胆道镜下电凝止血法在术中胆道出血中的临床应用

皮儒先，袁 涛，陈俊英，陈 平

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所肝胆外科，重庆 400042)

胆道镜下电凝止血法在术中胆道出血中的临床应用

皮儒先，袁 涛，陈俊英，陈 平△

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所肝胆外科，重庆 400042)

目的 探讨胆道镜直视下电凝止血技术在肝胆管结石手术中治疗肝内胆道活动性出血的临床价值。方法 回顾性分析该院2012年1月至2014年2月在肝胆管结石手术中运用胆道镜直视下电凝止血技术治疗的12例肝内胆道活动性出血患者的临床资料。结果 12例均成功止血，成功率100%，其中因医源性损伤导致胆道出血9例，占75%。随访1～3年，暂无胆道再出血发生，B超检查电凝止血处肝内胆管无结石形成。结论 胆道镜直视下电凝法控制肝内胆道活动性出血是一种安全有效的方法，操作简单、直观微创、不良反应小、效果确切，并发症少，值得临床推广。

胆道镜；胆道出血；电凝止血

胆道出血在临床上较少见，常见原因为感染性、外伤性、血管性病变及肿瘤等。在国外医源性损伤和外伤是其常见病因[1]。有研究报道，我国医源性损伤在近年也有上升趋势[2]。术中胆道出血，是在手术进行中肝内胆道出现的活动性出血，常表现为肝内胆道内有颜色较深的血性液体流出，胆道镜观察肝内胆管壁黏膜有破损及撕裂，在镜下观察，胆管黏膜破损及撕裂处可见明显活动性出血。多为医源性损伤导致胆道出血，术中使用取石器械或胆道探查器械在肝内胆道内盲目操作时损伤胆管壁导致出血。以往没有胆道镜时，对胆道出血部位及原因的判断比较困难，随着内镜技术的广泛普及，越来越多的医院在进行肝胆手术时，特别是肝胆管结石手术时均运用了胆道镜，使术中胆道活动性出血已无处遁形，能在直观条件下清楚地发现胆道出血的位置及原因。本院在多年熟练运用胆道镜进行临床检查及治疗的基础上，结合以往其他学者所报道的方法，逐渐摸索出一种行之有效的胆道镜下电凝止血的方法，即胆道镜下取石网篮传导高频电刀电凝能量止血法，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2012年1月至2014年2月共进行胆道镜下取石网篮传导高频电刀电凝能量止血法治疗胆道出血12例，其中男8例，女4例；年龄28～68岁，平均45.5岁。胆道出血原因：肝胆管结石合并狭窄术中盲目用取石钳取石撕裂肝内胆道6例；术中盲目用取石钳扩张肝内胆道狭窄时撕裂胆管造成出血3例；肝内胆管内结石长期嵌顿压迫胆管导致局部胆管壁形成溃疡，继而穿破临近血管，引起胆管血管瘘，胆道镜取石网篮取石后溃疡出血3例。

1.2 设备 电子胆道镜(日本PENTAX ECN-1530)；取石网篮(美国COOK G17520)；外科手术电工作站(德国ERBE VI0300D+APC2)。

1.3 方法 术中在发现胆道内有血性液体流出后，将胆道镜置入胆道观察，在胆道镜直视下边冲洗血凝块边寻找到胆管璧活动性出血灶，明确出血点后，将胆道镜冲洗水更换为5%葡萄糖注射液，以减小电离传导热损伤。经工作通道伸出取石网篮约0.5 mm，将取石网篮金属头对准胆管出血点，用外科手术电工作站的高频电刀刀头紧密接触取石网篮手柄部裸露的钢丝，然后通高频电凝电凝止血，出血停止。电凝功率30 W，电凝时间约1 s。将高频电刀的回路电极贴接在患者右大腿皮肤上。

2 结 果

本组12例患者，采取胆道镜下取石网篮传导高频电刀电凝能量止血法治疗后，出血位置未再见出血，止血成功，成功率100%，其中因医源性损伤导致胆道出血9例，占75%；术后未发生胆瘘、胆道再次出血等并发症；随访至今(1～3年)无胆道再出血，B超检查电凝止血处肝内胆管无结石形成等。

3 讨 论

本组12例术中胆道出血患者中，其中因医源性损伤导致胆道出血9例，占75%；归其原因，往往是有些手术医生习惯使用胆道探查及取石器械，在术中盲目的插入胆道进行探查或取石，因肝胆管结石患者胆道内往往合并胆管炎症，黏膜充血水肿，局部糜烂，溃疡形成，硬物触及时容易损伤并导致出血。同时存在胆道结石长期压迫与胆管伴行的肝动脉分支血管，在取石时容易损伤此动脉分支血管引起出血。故建议在肝胆管结石手术中，在没有胆道镜引导下，不建议盲目的用胆道探查及取石器械在胆管内操作。以往在术中出现胆道活动性出血时，惯用的治疗方法有以下几种：(1)用去甲状腺肾上腺素加入等渗盐水冲洗止血[3]；去甲状腺肾上腺素主要兴奋α受体，使血管收缩从而达到止血目的。但对一些胆管壁破损且有活动性出血的胆道出血效果欠佳。且其升压作用较强，能反射地引起心率减慢[4]，去甲状腺肾上腺素冲洗胆道止血时，去甲状腺肾上腺素能经过出血位置逆吸收入血后引起血压升高及心率变化，本组其中1例患者在术中发现胆道有出血时，先使用去甲状腺肾上腺素盐水冲洗止血，患者血压马上升高，最高达到210/110 mm Hg，心率明显减缓至约50次/min，立即静脉推注0.5 mg佩尔地平注射液及生理盐水冲洗胆道后血压降至正常。后改用本方法治疗后，出血停止。(2) 胆道填塞压迫止血法[5]及胆道气囊填塞出血胆道止血法[6]，理论上都是用纱布或气囊堵塞出血胆道[7]，使出血胆道内出血不能排除，进而形成血凝块，使血凝块压迫出血点止血，血凝块以后可能导致胆道结石形成。还有结扎出血肝叶侧肝动脉止血、肝部分切除术等止血方法，但这些方法不仅可能导致肝部分坏死、肝脓肿甚至肝衰竭等严重并发症，而且效果也不确切。(3) 介入治疗：1976年Walter等[8]首先将介入治疗胆道出血应用于临床，Chin等[9]采用该方法治疗，其成功率可达75%～100%。在经股动脉穿刺后行肝动脉造影明确出血动脉，然后选择插管至目标出血血管，注入栓塞剂或栓塞材料，如明胶海绵颗粒[10]。然后再次行肝动脉造影，确定无出血后拔管压迫止血。该方法简便、安全，创伤小，目前在国内外被认为是首选的治疗方法。但此方法相对较为繁琐，且一些医院手术室及介入室不在同一位置，不方便术中同时开展。且增加患者住院费用及治疗成本。还可能出现栓塞区坏死、肝脓肿甚至肝衰竭、败血症等严重并发症。因其诊断阳性率取决于出血速度，当出血量大于0.5 mL/min，才可看到“冒烟”，即造影剂外溢，才能明确出血血管位置。目前只能用于涉及肝动脉分支血管出血的止血，如果涉及静脉血管导致的胆道出血则不适用。

临床实践中，摸索一种操作简单、直观微创、不良反应小、效果确切的止血方法很有必要。作者受十二指肠镜下针刀电凝止血的启示，十二指肠镜针刀可以传导电凝能量，那胆道镜取石网篮内芯均为金属，也应该能传导电凝能量，先在患者浅表的皮下出血点尝试，止血效果确切，但电凝能量不能太大，因为COOK胆道镜取石网篮金属丝较细，电工作站电刀功率大于40 W时容易将胆道镜取石网篮金属丝烧断，在5%的葡萄糖水浸泡的皮下出血点实验，30 W左右止血效果最佳且最快。作者把有塑料绝缘外层保护的COOK取石网篮的导电钢丝及网篮金属头作为可通过胆道镜工作孔道的电凝棒，在胆道镜直视下，对确定的胆管出血灶组织进行充分有效的凝固止血。胆道镜下电凝止血法成功的关键在于要迅速准确地在曲折蜿蜒、分支众多的胆管支中寻找到胆道出血的位置。也就是“找”是关键，因胆道出血时，胆道内血及血凝块充溢，视野不清楚，操作者要迅速、熟练的沿血凝块堆积严重的方向寻腔而进，边加压冲水及抽吸清除血凝块，边寻找出血点。找到疑似出血点时，暂时关闭冲洗水，在减少冲洗水对胆道压力后，可见出血点有明显喷射状血柱，明确活动性出血点后，固定好胆道镜位置，将胆道镜冲洗水更换为5%葡萄糖注射液使胆道镜下视野清晰，将取石网篮置入胆道操作孔中，通过胆道镜观察，将网篮金属头露出鞘管约0.5 mm，将电工作站高频电刀功率调节至30 W及电凝模式，通过接触取石网篮手柄部裸露的钢丝将能量传导于取石网篮金属头，作用于目标胆管出血点，进行电凝止血。然后退出取石网篮，注水观察止血效果确切后操作结束。此方法对胆道镜取石网篮的外鞘要求：外径为1.6～1.8 mm，外鞘较小，不占用过多胆道镜操作通道空间，利于操作通道注水冲洗，使胆道镜保持视野清晰，有利于胆道镜直视下对胆管活动性出血的凝血操作。故一般的胆道镜取石网篮外鞘直径较大，插入胆道镜操作孔后，冲洗通道注水较少，在胆道出血状况下，胆道镜视野可能不清，不适合进行止血操作。本法所用胆道镜取石网篮外鞘能达到此要求，但其网篮金属丝较细，易断。以此作者设计了一种专用于胆道镜的电凝针刀(国家实用新型专利，专利号：201420690645.8)以用于胆道镜下电凝电切治疗。本组12例活动性胆管出血中，12例止血成功，成功率100%，效果满意。本组临床实践证明，胆道镜下取石网篮传导高频电刀电凝能量止血法是一种安全有效的方法，操作简单、直观微创、不良反应小、效果确切，值得推广。

[1]吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].6 版.北京:人民卫生出版社,1999:1293-1295.

[2]高劲谋,胡平,杨俊,等.创伤性胆道出血41 例分析[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(11):464-4661.

[3]周平义,董荟,郭锦潮,等.保胆取石术中去甲肾上腺素液冲洗胆囊止血对血压、心率的影响[J].中国内镜杂志,2011,17(9):948-953．

[4] James D,Heckman MD.Campbell′s operative orthopaedics 11 th ed[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(4):943-944.

[5]刘金林,王厚清,蔡开林.胆管内填塞法用于术中胆道出血[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(7):482-483.

[6]李可洲,田伏洲,戴睿武,等.胆道球囊扩张器防治肝胆管结石合并肝内胆道出血术后胆道再出血[J].中国普外基础与临床杂志,2005,16(9):748-750.

[7]蔡军,蒋志斌,肖卫东,等.纤维胆道镜下等离子体冲击波碎石在58 例肝内外胆管结石中的应用[J].重庆医学,2010,39(12):1601-1602.

[8]Walter JF,Paaso BT,Cannon WB.Successful transcatheter embolic control of massive hematobilia secondary to liver biopsy[J].AJR Am J Roentgenol,1976,127(5):847-849.

[9]Chin MW,Enns R.Hemobilia[J].Curr Gastroenterol Rep,2010,12(2):121-129．

[10]钟晓,赵卉,尹肾容,等.急性内出血的介入止血：附32例分析[J].重庆医学,1998,27(3):175-176.

皮儒先(1979-)，主治医师，硕士，主要从事肝胆管结石的临床与基础研究。△

，E-mail:chenping@263.net。

�验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.035

R657.4

B

1671-8348(2016)10-1395-03

2015-12-22

2016-01-26)