循证护理对神经外科长期昏迷患者呼吸机相关性肺炎的影响

周雪松, 刘英丽, 贾　磊, 陈　松, 张丽伟

(哈尔滨医科大学附属第四医院, 1. 神经外科; 2. 普外科; 3. 神经内科, 黑龙江 哈尔滨, 150001)



循证护理对神经外科长期昏迷患者呼吸机相关性肺炎的影响

周雪松1, 刘英丽1, 贾磊1, 陈松2, 张丽伟3

(哈尔滨医科大学附属第四医院, 1. 神经外科; 2. 普外科; 3. 神经内科, 黑龙江 哈尔滨, 150001)

摘要:目的探讨循证护理在预防神经外科长期昏迷患者呼吸机相关性肺炎(VAP)中的应用效果。方法将80例采用循证护理的神经外科长期昏迷的患者设为观察组，80例采用常规护理的神经外科长期昏迷的患者设为对照组，比较2组患者的口腔卫生情况、排痰量、VAP情况、机械通气时间以及预后。结果观察组的口腔异味发生率、口腔溃疡发生率低于对照组，每日排痰量多于对照组，VAP时间长于对照组，VAP发生率及VAP病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的机械通气时间短于对照组，预后情况好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论循证护理能够有效预防神经外科长期昏迷的患者VAP的发生率，改善患者的预后，值得推广。

关键词:循证护理; 神经外科; 长期昏迷; VAP

近年来，随着意外事故的增多和人口老龄化步伐的加快，神经外科受收治的患者越来越多。神经外科的患者大多病情危急，病程时间长，需要进行机械通气治疗。呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气比较常见的并发症，其出现不仅增加了病情的复杂性，导致撤机困难，而且延长了患者的住院时间。据报道[1]，机械性通气VAP的病死率超过25%，老年患者的病死率更高。因此，积极预防机械通气VAP的发生是神经外科护理的重难点。循证护理是护理人员审慎、明确、真确的运用现有的科研结论，用最佳科学依据而制定护理对策的一种护理模式。本院于2014年12月—2015年3月对 40例长期昏迷(以重型颅脑损伤患者为例)的患者实施循证护理预防VAP，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取80例重症颅脑损伤的患者设为观察组(2014年9月—2015年2月)，采用循证护理。纳入标准: ① 均符合重型颅脑损伤的诊断标准[3]，GCS 评分<8分; ② 均签署知情同意书; ③ 明确的颅脑外伤史; ④ 颅脑CT检查、MRI检查确诊; ⑤ 无其他躯体严重疾病; ⑥ 无手术禁忌症；排除标准: ① 严重的感染、休克者; ② 心、肝、肾等严重疾病; ③ 既往有高血压、脑肿瘤、脑血管疾病者; ④ 无胸腔或腹腔大出血征象; ⑤ 其他严重合并伤。其中男48例，女32例，年龄23～75岁，平均(45.5±14.5)岁。GCS评分3～8分，平均(4.2±0.4)分。创伤原因：交通伤30例，坠落伤24例，刀砍伤20例，打击伤6例。另外80例重症颅脑损伤患者设为对照组(2013年9月—2014年2月)，采用常规护理。纳入标准及排除标准同观察组，其中男50例，女30例，年龄22～72岁，平均(46.4±13.8)岁。GCS评分3～8分，平均(4.1±0.6)分。创伤原因：交通伤30例，坠落伤24例，刀砍伤20例，打击伤6例。2组的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2组治疗措施基本相同，对照组采用常规护理，包括病情监测、人工叩背排痰、生命体征观察、开放式按需吸痰、鼻饲护理等。观察组在对照组的基础上为了预防VAP，促进患者采用循证护理，具体内容如下。成立循证护理小组：由护理经验丰富的产科护理人员组成循证护理小组，召开会议，对循证护理的相关内容进行学习。以需要解决的护理问题为关键字，如重症颅脑损伤、昏迷、VAP、预防、护理措施等，通过计算机查阅文献数据库，获得研究领域的实证。应用已知的理论知识对文献等资料的真实性、可靠性做出具体评价，整理所得到的信息，最终确定有效的护理方案。循证问题及支持: ① 昏迷时间：患者昏迷时间越长，出现并发症的几率越大，VAP是导致患者死亡的最常见的原因之一。促进患者苏醒，对于改善预后具有积极意义。护理措施：告知患者家属待患者病情稳定后可采用听觉刺激、触觉刺激、视觉刺激等方式促进患者的苏醒。听觉刺激包括定时放音乐给患者听，或者由家属与患者交谈，呼唤患者的名字。触觉刺激包括抚触患者，采用擦浴、按摩患者的皮肤，选择如百会、风府、肩俞、曲池等有规律按压等。视觉刺激包括采用手电筒光线、电视画面等进行刺激。② 口腔细菌：昏迷的患者咳嗽反射、吞咽反射降低甚至消失，口腔内有细菌大量繁殖，其分泌物进入气道后可引发VAP。护理措施：采用口腔从擦拭与冲洗的方法进行口腔护理。对气囊进行适量充气后，将患者头部转向右侧，抬起与水平呈30°，将固定胶布摘掉。在保证牙垫和气管插管完好固定的前提下，由2名护士协助，1名采用200 mL的0.09%的NaCl溶液分次清洁口腔，另1名护士抽出口腔内分泌物。之后采用无菌按照常规顺序擦拭口腔，完毕后再次用NACL溶液冲洗。更换一次性牙垫，固定气管插管，记录口腔护理效果。③排痰不畅：排痰不畅、痰液积聚也是导致VAP的重要原因。护理措施：雾化吸入：采用面罩吸入的方法，药物为糜蛋白酶、氨溴索或布地奈德混悬液，采用氧气驱动雾化吸入装置，面罩给氧，在操作中要严密观察氧气配合情况。氧流量6～8 L/min，根据所需雾量调节流量，每次使用剂量不宜超过10 mL，从小剂量开始，吸入1～2 min后再逐渐增加雾化量，直至吸完本次所需治疗的雾化药液，雾化液现配现用，采用无菌蒸馏水配置，雾化液的温度控制在40℃左右。一般吸入时间为15～20 min。机械振动排痰：给予G5振动排痰仪治疗仪。患者侧卧位，采用成人常用固定程序模式，直径90 mm 的圆形海绵治疗头，根据患者的病情选择频率15～30 Hz。振动排痰时护士一手扶稳患者身体，另一手持叩击头手柄，变换叩击头与患者的接触角度，以获得振动和叩击相结合模式，由外向内，按照依次为右侧背部、左侧背部、脊柱、侧胸、胸部，自下而上缓慢有序地移动，使积蓄的痰液从毛细支气管振落，流向大的支气管，由经过专门培训的护士操作。鼓励患者咳嗽，不能翻身的患者仅于前胸进行叩击。3次/d，15～20 min/次。对于合并有感染的患者适当延长叩击的时间。叩击完成后进行吸痰。

1.3观察指标

① 口腔异味、口腔溃疡的发生率。② 排痰量：采用一次性集痰器留痰，所吸到的痰液减去冲管所用的0.9%氯化钠溶液即为排痰量。③ VAP的发生情况：包括发生时间、发生率以及VAP的病死率。VAP发生时间为自开始应用呼吸机至出现VAP 的时间间隔。VAP的诊断标准参照卫生部2001年《医院感染标准(试行)》[2]，使用呼吸机48 h后，具备以下2项或2项以上的表现，即诊断为VAP：体温>38℃或较基础体温升高1 ℃; 通气前胸部X线片比较出现新的或进展性浸润阴影；肺实变体征和(或)条件之一者：气管或支气管内出现有脓性分泌物；血WBC>10 ×109/L或<4 ×109/L，伴或不伴核左移；分泌物涂片每个低倍镜视野见WBC>25个，鳞状上皮细胞<10个；发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。④ 机械通气的时间。⑤ 预后：根据格拉斯哥(GCS)预后积分评分评定，分为5个等级，5级为良好，可正常生活；4级为中残，生活可自理；3级为重残，需要别人照顾；2级为植物生存；1级为死亡。

2结果

2.12组患者口腔情况、排痰以及VAP的发生情况

观察组口腔异味发生率、口腔溃疡发生率低于对照组，每日排痰量多于对照组，VAP的发生时间长于对照组，VAP率低于对照组，VAP病死率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者口腔情况、排痰以及VAP的发生情况

与对照组比较, *P<0.05。

2.22组患者机械通气时间及预后比较

观察组的机械通气时间短于对照组，预后情况好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者机械通气时间及预后比较±s)

与对照组比较, *P<0.05。

3讨论

VAP是指机械通气48 h后出现的肺实质性感染，是一种医院获得性感染。对于昏迷的神经外科患者，随着呼吸机辅助治疗时间的延长，病原菌定植的可能性增加，进而导致VAP出现。VAP的出现给原治疗带来了难度，导致治疗方案更加复杂，并提高了患者的病死率和护患纠纷的发生率。相关研究[2]报道，患者意识障碍、通气时间>10 d、留置胃管等因素是VAP发生的危险因素。有研究[3]表明，护理干预对预防VAP和降低患者病死率方面发挥着重要的作用，但常规护理的效果并不理想。

循证护理是以循证医学为基础，根据临床所面对的实际问题，收集相关的资料得到循证支持，为患者实施最佳护理的一种护理模式。循证护理的实施按照循证问题—循证支持—循证实践的步骤进行，根据每一位患者的实际情况使护理更加科学和具有针对性。周玉华等[4]研究证实，循证护理能够有效缩短重型颅脑损伤患者机械通气的脱机时间，降低VAP的发生率，改善预后。本研究结果显示，与常规护理比较，循证护理组的排痰效果、口腔护理效果好，VAP发生率低、出现时间晚、导致的病死率低，而且脱机时间短，预后好。在一定程度上支持了周玉华的研究，而且与宋晓红[5]、王林香等[7]研究结果也基本一致。

本研究在运用循证护理预防VAP时，从患者护理的临床实际中遇到的问题出发，如昏迷时间长、排痰不畅、口腔细菌感染等，寻找实证，并对实证的科学性、真实性和合理性进行评价，从而为临床护理决策或措施的实施提供真实的依据，制定的护理措施有促醒护理、改良口腔护理、氧气驱动雾化吸入以及机械振动排痰。其中促醒手段增加重症颅脑损伤患者的感觉输入，增强患者的脑部生物电活动，使受损的神经元早期进入恢复期，挽救已损伤的脑细胞功能，促进患者苏醒，减少长期昏迷带给患者神经系统的损伤和并发症[7]。改良口腔护理(口腔擦拭+冲洗)已经被及昕等[8]研究证实能够降低口腔疾病和VAP的发生率。减少口咽部细菌的定植和定植菌的吸入，提高患者口咽部的清洁程度，是口腔护理的重中之重。采用冲洗方法护理口腔可利用冲洗液在口中的不断循环所产生的相对于口腔较为柔和的水流冲击力量，冲刷掉口腔内黏着的细菌和擦拭过程中遗漏的细菌，减少细菌定植的机会，有效清除菌落。雾化吸入是一项气道护理措施，其具有湿化呼吸道黏膜、祛痰、解痉、抗炎等作用，局部用药浓度高，效果好。雾化吸入的过程中采用氧气驱动雾化，能使患者在平静呼吸的过程中，将药物经过呼吸道到达靶器官，有效减轻炎性物质的分泌和组织水肿，释放痰液，促进排痰[9]。机械振动排痰在人体表面产生垂直方向和水平方向二种特定的动力，可穿透皮层、肌肉、组织和体液传导到细小支气管，促进痰液的排出[10]。而且该排痰方法力量均匀、频率稳定，避免了手工叩背力量的随意性，操作简单省力，可避免因人工叩背手法不熟练或护理方法不到位给患者造成的痛苦，痰多、痰液黏稠不易咳出者均可应用[11]，可有效提高痰液的排出量。雾化吸入后进行振动排痰更有利于痰液的排出，减少了痰液阻塞对机械通气治疗的影响，降低VAP的发生率。综上所述，循证护理能够有效预防神经外科长期昏迷的患者VAP的发生率，改善患者的预后，值得推广。

参考文献

[1]李彩珠, 黄涛, 杨欢. 强化护理对预防重症患者发生呼吸机相关肺炎的作用[J]. 中国基层医药, 2012, 19(14): 2214.

[2]张昭勇, 吕军, 张吉才. 呼吸机相关性肺炎流行特征及危险因素分析[J]. 国际检验医学杂志, 2013, 34(2): 153.

[3]胡亚玲, 王海燕. 不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压力的影响[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(1): 37.

[4]周玉华, 宋义英, 刘奕彬, 等. 循证护理在治疗重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎中应用的效果评价[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 13(13): 34.

[5]宋晓红. 循证护理在机械通气中预防和控制VAP的应用[J]. 徐州医学院学报, 2012, 32(5): 344.

[6]王林香, 单礼旦, 吴坤坤, 等. 循证护理对机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生的影响[J]. 中华现代护理杂志, 2014, 20(13): 1532.

[7]黄潇湘. 系统听觉刺激在脑外伤植物状态患者促醒及并发症预防中的作用[J]. 解放军护理杂志, 2013, 30(12): 43.

[8]及昕, 王淑艳, 边立新. 不同口腔护理方法对经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎发生的影响[J]. 中华现代护理杂志, 2015, 21(20): 2434.

[9]徐怀珍. 雾化液中加入氨溴索对中重型颅脑损伤继发肺炎的影响[J]. 国际护理学杂志, 2011, 30(9): 1380.

[10]郭淼颖, 崔颖, 李连云. 机器振动排痰机在ICU昏迷患者中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(29): 3529.

[11]王琴, 周娟, 芮霞洁. 振动排痰预防重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的效果[J]. 解放军护理杂志, 2014, 31(24): 26.

Effect of evidence-based nursing on ventilator associated pneumonia in patients with long-term coma in neurosurgery department

ZHOU Xuesong1, LIU Yingli1, JIA Lei1, CHEN Song2, ZHANG Liwei3

(1.DepartmentofNeurosurgery; 2.DepartmentofGeneralSurgery; 3.DepartmentofNeurology,

TheFourthHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate application effect of evidence-based nursing in prevention of ventilator associated pneumonia (VAP) in long-term coma patients. MethodsA total of 80 long-term coma patients with evidence-based nursing were set up as observation group, another 80 patients with routine nursing was in control group. Oral health status, sputum amount, VAP condition, mechanical ventilation time and prognosis were compared. ResultsThe incidence rate of oral odor and oral ulcer in the observation group was lower than that in the control group, the sputum amount was more and VAP time was longer than that in the control group, the incidence of VAP and mortality related to VAP was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The mechanical ventilation time in the observation group was shorter than that in the control group, and the prognosis was better than that in the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). ConclusionEvidence based nursing can effectively prevent the occurrence of VAP in patients with long-term coma, and improve the prognosis of patients. So it is worthy of promotion.

KEYWORDS:evidence-based nursing; department of neurosurgery; long-term coma; VAP

收稿日期:2015-10-29

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)04-065-04

DOI:10.7619/jcmp.201604021