从肺脾肾论治儿童难治性哮喘30例临床观察*

李 敏，丁丹丹

(首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

从肺脾肾论治儿童难治性哮喘30例临床观察*

李 敏，丁丹丹

(首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

目的:探讨从肺脾肾论治小儿难治性哮喘的临床意义。方法:选取2011年1月至2014年6月本院儿科符合纳入标准的难治性哮喘患儿30例进行治疗前的基线评估，随后在患儿原西药治疗的基础上，加用润肺健脾益肾汤剂口服治疗3个月，从哮喘控制水平、肺功能、病情积分等方面评估临床疗效。结果:治疗后患儿的哮喘控制水平、肺功能、病情积分较治疗前均有明显改善，哮喘控制率达30%，部分控制率达60%。结论:从肺脾肾论治儿童难治性哮喘符合儿童生理病理特点，临床疗效确切。

难治性哮喘;儿童;中医药

难治性哮喘目前尚无统一的定义，由于激素是目前控制哮喘的主要药物，所以多数研究组织在定义难治性哮喘时均以激素治疗反应作为主要指标，认为用常规治疗(公认的GINA方案)所推荐的吸入大剂量的糖皮质激素和短效β2受体激动剂治疗后，症状仍难以控制的哮喘，即称为难治性哮喘。难治性哮喘的一些临床特征包括持续的日间或夜间症状、频繁使用短效的β2受体激动剂(每24 h大于4喷)、频繁的严重发作(＞2次/年)以及肺功能低下等［1］。西医对治策略包括加强患者教育、避免变应原接触、调整药物吸入装置、联合用药、注射丙种球蛋白、抗感染等诸多措施［2］，临床取得了一定疗效。中医治从肺脾肾，标本兼顾，对难治性儿童哮喘能够从更大程度上缓解症状，控制病情。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例来源 观察 2011年1月至 2014年6月北京中医医院儿科门诊患儿病例30例，年龄为4岁～12岁，其中男性20例，女性10例，男女比例为2∶1。

1.1.2 诊断标准 我国目前尚无难治性哮喘的诊断标准，故采用美国胸科协会2000年的诊断标准［3］，分为主要和次要临床指标。主要临床指标:需要持续应用或接近持续应用(1年超过50%的时间)口服激素治疗;需要应用大剂量吸入激素治疗。次要指标:除每天需要应用激素治疗外，还需要使用其他药物控制，如 LABA、茶碱或白三烯药物;每天或接近每天需要使用SABA来缓解症状;持续的气流阻塞(FEV1% ＜80%预计值，PEF日内变异率＞20%);每年因哮喘看急诊次数超过1次;每年需要使用 ＞3次口服激素治疗;口服或吸入激素减量≤25%即导致哮喘恶化;过去曾有过濒死的哮喘发作。在除外其他诊断、导致哮喘加重的因素得到治疗且患儿治疗依从性较好的同时，具有以上2个主要指标或1个主要指标和2个次要指标者即可诊断为难治性哮喘。

1.1.3 纳入标准 年龄≥3岁;符合上述难治性哮喘的诊断标准;病程≥1年;能够较长时间配合服用中药(3个月)。

1.1.4 排除标准 使用西药治疗哮喘期间，用药依从性差;合并有肝肾、造血系统疾病或先天性免疫缺陷等疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 西药 维持患儿既往的西药治疗措施，包括含有激素及LABA的吸入治疗，口服白三烯拮抗剂(孟鲁斯特钠)，阶段性口服抗过敏药(酮替芬、开瑞坦)等。

1.2.2 中药口服汤剂 组成:防风、沙参、熟地黄、炒白术、茯苓、丹皮、苏梗、乌梅、五味子各10 g，黄精15 g，石菖蒲、橘红、黄芩各6 g，水煎服每日1剂，分3次服用，连续服用3个月。上述剂量为6～14岁适宜量，3～5岁者用上述剂量的2/3。外感风热者加金银花、连翘、玄参;痰盛者加苏子、葶苈子;咽干口渴者加天冬、麦冬;鼻衄者加白茅根、生藕节;活动后自汗明显者加黄芪、浮小麦。

治疗期间患儿出现哮喘急性发作、合并感染等情况时，可依据具体情况采用相应治疗。

1.3 观察指标及疗效判定

1.3.1 观察指标 患儿正常进行学习、生活，治疗前及治疗3个月后分别进行评价，以日间症状、夜间症状、活动受限、应急缓解药物使用频度、呼吸道感染频次作为观察指标，大于5岁的患儿同时将肺功能(1 s用力呼气量 FEV1、呼气高峰流速 PEF)的最终变化作为观察指标进行评价。

1.3.2 疗效判定 评估过去 2～4周日间症状、夜间症状、应急缓解药物使用和活动受限情况。

儿童哮喘控制水平分级参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》［4］:①控制。日间症状:无(或≤2 d/周);夜间症状:无;应用缓解药物:无(或≤2次/周);活动受限:无;肺功能:≥正常预计值或本人最佳值的80%;定级条件:满足前述所有条件。②部分控制。日间症状:＞2 d/周或≤2 d/周，但多次出现;夜间症状:有;应用缓解药物:＞2次/周;活动受限:有;肺功能:＜正常预计值或本人最佳值的80%;定级条件:在任何1周内出现前述1项特征。③未控制。定级条件:在任何1周内出现≥3项“部分控制”中的特征。

1.4 统计学方法

采用SPSS统计软件进行统计分析，计数资料以频数(或率)表示，计量资料符合正态分布的采用配对t检验，不符合正态分布的采用Wilcoxion秩和检验;单向有序的等级资料用 Wilcoxion秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后哮喘控制水平比较

30例难治性哮喘患儿在本研究中药治疗前哮喘均属于未控制水平，治疗后有9例控制，控制率达30%;18例部分控制，部分控制率达60%;3例未控制，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 治疗前后肺功能 FEV1、PEF实测值变化情况比较

表1显示，本研究30例患儿其中有28例患儿年龄≥5岁，进行治疗前后肺功能检测，FEV1、PEF实测值较治疗前均有增加，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 治疗前后肺功能FEV1、PEF实测值变化比较(±s)

表1 治疗前后肺功能FEV1、PEF实测值变化比较(±s)

注:△△P＜0.01

时 间 例数 FEV1(L) PEF(L/s) 28 1.665±0.485 3.596±1.064治疗后 28 1.833±0.526 3.973±1.156 t－11.528△△ －16.132治疗前△△

2.3 治疗前后病情积分比较

表2显示，对患儿日间症状、夜间症状、活动受限、应急缓解药物使用频度、呼吸道感染频次等按照轻重程度进行治疗前后的积分统计，治疗后上述病情均有明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 治疗前后病情积分比较

3 讨论

在按照GINA方案规范使用吸入激素治疗的前提下仍不能控制的哮喘，目前被认为是难治性哮喘。有研究统计，小儿难治性哮喘的主要原因有合并鼻炎、鼻窦炎、反复呼吸道感染、糖皮质激素抵抗或依赖、β2受体下调等［1-2］。本研究的30例难治性哮喘患儿中67%合并鼻炎、鼻窦炎，50%合并反复呼吸道感染，13%为激素治疗仍难以良好控制的运动性哮喘。

小儿为“纯阳之体”，“阳常有余、阴常不足”，笔者从事小儿哮喘临床研究多年，发现过敏体质儿童的体质特点多为阴虚体质，表现为舌体偏瘦、舌质较嫩，舌面上常可见到裂纹，舌苔多为光剥无苔、少苔、剥脱苔，脉细弱或细滑，平素常有夜卧盗汗［5］。阴虚体质是哮喘发病的内因，阴虚体质必有“虚风内潜”，在外因的诱发下导致阴虚风动而发作咳喘［6］。此外有研究证实，激素的使用与阴虚火旺型哮喘相关，养阴清热法适用于对吸入激素不敏感的哮喘患儿［7］。本研究发现，难治性哮喘患儿病程较长，除具有上述体质特点外，还多伴有反复咳喘、喉中有痰难咯、鼻塞流涕、自汗盗汗、活动时加重，说明气阴两虚、痰浊内阻并存。

小儿生理特点为“脏腑娇嫩，肺脾肾常虚”。肺卫不固，藩篱薄弱，易反复受到外邪侵袭导致肺卫闭郁，失于宣肃，咳喘反复发作。喂养不当、饮食失调或因反复呼吸道感染而屡用寒凉中药或抗生素，日久伤及脾胃，脾失健运，痰液内生，上潴于肺，气道受阻可发咳嗽痰喘。湿浊滞留窦窍，气机受阻则鼻塞流涕;脾胃为后天之本、气血生化之源，脾气亏虚不能生养肺金，进一步导致肺卫不固而屡受外邪侵袭加重病情。小儿肾脏本虚(未发育完善)，难治性哮喘患儿病程较长，本研究中所有患儿基本病程均为1年以上，久病及肾，肾虚不能纳气;乙癸同源，肾虚不能涵养肝木，肝风内动上扰于肺，咳喘乃发。

肺脾肾三脏为水液代谢之重要脏器，三脏功能失调，水液代谢障碍，必然出现痰浊潴留，因此古今医家都非常重视痰在哮喘发病中的重要作用，并从久病入络理论结合现代病理研究提出痰瘀互结为哮病之宿根［8］。

基于以上分析，肺脾肾不足为小儿难治性哮喘的关键所在，为病之本，气阴两虚、痰瘀内阻、风邪上犯为基本病机，是病之标。因此，以补益肺脾肾、祛风养阴、化痰平喘为治则治疗小儿难治性哮喘具有可行性，而且临床也确实取得了良好的疗效。

方中黄精性甘平、入肺脾肾经，补气养阴，健脾润肺益肾;沙参甘润微寒，补肺阴兼可清肺热;乌梅、五味子与甘味药配伍，养阴敛肺、固肾平喘;白术、茯苓健脾培土以生肺金，治疗生痰之源;熟地甘温质润，滋肾水、益真阴、填精益髓、阴中求阳、补肾纳气，为治肾虚致喘之要药，脾健、肺畅、肾实，本固则可御邪于外、消痰于里;防风、石菖蒲、苏梗、橘红祛风通窍、理气化痰，少佐黄芩、丹皮清热化瘀以解郁热，标本兼治坚持治疗必能取效。

［1］李惠民，江载芳，赵顺英.儿童难治性哮喘研究进展［J］.中国实用儿科杂志，2005，20(2):113-115.

［2］严永东，盛锦云.106例儿童难治性哮喘的病因分析及治疗策略［J］.江苏医药，2009，35(2):233-234.

［3］Wenzel SE，Fahy JV，Irvin C，et al.Proceedings of the ATS workshop on refractory asthma: current understanding，recommendations，and unanswered questions.American Thoracic Society［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，162(6):2341-2351.

［4］中华医学会儿科分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会·儿童支气管哮喘诊断与防治指南［J］.中华儿科杂志，2008，46(10):745-753.

［5］李敏，胡锦丽，孙艳平.温振英谈过敏体质儿童的舌、面部望诊特点［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16(7):暗4.

［6］李敏，刘晓红.祛风定喘汤治疗小儿急性发作期哮喘临床观察［J］.山西中医，2012，28(7):9-11.

［7］马军光，张新雪，武维屏.清肝养肺方治疗小儿激素吸入不敏感哮喘35例疗效观察［J］.中华中医药杂志，2008，24(10): 1378-1379.

［8］周静冬.虞坚尔治疗小儿哮喘的学术思想探析［J］.辽宁中医杂志，2013，40(3):460-461.

R256.12

:A

:1006-3250(2016)04-0426-02

2015-07-19

北京市中医药薪火传承基金资助项目(2007-SZ-C-17);全国名老中医传承工作室建设项目-温振英名老中医传承工作室

李 敏(1971-)，女，河北保定人，主任医师，医学博士，从事儿童呼吸、消化及免疫相关性疾病的临床与研究。