湿失运，与内陷之邪热相合，形成阴伤水热互结证，故予小柴胡合猪苓汤化裁。三诊时患者阴分热邪已基本祛除，然中焦气虚，寒热互结心下，枢机不利，而发心下痞满、纳食欠佳，口微苦的少阳胆热表现，苔脉合之，故予温胆汤理气化痰，清胆和胃，并加白术、内金、等健脾化湿开胃，青、鳖巩固。四诊即为中焦虚痞，予枳实消痞化裁行气消痞、健脾和胃。

3 结论

纵观本例，可以明确地看出：(1)中药合理使用时的优越性。(2)本案不拘泥某一种辨证方式，而是融六经辨证、温病卫气营血辨证及脏腑辨证为一体，在经过多次的灵活运用中药的特点，结合患者的症状，使得本次诊断获得佳效，值得推广应用。在临证时，必须根据患者的自身症状，结合季节变化、患者体质差异、其居住及工作环境、生活习惯等因素，进行变化灵活的用药方式，达到显著的疗效。

（作者单位：河北省红十字基金会石家庄中西医结合医院）

[1]林汉平，卢灿辉.辨证治疗不明原因发热四则[J].光明中医，2006，06期

[2]晏桂华，侯全忠，黄天新.辨证治疗不明原因长期发热46例[J].新中医，2005，05期，73-74

[3]李红梅.不明原因发热的中医辩证治疗[J].第二十三届航天医学年会暨第六届航天护理年会论文汇编北京，2006,02期