经尿道电切术治疗成人膀胱内型输尿管囊肿18例报告

邹义华 陈晓峰 陈善群

1湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科 423000 湖南郴州



论 著

经尿道电切术治疗成人膀胱内型输尿管囊肿18例报告

邹义华1陈晓峰1陈善群1

1湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科 423000 湖南郴州

目的：探讨经尿道电切术治疗成人膀胱内型输尿管囊肿的疗效。方法：回顾性分析18例成人膀胱内型输尿管囊肿患者的临床资料，男6例，女12例，年龄18～42岁，中位年龄29岁。所有患者均经超声、静脉肾盂造影、膀胱镜检查确诊，手术方式包括经尿道输尿管囊肿全切除术7例、经尿道输尿管囊肿壁部分切除11例。结果：18例患者一次成功完成手术17例，平均手术时间25 min，术后平均住院5.5 d，术后随访复查超声及排尿期膀胱造影检查，随访时间6～12个月，1例患者因输尿管膀胱反流、反复发作肾盂肾炎再次手术行输尿管下段裁剪、输尿管膀胱抗反流手术。结论：直径≤3 cm的成人膀胱内型输尿管囊肿继发上尿路梗阻但患侧肾功能良好者首选经尿道电切术，直径>5 cm的成人膀胱内型输尿管囊肿和异位型输尿管囊肿宜选择开放手术治疗。

输尿管囊肿；经尿道电切

输尿管囊肿是指输尿管末端形成的囊性扩张，临床上分为膀胱内型输尿管囊肿和异位输尿管囊肿。2008年7月～2014年12月期间我们采用经尿道电切术治疗成人膀胱内型输尿管囊肿18例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组18例，男6例，女12例，年龄18～42岁，中位年龄29岁。囊肿位于左侧10例，右侧8例。囊肿直径≤2 cm者7例，直径2～3 cm者9例，直径约4 cm者2例。本组患者均有轻度至中度肾积水，继发输尿管结石2例，合并重复肾输尿管畸形1例。主要症状为腰腹部疼痛9例，膀胱刺激症状5例，排尿困难伴肉眼血尿2例，体检发现2例无自觉症状。15例行超声检查初步证实；18例患者行静脉肾盂造影检查发现患侧肾显影尚可，功能尚存，其中10例发现典型的“蛇头征”；患者均行膀胱镜检查发现病变侧输尿管末端囊肿呈球形或椭圆形，表面光滑，呈周期性膨大和缩小，本组输尿管囊肿均完全位于膀胱内，1例重复肾输尿管畸形的患者上位肾相应的输尿管囊肿位于正位输尿管口的下外侧。

1.2 手术方法

采用腰麻或硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，经尿道置入Olympus等离子电切镜观察输尿管囊肿的位置、大小及开口情况，设定电切功率280 W，电凝功率100 W，以环形电极行输尿管囊肿电切术。其中7例囊肿直径≤2 cm者将膨出的输尿管囊肿壁全部切除；9例囊肿直径2～3 cm者行囊肿壁部分切除术，切除囊肿壁的下部1/3～1/2，切口下缘切至与膀胱黏膜平面一致；2例囊肿直径约4 cm者行低位开窗术，于囊肿内下缘切除0.5 cm×1.0 cm的囊壁，切口下缘切与膀胱黏膜平面一致，输尿管末端切成倒“U”形。合并输尿管结石者同期成功施行经尿道输尿管镜取石术。8例患者术后留置双J管，所有患者均留置导尿管，常规使用抗菌药物预防尿路感染。

2 结果

本组18例患者均成功施行经尿道输尿管囊肿电切术。手术时间15～40 min，平均25 min，术后留置导尿管2～5 d，平均3 d；术后住院3～7 d，平均5.5 d；留置双J管时间2～4周；所有患者均获随访，术后3、6、12个月随访，行超声及排尿期膀胱造影检查，随访6～12个月，17例患者术后自觉症状消失，超声见肾积水减轻或消失，排尿期膀胱造影未见膀胱输尿管反流，1例直径约4 cm的输尿管囊肿患者术后复查发现膀胱输尿管反流，并反复出现肾盂肾炎，二期手术行输尿管下段裁剪、抗反流的输尿管膀胱再植术后治愈。本组患者术后病理报告均符合输尿管囊肿。

3 讨论

输尿管囊肿又称输尿管膨出，多是由于先天性输尿管口狭窄所致的输尿管末端囊性扩张所致，偶可继发于输尿管末端结石嵌顿。其直径可从1～2 cm到占据整个膀胱腔，囊肿壁的外层为膀胱黏膜，内层为输尿管黏膜，两者之间为菲薄的输尿管肌层[1]。临床上对输尿管囊肿的术语使用比较混乱，如“单纯的输尿管囊肿”、“成人输尿管囊肿”常被用来描述单根非重复畸形的输尿管囊肿，“原位输尿管囊肿”表示输尿管囊肿位于膀胱内，“异位输尿管囊肿”则表示输尿管囊肿合并有重复畸形。为了消除这些术语上的混淆，美国儿科学会泌尿外科分会命名与分类学组的术语委员会提出了更精确的术语，将输尿管囊肿全部位于膀胱内定义为膀胱内型输尿管囊肿，而如果输尿管囊肿的任何部位膨出到达膀胱颈或尿道，则称为异位输尿管囊肿[2]，我们认为此分类原则更科学、更符合临床治疗需要。

临床上有症状的输尿管囊肿往往是由于输尿管囊肿继发上尿路梗阻、结石或感染以及膀胱出口梗阻所致，确诊输尿管囊肿需结合泌尿系超声、静脉肾盂造影及膀胱镜检查，超声常作为首选的初筛检查，其诊断率达80%以上，超声可观察到输尿管囊肿在膀胱内的位置、大小，部分患者还可观察到由囊肿喷向膀胱的尿流束以及囊肿节律性膨大与缩小的典型表现，同时还可以初步了解上尿路情况，如肾积水程度、肾皮质厚度以及是否存在重复肾输尿管畸形、有无上尿路结石等[3]；静脉肾盂造影可了解输尿管囊肿的位置、大小、分肾功能以及有无重复肾输尿管畸形及泌尿系结石等，特征性的表现为患侧输尿管末端形似头向下潜入膀胱内的“蛇头”，对于肾功能严重受损、上尿路显影欠佳的患者，静脉肾盂造影见膀胱内圆形充盈缺损，易误诊为膀胱肿瘤[4]；膀胱镜检查可确诊输尿管囊肿，明确输尿管囊肿的位置、大小、类型以及对侧输尿管情况，为手术方式提供重要依据。

输尿管囊肿的治疗应遵循个体化原则。对于较小的、无症状的膀胱内型输尿管囊肿如不引起尿路梗阻与感染常不需特别处理，动态观察输尿管囊肿的变化即可；若出现尿路梗阻或感染等并发症则需要手术治疗，手术是解除输尿管囊肿所致上尿路梗阻唯一有效的手段，具体选择何种术式需根据输尿管囊肿的大小、位置、类型、是否继发上尿路梗阻或结石、是否合并重复肾输尿管畸形以及患侧肾功能综合把握。对输尿管囊肿所致积水肾无功能者需行患侧肾输尿管切除术；对患侧肾功能尚存者需积极解除梗阻、防止膀胱输尿管反流、处理并发症和保护肾功能，具体术式可选择抗反流的输尿管膀胱再植术或经尿道输尿管囊肿电切术。传统治疗多采用开放手术，先切除囊肿再行输尿管膀胱再植术，但手术创伤大，术后恢复慢，越来越多的资料显示，经尿道输尿管囊肿电切操作简单，创伤小，患者恢复快，并发症少，只要术中把握好电切技术要领，可取代大部分开放手术治疗膀胱内型输尿管囊肿。

经尿道输尿管囊肿电切术的适应证尚无统一的说法，查阅既往文献报告[5～10]及结合本组资料，比较一致的观点认为直径≤3 cm的成人膀胱内型输尿管囊肿、患侧肾功能良好者首选经尿道电切术将囊壁全部或部分切除，对于直径>5 cm的成人膀胱内型输尿管囊肿和异位型输尿管囊肿宜选择开放手术行抗反流的输尿管膀胱再植术，而大小为3～5 cm的膀胱内型输尿管囊肿的术式选择尚存在争议。鉴于本组2例约4 cm大小输尿管囊肿行经尿道电切术后1例治愈，另外1例失败，其原因可能是切除囊壁过多、破坏输尿管抗反流机制所致，考虑到经尿道输尿管囊肿电切术操作简单、微创，不影响术后必要时再次行输尿管膀胱再植术，因此我们认为对于3～5 cm的膀胱内型输尿管囊肿，在征得患者同意下可考虑先行经尿道输尿管囊肿电切术，术后嘱咐患者定时排尿，睡前少饮水，避免膀胱内高压所致膀胱输尿管反流，若术后出现严重膀胱输尿管反流、反复尿路感染则仍需行抗反流的输尿管膀胱再植术。

我们认为行经尿道电切治疗膀胱内型输尿管囊肿需注意以下几点：①电切前保持膀胱半充盈状态让输尿管囊肿充分膨胀，准确识别囊肿的大小、位置；②根据囊肿的大小决定拟切除范围，既要切除或切开输尿管囊肿解除梗阻，又要保护好膀胱输尿管的抗反流机制。直径2 cm以内的输尿管囊肿将囊壁全切除是安全的，但当输尿管囊肿直径>3 cm时，输尿管的膀胱壁内段明显缩短，其抗反流作用明显下降，最好行囊肿内下象限低位开窗术[9]，即采用环状电极切除远侧低位的部分囊肿壁，残存的输尿管囊肿壁可形成一活瓣样结构，当膀胱压超过输尿管压时，“活瓣”关闭防止输尿管膀胱反流，术中可通过观察输尿管喷尿时囊肿是否膨大协助判断引流是否通畅；③术中使用纯切(Purecut)，若发现创缘出血再予以电凝，若担心电凝致术后输尿管口瘢痕狭窄可酌情留置双J管，术后2～4周拔除；④术后定期复查尿常规、超声及排尿期膀胱造影了解有无膀胱输尿管反流及尿路感染，若出现膀胱输尿管反流则嘱患者定时排尿、睡前少饮水减轻反流，若膀胱输尿管反流持续存在导致肾积水加重或反复尿路感染则需行抗反流的输尿管膀胱再植术。

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Transurethral resection in the treatment of adult intravesical ureterocele: a report of 18 cases

Zou Yihua1Chen Xiaofeng1Chen Shanqun1

(1Department of Urology, the First People's Hospital of Chenzhou, Chenzhou 423000, China)

Chen Shanqun, chen.shanqun@163.com

Objective: To evaluate the efficacy of transurethral resection in the treatment of adult intravesical ureterocele. Methods: The clinical data of 18 cases (6 men and 12 women, aged from 18 to 42 year-old) of adult intravesical ureterocele who underwent transurethral resection of ureterocele were retrospectively analyzed. All the diagnoses were made by ultrasonography, IVU and cystoscopy before operation. Seven cases were given transurethral resection of total ureterocele, while the rest 11 cases were subjected to partial resection. Results: In the 18 cases, 17 cases obtained successful results by single stage surgery. The mean operative time and hospital stay were 25 min and 5.5 days respectively. Follow-up ranged from 6 to 24 mouths with regular ultrasonography and cystography. One case underwent second-stage anti-reflux surgery because of repeated pyelonephritis caused by vesicoureteral reflux. Conclusions: Transurethral resection can be considered as the first choice for treatment of intravesical ureterocele whose diameter is not bigger than 3 cm and leading to upper urinary obstruction, and open surgery should be performed for those bigger than 5 cm or ectopic ureterocele.

ureterocele; transurethral resection

陈善群，chen.shanqun@163.com

2016-02-17

R693

A

2095-5146(2016)05-268-03