沈阳军区总医院急诊医学部热射病收治概述

韩长杰

沈阳军区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳　110016



·热射病治疗·

沈阳军区总医院急诊医学部热射病收治概述

韩长杰

沈阳军区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳110016

热射病;全身炎症反应综合征；多器官功能衰竭

Heat stroke;Systemic inflammatory response syndrome;Multiple organ failure

本期“热射病治疗”专栏，就2012年1月至2016年8月沈阳军区总医院急诊医学部收治的48例热射病患者作一回顾[1-4]。现报道如下。

热射病本质上来自躯体产热与散热的调节失衡，医学上将其分为经典型热射病和劳力型热射病两类。经典型热射病多见于老年人、免疫力低下者及合并如消化道、代谢综合征等慢性疾病者，环境温度高为最常见发病诱因；劳力型热射病多见于既往体健的年轻人，如军事人员、运动员等，高强度的体力活动为最常见发病诱因。在本科收治的48例热射病患者中，5例为经典型热射病，其中1例为32岁女性，1例为70岁男性，余者为30～32岁男性患者，均存在体弱、素食、脱水等高危因素；另43例为劳力型热射病，年龄为15～24岁，其中39例为军事人员，发病与高强度军事训练有关，余4例为建筑及装修从业人员，高温高湿环境作业后起病。

经典型热射病和劳力型热射病均有核心体温>40℃，伴有中枢神经系统异常如谵妄、惊厥、昏迷等表现，其病理生理过程复杂且具有极大的个体差异性。据目前研究表明，产热与散热的调节失衡将导致体内热量迅速蓄积，继而发生心输出量增加、外周血管床扩张、分钟通气量增加、肠道血管收缩、毛细血管内皮损伤、多种细胞因子释放入血等一系列改变。外周毛细血管扩张引起血管内容量分布性不足，可引起心、肾、脑、肠道等多个重要脏器灌注不足发生缺血性损伤，多脏器功能不全可进一步影响氧输送，引发肠道菌群移位、严重脓毒症、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征、全身炎症反应综合征等多米诺效应，严重者出现呼吸循环衰竭而死亡。本科收治的48例患者中，4例死亡，44例存活，其中37例痊愈出院，7例出院时仍存在血便、肝功能异常、心率异常等并发症。死亡患者中，2例死于难以控制的消化道出血，1例死于凝血异常继发的DIC，1例死于感染性休克并发的多脏器功能不全。

在热射病的救治中，首要原则是迅速有效地降低体温，理想目标是发病半小时内将核心体温降低至38.5℃以下。本科收治的48例患者中，6例达到了这一目标，这6例患者在整个治疗过程中无严重并发症发生，平均住院日7.9 d，平均ICU停留时间34.2 h，全部痊愈出院。本科收治的热射病患者从起病至到院平均历时1.7 d，除边远地区存在转送延搁外，附近地区发病的患者往往被亲友或同事按“中暑”给予按压人中、敞开衣扣、凉水擦身、灌绿豆汤等土法救治后发现病情无好转而送院，上述方法对于迅速降低核心体温作用有限，反复试验反而延误了患者得到有效救治的时间，说明公众对热射病的发病机理和其危害性认识尚浅，需加强热射病知识的科普宣传。在到院体温高于38.5℃的7例患者中，3例死亡，4例存活，2例出院时分别存在消化道出血及气管黏膜瘢痕狭窄并发症，平均住院日26.4 d，ICU停留时间13.7 d，所产生的医疗费用也大幅增长。

意识状态方面，几乎所有本科收治的热射病患者发病过程中均有过意识障碍，其中谵妄8例，昏迷5例，抽搐4例，其余分别为嗜睡、一过性意识丧失、定向障碍及计算力下降。到院时仍存在意识障碍者11例，包括昏迷5例，抽搐4例，嗜睡2例。对于存在意识障碍的患者，治疗上给予冰帽降温保护神经细胞、苯二氮卓类镇静剂/冬眠合剂/丙泊酚镇静及芬太尼镇痛，对合并呼吸困难及血氧分压低的患者给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。11例到院时意识障碍患者中有2例意识始终未能恢复最终死亡，1例治疗16 d后意识恢复，但住院第49天时死于无法控制的消化道出血，其余患者平均意识恢复时间为10.5 d，未遗留明显中枢神经系统功能异常。

在48例热射病患者中，25例到院时即存在呼吸窘迫，其中22例患者血氧分压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、9例血氧饱和度<96%，23例患者立即建立人工气道并呼吸机辅助呼吸，2例患者经无创面罩给氧后呼吸困难缓解。另有11例患者在后续治疗过程中发生呼吸衰竭而接受人工气道及呼吸机辅助通气。9例患者诊断为急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。在开放气道的24例患者中，平均带机时间9.2 d，8例发生呼吸机相关肺炎，痰培养检出病原菌依次为鲍曼不动杆菌87.5%、肺炎克雷伯菌50.0%、铜绿假单胞菌12.6%、洋葱伯克霍尔德菌4.2%。在所有热射病住院患者中，共有15例发生肺部感染，其中发生2次肺部感染者1例，多重病原菌感染者6例。痰培养检出病原菌在总的肺部感染中依次为肺炎克雷伯菌53.3%，鲍曼不动杆菌46.7%，铜绿假单胞菌20.1%，洋葱伯克霍尔德菌13.4%及阴沟肠杆菌6.7%。2例患者拔除经口气管插管后出现气道粘膜增生性病变致气道狭窄，1例经纤维支气管镜下灼烧治疗1次后气道狭窄症状解除，另1例纤维支气管镜下灼烧治疗2次后症状解除。

共21例患者在入院及治疗过程中出现心肌酶谱(CK/CK-MB/超敏TnT)升高，其中，4例心肌酶谱峰值出现在入院后液体复苏过程中。几乎所有心肌酶谱升高的患者均出现心律失常，19例患者出现窦性心动过速(HR为110～140次/min)，其中9例患者继而出现一过性房室传导阻滞，2例仅出现窦性心动过缓(HR为35～60次/min)，16例患者心电图出现一过性ST-T改变，表明心肌缺血发生，3例患者心肌灌注扫描证实存在心肌损害。在所有心肌酶谱升高患者中，除1例因感染性休克并发多脏器功能不全死亡，1例因消化道出血死亡外，其余患者心肌酶谱在出院时均已恢复正常水平，心电图检查显示2例仍存在窦性心动过缓(HR为50～60次/min)，其余患者心率及节律均恢复正常。

所有48例患者均发生不同程度的肝酶升高，97.9%患者AST升高，93.8%患者ALT升高，81.3%患者AKP升高，66.7%患者GGT升高，27.1%患者出现肉眼可见黄疸，在整个治疗期间62.5%患者总胆红素水平为17.1～34.2 mol/L，所有患者均出现血白蛋白及总蛋白水平低于正常值下限。胰淀粉酶升高见于35.4%患者，胰脂肪酶升高见于27.1%患者，考虑存在胰腺低灌注性损害。13例患者便潜血阳性，11例患者胃内容物潜血阳性，5例患者出现肉眼血便，4例患者经床旁胃镜检查证实存在胃黏膜出血，2例患者死于反复发作的消化道出血，1例胃、肠镜下见肠道黏膜弥漫出血溃疡，另1例未能发现确切出血部位。

在整个治疗过程中，共留置导尿34人次，平均留置导尿6.5 d，泌尿系感染发生率23.5%，尿培养结果依次为大肠埃希菌50.0%，粪肠球菌25.0%，肺炎克雷伯菌12.5%及平滑念珠菌12.5%。平均泌尿系感染治愈天数7.9 d。

凝血指标异常(TT/PT/APTT/FIB/D-dimer/INR至少一项异常)见于60.4%患者，6.3%患者发生DIC。在治疗过程中，共27例患者应用床旁连续血液替代疗法(CRRT)，12例患者应用连续心排血量监测辅助指导液体管理决策，1例患者应用体外膜肺氧合技术，均起到了积极的治疗作用。

综上所述，本科室在过去数年中对热射病的认识和治疗水平随着收治患者数的增长不断提高，热射病的救治成功率不断提高，病死率逐年下降。我们要在当前热射病救治基础和经验上探索总结，继续提高业务水平，更好服务于部队及地方。

[1]姜腾轩，崔岩，王玲，等.脉搏指示连续心排血量监测技术在劳力性热射病患者中应用[J].创伤与急危重病医学,2016,4(5):290-293.

[2]韩龙飞，金红旭.热射病应用早期持续肾脏替代治疗临床疗效分析[J].创伤与急危重病医学,2016,4(5):286-289.

[3]葛凤，金红旭，崔岩.劳力性热射病患者APACHE Ⅱ评分及凝血指标对预后判断意义[J].创伤与急危重病医学,2016,4(5):283-285.

[4]王玲，王蓓蓓，姜腾轩，等.蛋白C、N末端前体脑钠肽水平与热射病患者危重程度相关性分析[J].创伤与急危重病医学,2016,4(5):280-282.

韩长杰(1983-)，女，吉林长春人，主治医师，硕士

2095-5561(2016)05-0278-02

R594

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.06

2016-09-18