编码中对ICD-10残余类目中.9的分析

赵文静



编码中对ICD-10残余类目中.9的分析

赵文静

【摘要】目的 对我院2014年1 088份编码于亚目．9的病案进行审核，以便提高编码的质量。方法 对103份可更细编码的病案进行统计、分析。结果 发现很多病案是因为疾病诊断名称填写不全导致分类不准确。结论 针对编码不准确的问题采取相应措施，可减少此类问题出现。

【关键词】残余类目；编码；亚目．9

残余类目是指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目，是用来分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病，大多编码于亚目中的.9。这一类编码不能准确表达疾病的特异性和真实性，分类比较笼统，因此在理论上未特指编码只能用于少数不确定的诊断［1］。由此可见，如果.9的诊断出现的频率过多，就会导致在检索中不能准确的调出所需要的疾病名称，对统计数据以及科学研究方面产生不小的影响，并且反应出编码员的水平有待提高。另外，在恶性肿瘤编码中，准确的亚部位编码是恶性肿瘤发病情况的可靠依据，是政府对恶性肿瘤进行正确评价与分析的基础。

表1 我院2014年主要诊断为.9病案分科统计

1　资料来源和方法

资料来源于我院2014年1～12月所有主要诊断编码于.9的出院病案。对主要诊断的准确性和完整性进行检查、分析。

2　结果

2014年1～12月出院病案为3 551份，主要诊断为.9的有1 088份，其中可以从.9中摘出给予更具体编码的有103份，占所查病案的9.5%，详见表1。

3　原因分析

3.1医师的粗心大意以及对ICD-10分类轴心的不了解造成疾病诊断填写不具体

国际疾病分类标准ICD-10分类主要是以病因为主+解剖部位+临床表现+病理诊断组成的混合分类轴心，这些是构成疾病名称所包括的基本成分，也是影响ICD-10分类的因素［2］。例如：医师首页中填写的疾病诊断为老年性白内障（ICD-10编码为H25.9），而手术记录和出院志中填写的诊断为老年性白内障（过熟期）（ICD-10编码为H25.2），老年性白内障的分类轴心是多重，按混浊的形态、解剖部位、发病时间进行分类，这里由于医师在首页中漏填了老年性白内障的发病时间，以至编码出现了误差。由此可见，如果医师没有具体填写疾病诊断，而编码员又没认真阅读病案的话，编码就会编到残余类目.9中。

3.2编码人员没有认真阅读病案

编码员一定要认真阅读病案中的病史、手术记录、病理报告和影像学报告等具体内容。在阅读病案的基础上了解疾病的发生、发展、转归和治疗方案，这是保证编码准确性的前提［3］。例如：病案首页诊断为食管癌（ICD-10部位编码为C15.9），而CT报告为食管中段癌（ICD-10部位编码为C15.4），如果编码员不仔细阅读病案，就会使编码分类到残余类目.9中。

非专科医生在填写诊断时，对本专业的疾病诊断能够做出详细的评判，而对非本专业的临床诊断往往由于医学知识的局限，无法做出正确的书写。

4　措施

4.1加强医师对ICD-10分类轴心的了解，提高病案的书写质量

疾病诊断名称是疾病分类的基础，正确详细的书写诊断名称，是做好疾病分类的基础和关键［4］。定期对医师进行ICD-10的培训，对经常出现的问题给予重点讲解，使医师能充分了解ICD-10的内涵，掌握编码具体要求［5］。参照ICD-10中的疾病诊断填写首页，改进不规范的书写。

4.2提高编码员的编码水平，主动阅读病案

编码员要学会主动去阅读病案，当从出院诊断疾病名称上不能得到确切编码，或者说出现残余类目时，要通过阅读病历的办法，从病程记录、手术记录或特殊检查记录等渠道获取信息［6］。科室多组织编码员对ICD-10专业知识以及临床基础知识的培训，定期对疑难病案或经常编错的疾病诊断进行讨论和分析，避免出现同样的问题。

4.3医政管理部门要对非本专业的医生进行全科培训

使他们尽可能多的掌握非本专业的医学知识，这样才能够正确完整的填写临床诊断。

综上所述，疾病诊断的细微差别对ICD-10编码影响较大，倘若编码员意识不到这些差别，将会导致分类错误，影响疾病分类质量［7］。编码员只有具备扎实的基本功，结合诊断所提供的详细信息并参考对该诊断的医学知识，才能得到更准确的ICD-10编码［8］，从而减少残余类目.9的编码。使疾病的统计更准确、细致，更好的为医、教、研服务。

参考文献

［1］ 董景五． 疾病和有关健康问题的国际统计分类第2卷［M］． 北京:人民卫生出版社，2008：16．

［2］ 陈璇，陈志红，黄丽娇． 疾病诊断名称对疾病分类的影响［J］．临床合理用药杂志，2009，2（6）：92-93．

［3］ 马凤琴． 出院诊断的填写对ICD-10编码准确性的影响［J］． 中国病案，2015，16（10）：38-40．

［4］ 周立宁． 正确书写疾病诊断对ICD编码的影响［J］． 中国病案，2011，12（12）：18-19．

［5］ 李伟，杨杰，扬社． 浅谈提高疾病分类的准确性［J］． 中国现代医学杂志，2004，14（14）：149-150．

［6］ 陈秀远． 减少残余类目．9的使用提高疾病分类质量［J］． 中国卫生统计，2006，23（1）：89．

［7］ 马艳玲，侯东敏． 疾病诊断名称相似的ICD-10编码实例分析［J］．中国病案，2015，16（9）：33-34．

［8］ 刘华春． 正确理解并应用ICD一10中的残余类目编码［J］． 中国卫生统计，2006，23（6）: 555．

如何撰写论文的“材料和方法”

把全部原始资料集中起来，在处理这些原始资料时，应是随机，客观地加以分析，不应有意无意地加以挑选。对于一些阴性结果，不必一一列出。尽量组织严密，符合逻辑、进行对比观察。

Analysis of ICD-10 Encoding in the Residual Category.9

ZHAO WenjingMuslim Population Hospital of Beijing City，Beijing 100054，China

【Abstract】

Objective To review 1 088 cases of medical records in 2014 under suborder．9 in our hospital，in order to improve the quality of coding． Methods To stasistical analysis on 103 cases of the 1 088 medical records for more detailed coding． Results Many medical records were inaccurately classified due to insufficient diagnosis name． Conclusion Taking appropriate measures may reduce the occurance of inaccurate coding．

【Key words】Residual category，Encoding，Suborder．9

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．016

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）01-0024-02

作者单位：100054 北京市回民医院