PCI术后二级预防现状及其影响因素调查

纪振华，徐 岩

PCI术后二级预防现状及其影响因素调查

纪振华1，2，徐 岩1

目的调查冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后正规药物二级预防的现状，并探讨影响正规治疗的因素。方法选取在某院首次行PCI治疗的冠心病患者112例，调查其二级预防用药正规服用情况及停药的原因，采用Logistic回归分析影响患者规范化治疗的因素。结果112例PCI术后的冠心病患者中，规范治疗62例，不规范治疗50例，总体不规范治疗率为44.6%。停药原因显示患者随意停药现象较普遍，占70%左右。Logistic回归分析显示女性、受教育程度较高以及随访间隔时间长的患者更易出现不规范治疗，OR值分别为3.063、2.214、2.014。结论PCI术后冠心病患者四类药物不规范治疗率均较高，随意停药现象普遍。女性、术后随访间隔时间长以及受教育程度较高者应作为今后提高规范化治疗率的重点人群。

经皮冠状动脉介入治疗；二级预防；影响因素；冠心病

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为冠心病治疗的主要方法之一，但PCI术后血管再狭窄及支架内血栓的发生影响了PCI治疗的长期疗效。而PCI术后的正规药物治疗对于患者的预后具有至关重要的作用。国内外指南均规定PCI术后应长期服用的药物有：抗血小板聚集药（阿司匹林、氯吡格雷）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类调脂药物，这四类药物能够改善患者预后，影响PCI治疗的疗效。该研究随访112例冠心病患者PCI治疗术后的规范化药物二级预防的依从情况，并分析影响患者依从性的原因，为以后的临床工作提供一定的指导意义。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取2008年7月～2013年9月在合肥高新心血管病医院经冠状动脉造影检查确诊冠心病并首次行PCI治疗的患者112例，其中男74例（66.1%），年龄28～87（65.0±10.8）岁；女38例（33.9%），年龄53～88（68.2±8.6）岁；稳定性心绞痛32例（28.6%），非ST段抬高型急性冠脉综合征66例（58.9%），ST段抬高型急性心肌梗死14例（12.5%）。研究对象纳入标准：有心绞痛症状行冠脉造影术提示有1支或多支血管病变狭窄≥75%，且首次成功行PCI术后满1年以上；排除标准：有PCI治疗禁忌证，或非首次行PCI治疗者，或严重肝肾功能损害者。

1.2 研究内容与方法对所有符合条件的病例，从病历中摘录姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、入院诊断等信息，采用电话或门诊随访进行问卷调查，内容包括：患者社会人口学特征信息，术后4类药物的用药情况、停药及停药原因等。随访由具备冠心病诊断治疗及预防相关知识的医务人员专人负责，调查时间为2014年1～10月。

按照术后是否规范治疗将研究对象分为规范治疗组和不规范治疗组。规范治疗组均符合以下两项标准：①阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1年，1年后可只服用阿司匹林；②长期服用β受体阻滞剂（静息心率不低于50次/min）、ACEI/ ARB和他汀类调脂药物（低密度脂蛋白胆固醇的目标值＜2.60 mmol/L），合并高血压的患者血压控制在18.6/12 kPa以下。不符合上述任何1项者均纳入不规范治疗组。停药原因包括：药物副作用、遵医嘱、经济困难及随意停药（无原因）。

1.3 统计学处理采用Epi Data 3.0录入数据，采用SPSS 13.0软件进行分析，正态分布的连续性变量用-x±s表示。采用两独立样本的t检验进行组间差异性比较；分类变量的组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归方法分析规范治疗的影响因素，得出各变量的优势比（odds ratio，OR）及95%置信区间（confidence interval，CI）。

2 结果

2.1 两组患者临床特征的比较112例PCI术后冠心病患者随访调查时距PCI术后出院的时间为13～75（24.6±10.8）个月，规范治疗组与不规范治疗组临床特征比较差异均无统计学意义，见表1。2.2 PCI术后各类药物服用情况112例患者中，62例患者规范治疗（55.4%），50例不规范治疗（44.6%）。见表2。

2.3 PCI术后各类药物的停药原因患者随意停药现象较普遍，还有少数患者由于经济原因和药物副作用而停药，医嘱停药中以氯吡格雷为最高。见表3。

2.4 两组患者PCI术后随访与复查情况的比较

不规范治疗组术后随访率低于规范治疗组，差异有统计学意义。术后从未随访者间隔时间计为＞12个月，而在随访的患者中，规范治疗组随访间隔时间在6个月以内的占74.3%（26/35），不规范治疗组在6个月以内的占28.6%（4/14），组间差异有统计学意义。见表4。

2.5 PCI术后规范化治疗影响因素的多因素Logistic回归分析以性别、年龄、受教育程度、随访间隔时间为自变量，以规范化治疗与否为因变量（规范：0，不规范：1），进行多因素Logistic回归分析（强迫引入法），结果显示患者性别、受教育程度、随访间隔时间与不规范治疗存在显著性关联，女性、受教育程度较高以及随访间隔时间长的患者更易出现不规范治疗。见表5，表中的自变量赋值：随访间隔时间分5组：＜3个月、3个月～＜6个月、6个月～＜9个月、9～12个月、＞12个月；受教育程度分4组：文盲、小学、高中以下、高中及以上；性别分两组：男性、女性；年龄分四组：＜50岁、51～59岁、60～69岁、70岁以上。

3 讨论

冠心病患者中普遍存在二级预防药物使用不足的问题。Yusuf et al［1］研究认为中国等中/低收入国家中，未使用上述药物的比例分别达到69.3%和80.2%。本研究112例PCI术后患者中各类药物治疗不规范服用率均较高，总体不规范治疗率达44.6%。双联抗血小板规范服用率为69.6%，低于汪哲等报道的76%［2］。相关研究［3-4］显示他汀、β-受体阻滞剂和ACEI/ARB的使用率低于抗血小板药物，本调查显示上述3类药物不规范治疗率均大于20%，高于阿司匹林（16.1%），提示这3类药物的不规范使用情况更普遍。

目前的指南均规定，双联抗血小板、他汀、β-受体阻滞剂和ACEI/ARB这4类药物在行PCI治疗的冠心病患者中需要正规服用。尽管强调PCI患者抗血小板治疗的重要性，但并不主张所有的PCI患者均进行延期双联抗血小板治疗［5］。因此，本研究中正规双联服用抗血小板药物的时间仍定义为1年。在首次行PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死患者中，出院后联合β受体阻滞剂治疗，可降低全因死亡率1.3%，包括低风险的患者，如射血分数＞40%或单支血管病变者均可获益［6］。对于ACEI/ARB的应用，一直争议不断，Nishino et al［7］认为既往有心肌梗死病史的患者可以从ACEI/ARB中获益，全因死亡率/心血管死亡率分别下降5.1%和3.1%（P＜0.0001），而无心肌梗死病史的患者则不能获益；合并高血压或糖尿病、心肌梗死病史、PCI手术史等均能提高其服药率［8］。而强化剂量的阿托伐他汀并未证实能减轻PCI患者的急性对比剂肾损伤的发生率［9］。研究［10］显示，在CAD患者二级预防用药中存在着明显的量效关系，即随着冠脉狭窄的程度不同，从轻、中度非梗阻性狭窄到梗阻性狭窄，其出院时二级预防药物的使用率逐渐提高。PCI手术史可以提高冠心病患者二级预防用药的依从性［4，10-11］。

本研究对患者停药原因的分析结果显示，患者随意停药现象较普遍，特别是阿司匹林、他汀类和β受体阻滞剂的随意停药的比例达70%左右，可能与这些药物需要长期坚持服用有关，随着出院时间的延长患者的依从性会降低［12］。本研究多因素Logistic回归分析显示，女性以及随访间隔时间长的患者更易出现不规范治疗，其原因可能为女性患者多数经济主导能力较差，加之由于不随访或随访间隔时间长而得不到医护人员提供的专业指导，使得不规范治疗概率提高［13］。与其他研究不同的是，本研究中受教育程度较高者更易出现不规范治疗，其原因与本研究对象主要来自农村地区，受教育程度过低（文盲占30%）有关。其中受教育程度相对较高者（初高中）可能纠结于药物副作用，而影响治疗的积极性和稳定性。这也提示受教育程度与治疗依从性之间可能呈U型变化关系，即中等受教育程度者依从性较差，而低等、高等受教育程度者依从性较好。

［1］ Yusuf S，Islam S，Chow C K，et al.Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income，middle-income，and low-income countries（the PURE Study）：a prospective epidemiological survey［J］.Lancet，2011，378（9798）：1231-43.

［2］ 汪 哲，张建华，徐 岩，等.规范服用双联抗血小板药物对PCI术后冠心病患者预后的影响［J］.临床心血管病杂志，2014，30（3）：211-4.

［3］ 胡大一，许顶立.规范使用β受体阻滞剂做好冠心病二级预防［J］.中华心血管病杂志，2012，40（4）：342-3.

［4］ 王 薇，赵 冬，刘 军，等.我国住院急性冠状动脉综合征患者合并多重危险因素及临床治疗现状［J］.中华内科杂志，2014，53（8）：611-6.

［5］ Kirtane A J，King S B.Should all stent patients have prolonged dual antiplatelet therapy？［J］.JACC Cardiovasc Interv，2015，8（6）：873-5.

［6］ Yang JH，Hahn JY，Song Y B，et al.Association of beta-blocker therapy at dischargewith clinical outcomes in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention［J］.JACC Cardiovasc Interv，2014，7（6）：592-601.

［7］ Nishino T，Furukawa Y，Kaji S，et al.Distinct survival benefits of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers in revascularized coronary artery disease patients according to history ofmyocardial infarction［J］.Circ J，2013，77（5）：1242-52.

［8］ 刘佳敏，葛 雷，李 静，等.高危冠心病患者血管紧张素转换酶抑制剂类药物应用现况调查［J］.中华心血管病杂志，2013，41（1）：18-22.

［9］ 刘月宾，程自平，赵 韧，等.强化阿托伐他汀治疗对PCI术后肾功能的影响［J］.安徽医科大学学报，2014，49（3）：350-3.

［10］Maddox TM，Ho PM，RoeM，etal.Utilization of secondary prevention therapies in patients with nonobstructive coronary artery disease identified during cardiac catheterization：insights from the National Cardiovascular Data Registry Cath-PCIRegistry［J］.Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3（6）：632-41.

［11］杨进刚，皮 林，宋 莉，等.北京市急性ST段抬高型心肌梗死患者的院内预后和3年随访结果［J］.中华心血管病杂志，20l3，41（6）：474-9.

［12］李松华，李冬荣，陆 阳，等.急性冠脉综合征患者冠脉介入治疗术后二级预防现况调查分析［J］.第二军医大学学报，2014，35（3）：251-5.

［13］孙炎华，张高星，林如明，等.冠状动脉支架术后医生电话随访对患者依从性的影响［J］.岭南心血管病杂志，2013，19（4）：421-3.

On the current status of secondary prevention and its impact factors on patients after PCI treatment

Ji Zhenhua1，2，Xu Yan1
（1Dept of Cardiovascular Diseases，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230022；2Hefei High-tech Cardiovascular Hospital，Hefei 230088）

ObjectiveTo investigate the current status of secondary prevention therapies in patients with coronary artery disease after PCI treatment，and explore the influencing factors.Methods112 patientswith coronary artery disease who initially accepted PCI therapy in the hospitalwere chosen as subjects.The compliances of drug uses as well as the causes of treatment discontinuation were investigated.Logistic regression was used to analyze the influencing factors for regular treatment.ResultsAmong all the patients，62 casesmaintained regular treatment，while 50 cases were treated irregularly.The rate of irregular treatment was 44.6%.The study on the reasons for drug withdrawal showed thatoptionalwithdrawalwas prominent，about70%.Logistic regression revealed thosewhowere female，higher education，non-followed after PCIweremore prone to treating irregularly，OR values3.063，2.214，2.014，respectively.ConclusionThe irregular therapy rates are relatively high for all kinds ofmedicines among patients after PCI，and optionalwithdrawal is very common.Cardiologists should keep more focus on the female，the irregular follow-up，and higher educated patients in the future study.

PCI；secondary prevention；impact factors；coronary artery disease

R 541.4

A

1000-1492（2016）03-0450-04

时间：2016/1/28 14：23：11 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.064.html

2015-01-08接收

安徽省科技攻关项目（编号：09010302083）

1安徽医科大学第一附属医院心血管内科，合肥 230022

2合肥高新心血管病医院，合肥 230088

纪振华，女，硕士研究生；

徐 岩，男，教授，主任医师，博士生导师，责任作者，E-mail：anyi_xuyan@hotmail.com