食管胃底静脉曲张内镜下治疗的进展

张松 董亚娟

食管胃底静脉曲张内镜下治疗的进展

张松 董亚娟

随着生活水平的提高和社会节奏的加快，慢性病的得病率日益增高，其中肝硬化严重威胁着人类的身体健康，肝硬化发展到晚期会产生一系列的并发症，肝硬化还会导致门静脉高压，而胃底静脉曲张破裂出血是其严重的并发症，活动性食管胃底静脉曲张破裂出血是患者肝硬化死亡的重要原因。随着医学的发展，食管胃底静脉曲张有很多治疗方法，包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗、联合治疗和外科手术治疗等。其中最主要有效的治疗方法就是内镜治疗。本文主要研究了食管胃底静脉曲内镜治疗方法的进展，有待于发展更加进步的治疗方法，完善肝硬化治疗体系。

食管胃底静脉曲张；内镜下治疗；肝硬化；门静脉高压症

1 引言

肝硬化门静脉高压症是肝硬化的一种并发症，是门静脉压力增高造成的，门体侧支循环的形成降低门脉循环的压力，造成了静脉曲张，继而发生一系列的病变，这种疾病死亡率较高，再出血的风险也很高，因此越来越受医学界的重视。食管胃底静脉曲张镜下治疗是一种有效的治疗方式，目前已广泛应用于临床，极大的减少了患者的死亡率，因此掌握最先进的内镜下治疗具有极大的现实意义。

2 内镜下注射硬化剂

在20世纪就有了内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的案例，随着医学的发展，内镜治疗也越来越完善，在临床上有广泛的应用。其操作方法有：静脉旁注射、曲张静脉内注射、两者结合使用。静脉内注射硬化剂造成血管炎性改变，使之变细、闭塞，发生纤维化，这种方法见效快，适用于紧急止血。静脉旁粘膜下注射硬化剂，导致结缔组织增生纤维化，从而增加对曲张静脉的张力，加强了对曲张静脉的保护，防止血管壁破裂出血，这种方法产生效果缓慢，主要用于预防再出血，多在出血静止期采用。内镜下硬化剂注射治疗，操作方法简单，止血快，疗效高，并发症少，可减轻患者的经济负担，患者容易接受，是治疗上消化道出血的一种安全、经济、有效的方法。

在施内镜下硬化剂注射治疗过程中，术前要做好充分的准备工作，特别要取得患者及家属的配合；术中医护人员要密切配合操作，手法轻柔，观察仔细，注射到位；术后要严格管理患者饮食，密切观察其生命体征的变化，及时处理并发症。尽管内镜下硬化剂注射治疗存在介入性治疗引起并发症的弊端和治疗范围局限的劣势，但由于其不仅适用于择期治疗患者，也适用于急症出血患者，快速有效，推广前景乐观。

3 内镜下套扎治疗

治疗时套扎器和内镜，其中套扎实有两种套扎方法：单个皮圈结扎法和多环皮圈连续结扎法。不同的套扎方法套扎步骤也是不同的。下面介绍各个方法步骤：

3.1 多连发套扎

（1）首先插入内镜检查确定静脉曲张程度，确定有无活动性出血，选择套扎部位。开始应尽量选择靠近食管贲门连接处的曲张静脉、静脉瘤或有显性出血的部位。

（2）安装套扎器，摆直内镜，将操作旋钮转动器插入活检孔，将牵引钢丝在操作旋转器的旋转轴上旋紧。

（3）轻柔插入带结扎器内镜，将内镜前端对准需套扎的曲张静脉，内环处紧贴待套静脉，使两者之间无缝隙。

（4）启动吸引器，负压将待套静脉吸入内环，此时视野呈红色。

（5）转动旋转器，“O”形橡皮环将从内环脱落固定于套扎静脉根部，并可听到咔哒声，结扎成功，注气解除负压，使被扎静脉脱离内镜管口。

（6）观察无出血再进行下一静脉套扎。

3.2 标准套扎法

在距齿状线5cm范围内进行全周性结扎，平均结扎4-6点。标准套扎法可间隔1-2周后进行第二次结扎。

3.3 密集套扎法

自齿状线上缘开始向上顺序结扎，尽可能多点结扎，每条曲张静脉结扎4-6个点，总平均结扎14-20个点。此方法阻断血流快，静脉曲张闭塞、消失、脱痂均比较快，即使个别被扎曲张结痂被划掉，还有其他结扎静脉球存在，不致引起大出血。密集结扎法不会引起大的疤痕形成和食管狭窄。术后再出血明显低于标准结扎法。密集结扎法操作要熟练，手法应轻柔，术后严格控制饮食，2周内流质和无渣半流质，口服庆大霉素和维生素B2混合剂，静脉给予制酸剂减少反流。

3.4 透明帽尼龙圈套扎法

将透明帽按于内镜前端，将尼龙圈送入帽内，张开尼龙圈使顶部抵至帽檐处，吸引曲张静脉入帽内，收紧圈套，解除吸引，推动连接杆，以结扎完成的球形曲张静脉推出透明帽，然后再选择靶静脉反复套扎。

有些患者并不适合内镜下套扎治疗比如：食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者、胃底静脉曲张出血患者或门静脉高压胃病出血患者、凝血功能障碍疾病、已知或可疑食管穿孔的病人、循环不稳定的病人以及对乳胶过敏的病人。

4 内镜下组织栓胶塞治疗

4.1 设备、器械及药物

电子胃镜，注射针（一般采用23G内镜注射针），Histoacryl和碘化油。

4.2内镜下操作步骤

先行胃镜检查寻找合适的注射部位，选曲张静脉破裂处、破口周围1cm内或曲张静脉最隆起处。确定注射点后，向胃镜钳道孔注入碘化油2ml并用空气冲出，使钳道内面形成碘化油保护层，并向注射针针芯和外套内注入碘化油，使针芯内层管壁形成一层保护膜，以防组织粘合剂在针芯内凝固。准备完毕后将1ml1:1的组织粘合剂和碘化油混合剂快速、强力推入曲张静脉，快速更换注射器，推入2ml碘化油，以确保粘合剂全部注入曲张静脉内。迅速退针，用5%葡萄糖反复冲洗注射针，以防注射针堵塞。20秒后以相同方法进行其他部位栓塞治疗，每次注射1～4点，每点注射1:1组织粘合剂1ml。7～10天后复查胃镜，如仍有胃底静脉曲张，再次行组织粘合剂注射，至全部曲张静脉注射完，之后1个月、3个月、半年各复查1次胃镜。

（作者单位：河北省红十字基金会石家庄中西医结合医院）

[1]王铁武、李西梅、董琳，硬化剂和组织胶在治疗食管胃底静脉曲张中的疗效观察，宁夏医学杂志，2010

[2]宋振海、陈艳明、杨猛，内镜下硬化与套扎治疗食管静脉曲张破裂出血疗效比较，中外现代普通外科进展，2010

[3]魏敏、李敏、王清秀，药物联合内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血56例，2011