冠心病中医证演变规律临床研究的回顾与展望*

许伟明，胡镜清

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

冠心病中医证演变规律临床研究的回顾与展望*

许伟明，胡镜清△

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

证演变规律是证“动态时空”特性的具体体现。通过系统文献梳理，共纳入40项关于冠心病中医证演变规律的临床研究。归纳目前冠心病中医证演变规律临床研究现状，研究内容主要围绕冠心病及其介入术前后、合并其他疾病的证演变规律展开，研究疾病几乎涵盖冠心病发展过程中所有亚型;研究方法以前瞻性纵向研究为主，将一线专家调查的方法也引入到该项研究中，进而对未来冠心病证演变规律的临床研究进行展望:建立共识的辨证标准，保证临床表征辨识、采集和测量的一致性和可重复性是证演变规律研究的基础;研究内容应注意同时考虑环境、个体遗传等因素对证演变的影响;研究方法借鉴利用复杂网络方法阐释病证结合模式中证动态演变生物网络。

冠心病;证候;演变规律;展望

证演变规律是证“动态时空”特性的具体体现。冠心病作为常见病、多发病，把握其证的演变规律，对指导其临床辨证治疗有重要意义。因此，冠心病证演变规律研究一直是研究热点［1-2］。近年来，诸多学者借鉴临床流行病学设计开展了很多相关研究，取得了较大进展［3］。本文系统回顾冠心病证演变规律临床研究进展，进而对未来研究进行展望。

1 文献收集方法

文献收集主要分以下两步进行。首先，收集中国知网数据库(选择CHKD期刊全文数据库1915～2015年、CHKD博硕士论文全文数据库(1984～2015年)、CHKD会议论文全文数据库(1953～2015年)3个数据子库)公开发表的报道冠心病证演变的临床研究文献。其次，手工查找、补充未被检索到的相关文献(重点关注综述类论文引用的参考文献)。纳入明确提及研究目的包括冠心病证演变规律的文章;对不同期刊来源的同一研究报道的文献仅取其最全面的1篇。排除综述类文献、个案报道类文献、临床疗效观察类文献、实验研究或其他非证候研究类文献、无具体病例数或样本量少于30例的文献。

2 结果

表1显示，共检索得到53篇关于冠心病证演变规律的文献［11-63］，另外，根据文献［8］补充了2项研究［9-10］，最终归纳整理出40项临床研究，研究样本量合计13096人。手工整理归纳出每研究主要完成人、研究目的、研究的疾病分期或亚型、研究方法、辨证分型、证候要素、证素、样本量、是否对照、观察的时间点、主要研究结果、结论等信息。

表1

研究者(发表年份) 主要研究目的和研究结论是否对照张辰浩(2007)［31］ 目的:探讨AMI各证候发生发展规律。结论:血瘀、寒凝、痰阻、阳虚证候支架术后较术前有显著性改善，气虚、阴虚证候较术前加重。疾病分期，亚型/辨证分型，证候要素，证素参考标准/设计方法。观察时点，样本量，AMI支架术前后/标准2/前瞻性纵向观察。术前、术后3个月，116例，否陈伯钧等(2007)［32］ 目的:冠心病介入治疗前后中医证型变化的规律。结论:介入术后1个月与介入术后1周比较，气虚证及痰浊证加重;介入术后1周与介入术前比较，气滞证及寒凝证减轻。CHD介入术前后/标准7/前瞻性纵向观察。入院后第1天及冠脉介入术后1周、1个月，71例，否杜思哲等(2007)［9］ 目的:探讨冠脉介入术治疗术对中医证型及症状的影响。结论:冠心病介入术治疗前后实证向虚证转变。CHD介入术前后/标准6/前瞻性纵向观察。术前1 d、术后7 d，97例，否陈仁山等(2008)［33］目的:探讨经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)对MI中医证候积分的影响。结论:PCI术前以标实证候为著，术后随标实证候的改善，本虚证候更加突出。STEMI，NSTEMI/未明确提及/前瞻性纵向观察。PCI前、PCI术后3 d及PCI术后3个月，30例，否林东群等(2009)［34］ 目的:探讨冠心病患者冠状动脉搭桥手术围手术期中医证候分布和演变规律。结论:术后第1天阳虚、血虚两证较术前显著增多，随着身体逐渐恢复，阳虚、血虚逐渐减少。王艳红(2009)［35］ 目的:探讨不稳定性心绞痛患者在介入治疗前后的中医证候分布规律。结论:术后1周与术前比较，气滞及寒凝证减轻、阴虚证增加，而介入前后血瘀证无显著差异。李健等(2009)［36］ 目的:观察冠状动脉成形术加支架植入术治疗对冠心病血瘀证的影响。结论:冠状动脉成形术加支架植入术治疗冠心病后7 d、30 d较治疗前血瘀证积分均明显降低。冠心病介入术患者(包括UAP、AMI、OMI)/根据教材制定/回顾性纵向观察。术前1 d，术后第1、3、7天，168例，否UAP/标准2/前瞻性的纵向观察。术前、术后1周，67例，否CHD介入术前后/标准6/前瞻性纵向观察。术前、术后第7、30天，60例，否CHD介入术前后/标准7及自拟标准/前瞻性的纵向观察。术前及术后第1、4、12周，112例，否张文高等(2009，2010)［38-39］王阶等，2009［37］ 目的:研究不稳定型心绞痛(UAP)冠脉介入前后中医证候动态演变规律。结论:术后4周内实证不断减少，虚证不断增加，随着治疗时间的推移，实证可再次升高并重新成为不稳定型心绞痛的主要病机。ACS介入术前后/未明确提及/前瞻性纵向观察。术前及术后第24 h、7 d，76例，否任毅等(2010)［40］ 目的:探讨冠心病介入治疗围术期中医证候特征及分布规律。结论:介入治疗后气虚证增加，血瘀证、寒凝证减少。目的:探讨ACS介入术前后中医辨证及其演变规律。结论:术后气虚证例数明显增多，其他证型例数明显减少。CHD(包括SAP，UAP，OMI，AMI)介入术前后/标准2/前瞻性纵向观察。入院后第1天、术后3～5 d，405例，否任毅等(2010)［41-42］ 目的:探讨ACS介入治疗围手术期中医证候分布特征。结论:ACS围手术期血瘀为主，介入治疗后部分患者痰证、瘀证消失，气虚证增多。ACS/标准2/前瞻性纵向观察。术前和术后第2天，122例，否CHD(SAP、UAP、OMI、AMI)介入术前后/标准6/前瞻性的纵向观察。术前1 d、术后3 d，89例，否李世林等(2010，2012，2013)［44-48］幺传为(2010)［43］ 目的:探讨冠心病患者在冠状动脉支架植入术前后中医证型的特点及演变规律。结论:介入手术能显著改善冠心病患者的临床症状，但不能从根本上改变冠心病的“本虚标实”病机特点。目的:探讨冠心病药物洗脱支架择期植入前后中医证型的分布及演变规律及常见危险因素的影响。结论:冠心病药物洗脱支架择期植入前后的证型分布均以本虚标实为基本特征，本虚证均以气虚证为主，且该手术主要改善血瘀、气滞、阴虚等证。常见危险因素对冠心病药物洗脱支架择期植入前后的证型分布及演变有一定影响。CHD介入术前后/标准2/前瞻性纵向观察。术前及术后 24 h、术后1周、术1月、术后3月、术后6月，206例，否张大武等(2010，2013)［49-50］目的:研究ACS者介入治疗前中医证候要素的分布规律及中药的干预效应。结论:血瘀、气虚贯穿于ACS介入术后1年的整个病程，益气活血中药可有效干预ACS介入术后患者血瘀、气虚及阳虚证候要素。ACS介入术前后/标准2/前瞻性、随机、对照、多中心纵向观察。术前及术后第3、6、12月，241例，否孙 晴(2011)［10］ 目的:研究CHD介入术前与术后中医证候要素的分布和变化规律。结论:实证证素中，血瘀证明显减少，而痰阻证必须经中药治疗方可减少，气滞证、寒凝证与热蕴证术前术后未体现出明显变化;在虚证证素中，气虚证和阴虚证在术后均有明显增加，而阳虚证则无显著性变化。CHD(包括SAP、USP、MI等)介入术前后/标准1、2、7/前瞻性纵向观察。术前、不良心血管事件发生，90例，否颜芳等(2011)［51］ 目的:探讨CHD患者冠状动脉介入特征与其手术前后中医证型变化规律之间的相关性。结论:术后阳虚、气滞、寒凝及热证等证型均较术前减少，但阴虚证型有所增加。包括AMI、OMI、SAP、UAP/标准2/前瞻性纵向观察。介入术前、术后1周及1个月，104例，否

注:1.各研究先按照三大类研究内容排序(冠心病及其介入术前后、合并其他疾病，用()隔开)，每一大类内再按照发表时间先后排序。2.疾病名称的缩写对应如下:冠心病(CHD)、心肌梗死(MI)、急性心肌梗死(AMI)、陈旧性心肌梗死(OMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、心绞痛(AP)、不稳定性心绞痛(UAP)、稳定性心绞痛(SAP)、急性冠脉综合征(ACS)、心力衰竭(HF)。3.辨证分型主要参考标准如下:标准1.全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会.中医虚证辨证参考标准［J］.中西医结合杂志，1986，6(10): 598;标准2.中国中西医结合学会心血管学会.冠心病中医辨证标准［J］.中西医结合杂志，1991，11(5):257-258(1990.10青岛修订);标准3.《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》(标准号ZY/T001.1-94);标准4.沈绍功，王承德，闫希军.中医心病诊断疗效标准与用药规范［M］.北京:北京出版社，2002:1-179;标准5.1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会.冠心病中医辨证试行标准［J］.中医杂志，1980，21(8):606;标准6.《中药新药临床研究指导原则》(中华人民共和国卫生部制定，2002:28);标准7.《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》(GB，T l6751.2-1997)。

2.1 研究内容主要围绕冠心病及其介入术前后、合并其他疾病的证演变规律展开

40项临床研究按照研究内容划分，可分为冠心病证演变规律9项，冠心病介入术前后证的变化27项，冠心病合并其他疾病证演变规律研究4项。可以看出，随着冠心病介入治疗成为冠心病治疗的主要手段之一，中医学者也日益重视介入术对证演变产生的影响，目前这方面的研究已成为热点。

从研究的疾病分期或分型来看，目前的研究几乎涵盖了冠心病发展过程中所有亚型，并关注到合并病(如冠心病的危险因素高血压、高脂血症、糖尿病等)对冠心病证演变的影响。如以陈可冀院士为代表的团队重点探究冠心病由稳定期到不稳定期患者临床表征及病机的演变［21］。

2.2 研究方法以前瞻性纵向研究为主

研究中医证演变规律的主要设计方法包括回顾性研究、横断面调查和前瞻性纵向研究等［6］。从表1可以看出，前瞻性纵向观察占多数(共30项占比75%)。这种研究方法主要是通过动态观察疾病同一样本人群不同时点(不同阶段或不同分期，如PCI介入术前后等)中基本证(或证候要素)的特征及其不同组合所占百分比的比较来推断证的演变规律。但目前此类研究大多存在样本量偏少、观察时间点不一致、未能设计同期对照等不足。另外，辨证标准也尚未统一，且多以定性诊断为主。横断面调查则多通过采集同一时间点或时间段内患者的信息，横向比较冠心病发生发展不同病程证的构成比，来推断证的纵向演变。如袁肇凯等研究［23-26］以冠心病“因痰致瘀，痰瘀互结，沉积血脉”是冠心病由痰发展痰瘀互结的中医认识为前提［64］，通过横向比较痰瘀痹阻证、痰凝心脉证、非痰非瘀证、健康人4组中血脂等指标，探讨了冠心病由“疾凝”至“痰瘀”病性证素变化的机理，其研究思路较为新颖。

值得关注的是，张明雪等的研究［14-19，61-63］以大量文献研究、专家咨询建议为基础，从现代心理测量理论出发并采用结构化的决策方法，应用量表学研究方法，研制冠心病证候要素、证候特征、病机演变规律临床专家调查问卷，对全国6个片区1000多名专家进行临床一线专家问卷调查(德尔菲法)，将大样本、多中心的专家一线调查引入到冠心病证演变规律的研究中，这种方法可认为是证演变规律研究方面“专家共识”的证据。

3 研究展望

病(西医)证(中医)结合临床研究作为当代中西医结合研究的主要模式［65］，已经在冠心病证演变规律的研究中得到充分应用。但目前冠心病的生物学机制尚未完全阐述清楚，证实质研究有待进一步突破［66］。我们认为未来冠心病证演变规律临床研究可考虑从以下方面进一步开展。

3.1 建立共识的辨证标准，保证临床表征辨识、采集和测量的一致性和可重复性是证演变规律研究的基础

确定统一、明确的研究对象是进一步开展科学研究的前提。目前冠心病证演变规律的研究中，辨证标准不一、分型多样，导致研究人群中异质性较大，研究结果难以进行纵向对比和横向融合，更无法形成更高等级的循证医学证据。因此，尽可能地建立并采用达成广泛共识的辨证标准，成为开展证演变规律研究的前提。症状、体征等临床表征作为主要的辨证信息，这些辨证信息的完整、全面、真实、客观，不仅是准确辨证的基础，也是构建辨证标准的基石［67］。这其中应努力保证不同研究者在不同条件下对同一临床表征辨识、采集和测量的一致性以及可重复性，方能确定无疑地确定为同一研究对象。另外质量是临床研究的关键，前瞻性队列观察一般来说耗时长、混杂因素众多，注重控制偏倚、提高研究质量也不容忽视。

3.2 研究内容应注意同时考察环境、个体遗传等多因素对证演变的影响

目前对冠心病中医证演变规律的研究中，充分考虑了不同时间阶段内(如冠心病的不同病程)或空间因素(如张明雪等研究考虑到全国6个片区)等单一因素对证演变的影响，但同时考虑时间和空间尚属少见。证的演变同时包括“时”和“空”两个方面的变动、演化、迁移和发展的规律，同时考虑“时”“空”及其交互作用对证演变影响的研究应引起重视。近年来，现代医学越来越认识到疾病表型是表观遗传、基因组和环境三大因素的综合作用决定的［68］。证无疑是人体质量的表型表现形式，必然也是个体遗传、时空环境、疾病等多因素相互影响、交互作用的结果。目前从基因组学、代谢组学［69-72］等多个层次对冠心病相关证的生物学机制进行探究的成果，必然为全面系统同时考察时空、地域、个体遗传等影响及其交互作用对证演变影响的研究奠定良好的研究基础。

3.3 研究方法借鉴复杂网络等方法诠释病证结合模式中证动态演变生物网络

证是一个非线性、多维多阶、可以无限组合的复杂系统［73］，复杂网络方法［74-75］引入中医证的研究很有必要。已有研究表明，辨证为“热证”和“寒证”的类风湿关节炎患者具有基因和代谢组学的差异，即热证患者的细胞凋亡比寒证患者更活跃［76］。另外，有学者通过采用1种以网状结构为基础的计算模型，从神经-内分泌-免疫角度理解证的涵义，结果发现寒证和热证与代谢-免疫失衡密切相关［77］。研究指出，证可以随着疾病的进展而动态变化。在疾病的各个不同阶段进行正确辨证，能为及时调整方药提供有力依据。采用动态的网状结构模型，疾病病程可以被定位为网状结构中的时空变化。动态调整处方治疗后所发生的证的变化可用于辨别动态生物网状结构中的重要因素［78］。证动态变化性已经引起学界的广泛关注，但将复杂网络的方法应用到中医证演变规律的研究尚属少见。因此，进一步引入复杂网络、系统生物学等多学科方法，应可为阐明证演变的动态生物网络提供有益的探索。

4 结语

目前，慢性非传染性疾病已成为中国卫生领域被忽视的最大挑战［79］。以冠心病为代表的慢性非传染性疾病，其病程长、病因复杂且常合并存在，这些特点均会影响病证结合模式中证的演变。通过系统讨论目前冠心病中医证演变临床研究的现状，我们期待深化冠心病证演变规律的研究，将为总结、归纳慢性非传染性疾病的证演变规律提供方法学借鉴，相信也能进一步提高中医药对慢性非传染性疾病的诊疗水平。

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Review and Prospect of Clinical Researches on Syndrome Evolution Rules of Coronary Heart Disease

XU Wei-ming，HU Jing-qing△
(1.Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China)

The research of syndrome evolution rules was the concrete embodiment of the characteristic of"dynamic space-time".Through reviewing the related literatures systematically，40 clinical researches on syndrome evolution rules of coronary heart diseases were included and this paper summarized the present situation about clinical researches of TCM Syndromes evolution rules on Coronary Heart Disease:Research contents mainly focused on Coronary Heart Disease Syndromes evolution rules，the changes of TCM Syndromes before and after coronary artery interventional therapy，and the TCM Syndromes evolution rules of Coronary Heart Disease combining with other diseases.All the subtypes of coronary heart disease were almost covered.Research methods used in the clinical researches were mainly prospective longitudinal study.The expert investigation was also applied to the research.Besides，the prospect of the clinical researches of future Coronary Heart Disease Syndromes evolution rules were discussed:It was the basis of further research that establishing the standard of syndrome differentiation and ensuring the consistency and repeatability of identification，collection and measurement of clinical characterization.Research content should be paid more attention to the influence of environment，individual genetic factors and their interaction.Research methods used in the research should include the systems biological such as complex network.

Coronary Heart Disease;TCM Syndrome;Evolution rules;Prospect

R541.1

:A

:1006-3250(2016)08-1135-07

2016-01-17

国家重点基础研究发展计划课题(2014CB542903)-基于冠心病痰瘀互结证辨证方法的创新研究;中国中医科学院基本科研业务费自主选题研究项目(YZ-1431)-冠心病痰瘀互结证辨证支持系统的研究与开发

许伟明(1988-)，男，湖南衡阳人，在读博士，从事中医证候临床辨证应用研究。

△通讯作者:胡镜清(1965-)，男，湖北浠水人，研究员，医学博士，从事适应中医药理论构筑的中医临床研究方法研究，Tel:010-64089008，E-mail:gcp306@126.com。