经肛门内镜显微手术前预防性应用抗生素的临床价值

李玉鹏，夏立建，乔丽丽，陈景波，杨明宇，袭祥鹏（.泰山医学院研究生院，山东泰安706；.山东省千佛山医院，山东济南5004；.山东大学研究生院，山东济南5004）



经肛门内镜显微手术前预防性应用抗生素的临床价值

李玉鹏1，夏立建2，乔丽丽3，陈景波2，杨明宇2，袭祥鹏2
（1.泰山医学院研究生院，山东泰安271016；2.山东省千佛山医院，山东济南250014；3.山东大学研究生院，山东济南250014）

摘要：目的探讨术前预防性使用抗生素在经肛门内镜显微手术（TEM）中的临床价值。方法选取30例于该院行TEM手术治疗直肠肿瘤的患者作为研究对象，随机分为抗生素组和对照组，抗生素组为术前和术后均应用抗生素，对照组为仅术后应用抗生素。评估患者术前和术后血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（NE％）和体温（T）等指标的变化。结果抗生素组患者术后第1天和第3天ESR、CRP、WBC、NE％和T均明显低于对照组（P<0.05），并且WBC、NE％和T在术后第3天较术后第1天有明显的下降趋势。对于PCT，在术后第1天两组比较差异有统计学意义，抗生素组低于对照组（P< 0.05），但在术后第3天，两者之间差异无统计学意义（P>0.05）。结论术前预防性应用抗生素对TEM微创手术引起的炎症减轻和感染预防可能有一定的临床价值，但最终结论仍需要扩大病例数进一步研究。

关键词：经肛门内镜显微手术；直肠肿瘤；预防性应用抗生素

近年来直肠肿瘤的治疗一直是外科领域研究的重点。以往对无法行肠镜切除的良性肿瘤、早期恶性肿瘤多采用开腹和腹腔镜肠切除术、直肠肿物局部切除术等，但其均有各自的局限性。1983年德国G.BUESS将经内镜下局部切除术称之为TEM手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM），TEM可以完成从肛缘到20 cm的肿瘤切除术，TEM具备有效操作空间大、手术更为精确清晰和对肛门括约肌功能影响更小等微创优势，近年来其在直肠病变局部切除方面应用逐渐增加[1]。现外科围手术期抗生素的应用已成临床常规，但在结直肠肿瘤的微创手术围手术期抗生素的应用尚无统一意见。本文对我院30例接受TEM手术的直肠肿瘤患者进行随机分组对照治疗的调查分析，以期为术前预防性应用抗生素在TEM治疗直肠肿瘤中的价值提供临床资料。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2014年1月-2014年12月于本院胃肠外科行TEM手术的直肠肿瘤患者作为研究对象，根据以下纳入标准和排除标准，30例直肠肿瘤患者符合要求。其中，直肠息肉21例，T1N0～T2N0期直肠癌6例，直肠神经内分泌瘤3例。所有研究对象随机分为抗生素组和对照组。抗生素组：男9例，女6例；中位年龄45岁（24～67岁）；病变直径平均1.7 cm （0.8～4.7 cm）。对照组：男8例，女7例；中位年龄42岁（19～64岁）；病变直径平均1.5 cm（0.7～4.9 cm）。该研究符合山东省千佛山医院伦理学要求，所有研究对象均了解研究内容并签署知情同意书。

纳入标准：①患者已行电子结肠镜检查及直肠腔内超声检查，经组织病理学检查确诊直肠肿瘤；②直肠癌患者，直肠腔内超声分期提示uT1、2，且CT或MRI未提示伴有周围淋巴结肿大者；③TEM手术顺利完成。

排除标准：①凝血功能异常或近1周内有服用阿司匹林等抗凝药物者；②近期有感染征象或（和）行抗生素治疗者；③患者诊断为直肠癌，CT检查提示伴有周围淋巴结转移者；④拒绝签署手术知情同意书者。

1.2用药方法

抗生素组术前30～60 min给予患者应用注射用盐酸头孢替安2 g+0.9％生理盐水100 ml静脉滴注，0.5～1 h内滴完；对照组给予等量0.9％生理盐水，按同种方法静脉滴注。术后两组均给予注射用盐酸头孢替安2 g+0.9％生理盐水100 ml、甲硝唑氯化钠注射液250 ml静脉滴注。术后患者抗生素应用时间为24 h，对于术前合并感染或手术创面较大患者，适当延长至48 h。

1.3手术步骤

1.3.1术前准备各组患者术前均禁食、清洁肠道、并行直肠腔内超声检查以行浸润分期评估。

1.3.2体位选择原则上是使TEM所用直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野下方。

1.3.3操作流程①在欲切除肿瘤周围的正常黏膜上做标记常规约0.5 cm（对于恶性病变，标记处距离肿瘤边缘≥1.0 cm）；②行黏膜下注射亚甲蓝注射液，继而沿着标记点按照术前设计的计划切除肿瘤。③术前腔内超声示局限于黏膜层（uT0期）的肿瘤施行黏膜下切除；而病变累及深度达黏膜下层（uT1期）和肌层（uT2期）的肿瘤则行全层切除。④手术创面缝合关闭以利止血、愈合。

1.3.4术后处理患者返回病房后，抽取血液进行

血培养，注意观察患者术后是否出现菌血症。

1.4评估指标

观察抗生素组术前第1天、两组术后第1天、术后第3天的血沉（blood sedimentation rate，ESR）、C-反应蛋白（cross-reacting protein，CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、中性粒细胞（neutrophil，NE％）和体温（body temperature，T）等指标变化，记录数据。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，应用t检验、秩和检验进行数据比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者在性别、年龄、病变直径等方面差异无统计学意义，具有可比性。此外，术后血培养结果显示，所有研究对象均未出现菌血症，不影响术后指标评估。

抗生素组和对照组患者术前ESR分别为（11.75±7.93）和(11.93±6.58)mm/h，P=0.13；CRP分别为（1.48±0.69）和(1.52±0.64)mg/L，P =0.21；PCT分别为（0.037±0.02）和（0.04±0.02）ng/mL，P = 0.28；WBC分别为（5.76±1.19）×109和（5.94± 2.03）×109/L，P=0.17；NE％分别为（0.587±0.12）和（0.602±0.24），P=0.27及T分别为（36.4±0.3）和（36.3±0.2）℃，P=0.31。差异无统计学意义。

术后两组患者ESR（见图1）和CRP（见图2）较术前均明显升高，术后第1天[ESR：（19.73±5.76）mm/h vs（22.35±6.38）mm/h，P=0.01；CRP：（8.11± 2.02）mg/L vs（10.93±3.89）mg/L，P=0.03]、第3天[ESR：（23.27±8.02）mm/h vs（25.01±9.29）mm/h，P= 0.01；CRP：（9.5±3.22）mg/L vs（12.74±4.16）mg/L，P= 0.04]抗生素组ESR和CRP显著低于对照组，而对于PCT（见图3），两组仅在术后第1天[（0.043± 0.02）vs（0.049±0.01）ng/mL，P=0.01]差异有统计学意义，术后第3天两组差异不大（P=0.23）。同术前比较，两组患者术后第1天的WBC[（9.17±1.91）× 109/L vs（11.04±3.57）×109/L，P=0.00，见图4]；NE％[（0.695±0.09）vs（0.849±0.12），P=0.03，见图5]和T[（36.8±0.6）℃vs（37.4±0.7）℃，P =0.01，见图6]明显升高，并且对照组升高趋势更为显著，而在术后第3天，上述指标呈下降趋势，对照组[WBC：（9.26± 3.51）×109/L，NE％：（0.712±0.13），T：（36.9±0.5）℃]仍高于抗生素组[WBC：（6.6±2.05）×109/L，P=0.01； NE％：（0.64±0.11），P=0.01；T：（36.5±0.5）℃，P= 0.04]。

图1　两组术后血沉变化情况　

图2　两组术后C-反应蛋白变化情况

图3　两组术后降钙素原变化情况　

图4　　两组术后白细胞计数变化情况

图5　　两组术后中性粒细胞变化情况　

图6　两组术后体温变化情况

3　讨论

TEM近年来因其有效操作空间更大、病变祛除更趋彻底、手术更为精确清晰和对肛门括约肌功能影响更小的优点，不止在直肠良性肿瘤的切除中应用广泛，在早期直肠癌的治疗中亦日益增加[2-4]。选取医院2004年引入TEM技术后，目前累计实施手术达600多例，其中早期直肠癌患者近200例。

TEM术后并发症较少见且相对较轻，如发热、尿潴留、创面少量出血及暂时性直肠刺激症状，而创面大量出血和肛门持续性失禁等甚少发生[4]。本临床研究中观察的另一重点为术后菌血症的发生情况。相关研究报道，结直肠手术可一定程度的影响胃肠道屏障功能，此时可引发肠道菌群及（或）内毒素移位，进而诱发菌血症、脓毒症等发生[6]。2013年7月，1例TEM手术患者，于术后第2晚出现谵妄、烦躁、寒战、高热及呼吸急促等危重表现，经查血培养提示，粪肠球菌阳性。经院内多学科会诊诊断为TEM术后并发脓毒症伴肺部感染，急性呼吸窘迫综合征[7]。分析其可能性原因有：①手术操作所致直肠黏膜屏障功能相对受损。②术中所用设备（电刀、超声刀等）对肠道黏膜所造成的热损伤。为此本研究中加入血培养该监测指标，排除菌血症对其他评估指标的影响。本研究中尚无出现菌血症情况，且两组患者在性别、年龄、病变直径等方面差异无统计学意义，因此本研究具有可比性。

大家知道术前抗生素应用在外科领域是十分重要的，有助于减少手术部位的感染，包括切口感染、腔隙感染或器官感染等。TEM作为内镜下微创手术，根据卫生部2011年发布的《卫生部关于修订住院病案首页的通知》TEM手术切口分类属于0类。0类切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。目前，对属于0类切口的手术其围手术期的抗菌药物应用目前仍无统一意见。

本研究中，笔者发现术前和术后应用抗生素的患者其ESR、CRP、PCT、WBC、NE％和T等指标均显著低于仅术后应用抗生素的患者，说明术前结合术后应用抗生素比单纯术后应用抗生素更能有效的减轻TEM手术所带来的炎症反应，且一定程度上预防感染的发生。令狐恩强等人在另一种微创手术经口内镜下肌切开术（POEM）中亦进行术前和术后应用抗生素和单纯术后应用抗生素的比较，发现前者除能减少WBC的升高量外，在CRP和体温方面两者差异无统计学意义[8]。两项研究结果的差异可能在于两者针对的疾病不同、选取的微创方式对机体的影响不同以及样本量太少所致。

因此，术前预防性应用抗生素对TEM微创手术引起的炎症减轻和感染预防可能有一定的临床价值，最终结论仍需要扩大病例数继续研究予以明确。

参考文献：

[1] Léonard D, Colin JF, Remue C, et al.Transanal endoscopic microsurgery: long-term experience, indication expansion, and technical improvements[J].Surg Endosc, 2012, 26(2): 312-322.

[2] Bach SP, Hill J, Monson JR, et al.A predictive model for local recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer[J].Br J Surg, 2009, 96(3): 280-290.

[3] Palma P, Horisberger K, Joos A, et al.Local excision of early rectal cancer: is transanal endoscopic microsurgery an alternative to radical surgery[J].Rev Esp Enferm Dig, 2009, 101(3): 172-178.[4] Sgourakis G, Lanitis S, Gockel I, et al.Transanal endoscopic microsurgery for T1and T2rectal cancers: a meta-analysis and meta-regression analysis of outcomes[J].Am Surg, 2011, 77(6): 761-772.

[5] Kuma AS, Coralic J, Kelleher DC, et al.Complication of transananl endoscopic microsurgery are rare and minor: a single institution's analysis and comparison to existing data [J].Dis Colon Rectum, 2013, 56(3): 295-300.

[6] Schietroma M, Pessia B, Carlei F, et al.Intestinal permeability, systemic endotoxemia, and bacterial translocation after open or laparoscopic resection for colon cancer: a prospective randomized study[J].Int J Colorectal Dis, 2013, 28(12): 1651-1660.

[7]于海华,刘波,陈景波,等.经肛门内镜显微手术后脓毒症伴急性呼吸窘迫综合症一例[J].中华胃肠外科杂志, 2014, 17(10): 89-90.[8]令狐恩强,翟亚奇,李惠凯,等.术前应用抗生素预防经口内镜下肌切开术感染的临床效果[J].中华腔镜外科杂志, 2012, 5(5): 362-365.

（王荣兵编辑）

Clinical value of preoperative antibiotics in transanal endoscopic microsurgery

Yu-peng Li1, Li-jian Xia2, Li-li Qiao3, Jing-bo Chen2,
Ming-yu Yang2, Xiang-peng Xi2
(1.Graduate School, Taishan Medical College, Taian, Shandong 271016, China; 2.Qianfoshan Hospital, Jinan, Shandong 250014, China; 3.Graduate School, Shandong University, Jinan, Shandong 250014, China)

Abstract:Objective To investigate the clinical values of preoperative antibiotics in transanal endoscopic microsurgery (TEM).Methods Thirty patients undergoing TEM for rectal neoplasms in our hospital were selected in this study.All the patients were randomly divided into two groups.In antibiotic group antibiotics were used before and after surgery, and in control group antibiotics were used only after surgery.Several markers including erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), white blood cell count (WBC), neutrophils (NE％) and temperature (T) were evaluated before and after surgery in all the patients.Results The patients in the antibiotic group showed lower values of ESR, CRP, WBC, NE％ and T than the control group on the 1st and 3rd day after surgery (P< 0.05).Furthermore, the WBC and NE％ were significantly decreased on the 3rd day after surgery compared with those on the 1st day after surgery.PCT of the observation group was significantly lower than that of the control group on the 1st day after surgery (P< 0.05), but no significant difference was observed between them on the 3rd day after surgery (P> 0.05).Conclusions The preoperative application of antibiotics in TEM surgery for rectal neoplasms may be a promising method in reducing inflammation and preventing infection after surgery, which should be verified by substantial study on a large sample.

Keywords:transanal endoscopic microsurgery; rectal neoplasm; antibiotic prophylaxis

[通信作者]陈景波，E-mail：qychenjingbo@163.com

收稿日期：2015-09-15

文章编号：1005-8982（2016）01-0128-04

中图分类号：R574.8

文献标识码：B