踝关节骨折合并三角韧带损伤手术中修复三角韧带与不修复对于预后的影响

代加楠 杨志奎 曹熙 李鹏 李永刚

踝关节骨折合并三角韧带损伤手术中修复三角韧带与不修复对于预后的影响

代加楠 杨志奎 曹熙 李鹏 李永刚

目的探讨踝关节骨折合并三角韧带损伤手术中修复三角韧带与不修复对于预后的影响。方法选择2008年8月～2014年12月在我院诊治的踝关节骨折合并三角韧带损伤患者96例，根据随机数字表法分为治疗组与对照组各48例，治疗组在手术中行三角韧带修复，对照组在手术中不修复三角韧带。之后对两组患者围手术指标，功能及疼痛评价以及并发症发生情况进行对比。结果 两组的手术时间和术中出血量对比差异无统计学意义（＞0.05），治疗组术后住院时间明显少于对照组（＜0.05）。术后3个月治疗组踝关节功能优良率为95.8%，对照组为 83.3%，治疗组优良率明显高于对照组（＜0.05）。两组术后 3个月疼痛评分分别为（1.04±0.34）分和（2.78±0.45）分，都明显低于术前（6.22±0.67）分和（6.19±0.44分），（＜0.05），组间对比差异都有统计学意义（＜0.05）。术后3个月治疗组切口出血、肺部感染、切口感染、肿胀等并发症发生情况明显少于对照组（＜0.05）。结论踝关节骨折合并三角韧带损伤手术中修复三角韧带能促进踝关节功能的恢复，能缓解疼痛，减少术后并发症，有很好的应用效果。

踝关节骨折；三角韧带；并发症；疼痛

踝关节是人体与地面接触的枢纽，是承担跳跃、行走等日常动作的主要关节。由于踝关节的面积小、负重力大，使得踝关节骨折在临床比较常见，发病率逐年增长[1,2]。踝关节部位组成骨较多，关节韧带复杂，踝关节骨折合并三角韧带损伤也较常见，给诊断和治疗带来困难[3,4]，踝关节骨折合并三角韧带的损伤机理和骨折脱位类型复杂，治疗不当易产生多种并发症，严重影响患者预后[5]。研究表明踝关节骨折合并三角韧带损伤的修复要求是恢复踝穴解剖关系，关节面尽量光滑，但是是否修复三角韧带各方观点不一[6]。有研究认为三角韧带解剖位置较深，手术时显露较为困难，为此不需要进行修复；有研究认为三角韧带损伤对于患者的创伤比较大，而三角韧带是防止距骨外旋倾斜及外移的关键，对踝关节的稳定起重要作用，为此修复三角韧带可使踝关节的稳定性进一步加强，防止距骨外旋倾斜及向外移位[7,8]。本文探讨了踝关节骨折合并三角韧带损伤手术中修复三角韧带与不修复对于预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年8月～2014年12月选择在我院诊治的踝关节骨折合并三角韧带损伤患者96例。年龄20～80岁，适合手术治疗。入组标准：①所有患者均经影像学确诊为踝关节骨折合并三角韧带损伤，踝关节骨折诊断可由 X线片判断，三角韧带损伤诊断标准：踝关节内侧无骨折但有明显肿胀，肿胀部位下方有明显的凹陷；踝关节内侧间隙扩大幅度＞4mm即可确诊三角韧带断裂；踝关节外旋应力试验阳性者，需行三角韧带修复手术，阴性则不用进行手术治疗。②经本院伦理委员会同意，术前每位患者均签署书面知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤；孕妇或者哺乳期妇女；临床资料不完整。根据随机数字表法分为治疗组与对照组各48例，两组的性别、年龄、损伤类型、损伤部位、损伤原因、体重指数等基线资料对比差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料对比

1.2 手术方法

治疗组采用踝关节合并三角韧带损伤手术行三角韧带修复，对照组采用踝关节骨折合并三角韧带伤手术时不修复三角韧带。

术中麻醉后患者采用内外踝分别切口，内踝由前向后作弧形切口，分别显露外踝、内踝、下胫腓联合前韧带、三角韧带。探查三角韧带，外翻踝关节探查三角韧带深层，从距骨附着点撕脱，采用锚钉内固定法固定修复后的部位，待外踝和下胫腓联合固定后重建三角韧带，对于浅层断裂直接进行缝合修补。

所有患者术后踝关节功能采用石膏托外固定，循序渐进进行功能锻炼。两组手术者均为主治医生以上职称。

1.3 观察指标

围手术指标：观察两组手术时间、术中出血量与术后住院时间。

功能评价：所有患者在术后3个月进行AOFAS踝关节功能评定，优良：踝关节功能正常无不适，无骨性关节炎改变，踝穴正常；可：踝关节功能尚可，踝关节轻微肿胀、疼痛，踝穴内侧间隙稍加宽；差：有负重痛，踝关节肿胀、疼痛，踝穴间隙不均称，有骨关节炎改变。

疼痛评价：所有患者在术前与术后3个月选择视觉模拟评分（VAS）进行评定，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

并发症：观察与记录两组术后3个月内发生的并发症情况，包括切口出血、肺部感染、切口感染、肿胀等。

1.4 统计方法

选择SPSS14.00软件进行分析，计量数据选择均值±标准差（±s）表示，对比采用 检验或者单因素方差分析，计数数据采用百分比表示，对比采用2检验或四格表检验法，＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术指标对比

表2 两组围手术指标对比（±s）

表2 两组围手术指标对比（±s）

组别治疗组对照组值例数（n）手术时间（min）术中出血量（mL）48103.44±13.8765.29±10.56 48 100.48±14.1161.47±9.44 0.243值0.187＞0.05 ＞0.05术后住院时间（d）15.58±4.33 19.48±4.89 6.224＜0.05

2.2 功能评定对比

经评定，术后3个月治疗组踝关节功能优良率为95.8%，对照组为83.3%，术后3个月治疗组的踝关节功能优良率明显高于对照组（＜0.05），见表3。

表3 两组术后3个月的功能评定对比（n）

2.3 疼痛评分对比

经评定，治疗组与对照组术后3个月疼痛评分分别为（1.04±0.34）分和（2.78±0.45）分，都明显低于术前（6.22±0.67）分和（6.19±0.44）分（＜0.05），同时组间对比差异都有统计学意义（＜0.05），见表4。

表4 两组手术前后疼痛评分对比（分，±s）

表4 两组手术前后疼痛评分对比（分，±s）

组别治疗组对照组值例数（n） 术前值486.22±0.67术后3个月 值34.298 26.309 ＜0.05 1.04±0.34＜0.05 486.19±0.442.78±0.45 0.0788.344值 ＞0.05 ＜0.05

2.4 术后并发症对比

经观察，治疗组术后3个月治疗组切口出血、肺部感染、切口感染、肿胀等并发症发生情况明显少于对照组（＜0.05），见表5。

表5 两组术后并发症发生情况对比（n）

2.5 影像学结果

下图为一43岁男性患者入院后右踝关节骨折（C型）治疗前后的X片。图1～3表明患者术前通过X射线检查三角韧带深层，发现韧带从距骨附着点撕脱。图4～6表明，通过锚钉内固定法治疗踝关节骨折部位，术后再次通过 X射线检查锚钉内固定情况。

图1，2术前踝关节侧位照；图3术前踝关节正位照；图4，5术后踝关节正位照；图6术后踝关节侧位照

3 讨论

踝关节是人体承重时最大的屈戊关节，对人体承重起巨大作用。从生物结构上分析，踝关节是由距骨与腓骨外踝、距骨与胫骨远端、距骨与胫骨内踝等3个关节所组成[9]。踝关节骨折是骨科医生最常遇到的损伤之一，当前在我国的发病率逐年递增。而随着体育活动大众化、交通事故的增加，踝关节骨折的人数将会进一步增加[10]。

当前踝关节骨折是骨科研究中争议最多的领域之一，特别是三角韧带损伤作为踝关节骨折中的一种少见特殊的损伤类型，治疗上争议较大[11]。从生物结构上分析，三角韧带分为深浅圆层，浅层起源于内踝的前丘部；三角韧带深层较粗大，能限制距骨侧向移位，能主要控制距骨的外旋及外翻；三角韧带深层起源于内踝踝后丘部和前后丘部间沟[12]。研究表明，三角韧带是控制踝关节距骨稳定的重要结构，是踝关节周围韧带中最坚强组织，也是下胫腓联合的稳定装置[13]。本研究显示两组的手术时间和术中出血量对比差异无统计学意义，治疗组术后住院时间明显少于对照组（＜0.05）；术后3个月治疗组踝关节功能优良率为95.8%，对照组为83.3%，术后3个月治疗组踝关节功能优良率明显高于对照组（＜0.05），表明修复三角韧带能有效促进患者康复，促进踝关节功能的恢复。

踝关节骨折十分复杂，分型方法较多。踝关节外侧结构、内侧结构和胫腓下联合被看作是相互制约、相互稳定的有机体，只有通过内外踝的解剖复位、坚强固定，能获得下胫腓的稳定。三角韧带尤其是深层的完整性对保持踝关节动态稳定、维持距骨在踝穴内正常运动轨迹有重要作用[14]。常规研究认为当三角韧带进入关节内卡压妨碍距骨复位时，才有显露三角韧带的指征；但撕脱的三角韧带可导致胫后肌腱、胫神经及胫后血管松弛，易嵌插在内踝与距骨之间，为此需要进行三角韧带的修复[15,16]。本研究显示治疗组与对照组术后3个月疼痛评分都明显低于术前，同时组间对比差异都有统计学意义（＜0.05），表明修复三角韧带能缓解患者的疼痛，能促进骨折愈合，对固定治疗有稳定作用。

踝关节骨折好发于肥胖者和吸烟者，踝关节骨折合并三角韧带损伤是否修复存在较大争议，有研究认为三角韧带断裂通过保守治疗大多数可以自己修复[17]。但是踝关节窝的完整依赖于腓骨的正常长度以及在胫骨腓骨切迹中的精确位置和下胫腓联合的完整，为此多需要进行手术治疗。同定腓骨、修复三角韧带后，由于恢复内、外侧结构的完整性，能恢复关节的正常生物力学环境和稳定性，也可以获得踝关节的稳定。有文献报道称[18]，三角韧带断裂修复后关节疼痛、肿胀、活动障碍以及关节僵硬等并发症均明显下降。可能因为三角韧带承担了大量人体的日常负重力，若三角韧带受到损伤，踝穴各关节面与距骨的接触面积将增加，踝关节周围韧带的弹性平衡作用将受到破坏，使得踝关节应力分布不均匀，导致一系列上述并发症的发生。本研究显示术后3个月治疗组切口出血、肺部感染、切口感染、肿胀等并发症发生情况明显少于对照组（＜0.05），表明修复三角韧带能减少患者术后并发症的发生，可进一步恢复踝关节和下胫腓联合的稳定。

总之，踝关节骨折合并三角韧带损伤手术中修复三角韧带能促进患者的康复和踝关节功能的恢复，能缓解患者的疼痛，减少术后并发症的发生，有很好的应用效果。

[1]李永耀，关继超，金阳.手术修补旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折三角韧带损伤的临床对照研究 [J].中国中西医结合外科杂志，2015，3（22）:293-295.

[2]张超，王旭，马昕，等.X线投射角度对踝关节影像学评估的影响[J].中国骨与关节外科，2014，4（24）:331-335.

[3]VerhageSM,SchipperIB,HoogendoornJM.Long-termfunctional and radiographic outcomes in 243 operated ankle fractures[J].J Foot Ankle Res,2015,25（8）:45-46.

[4]伍凯，林健，黄建华，等.急性踝关节骨折伴三角韧带损伤术中诊断及治疗策略[J].国际骨科学杂志，2015，2（12）:141-145.

[5]田勇，马骁.带线锚钉修复三角韧带损伤：恢复踝关节稳定性[J].中国组织工程研究，2015，22（10）:3565-3570.

[6]Tattersall MC,Guo M,Korcarz CE,et al.Asthma predicts cardiovascular disease events:the multi-ethnic study of atherosclerosis [J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2015,35（6）:1520-1525.

[7]刘忠玉，辛景义，梁军.对踝关节骨折合并Wagstaffe损伤治疗方法及疗效的分析[J].中华医学杂志，2014，94（7）:529-532.

[8]Rojas SV,Martens A,Zweigerdt R,et al.Transplantation Effectiveness of Induced Pluripotent Stem Cells Is Improved by a Fibrinogen Biomatrix in an Experimental Model of Ischemic Heart Failure[J].Tissue Eng Part A,2015,21（13-14）:1991-2000.

[9]靳亮，于亚东，白延斌，等.月骨周围背侧脱位韧带损伤及手术修复后的生物力学研究[J].河北医药，2015，9（13）:1337-1340.

[10]蒋兴德，计伟.X线与MRI诊断外踝骨折后三角韧带损伤的临床价值分析[J].医学影像学杂志，2015，4（12）:754-756.

[11]Zalewski J,Bogaert J,SadowskiM,et al.Plasma fibrinclot phenotype independently affects intracoronary thrombus ultrastructure in patients with acute myocardial infarction[J].Thromb Haemost, 2015,113（6）:1258-1269.

[12]张明珠，俞光荣，赵有光，等.踝关节骨折合并三角韧带完全断裂的手术治疗-1项多中心研究报告 [J].足踝外科电子杂志，2014，1（13）:26-29.

[13]何河北，董伟强，孙永建，等.修复三角韧带与不修复对于踝关节骨折合并三角韧带损伤术效果的 Meta分析[J].中华关节外科杂志（电子版），2014，4（11）:497-501.

[14]Lubrano V,Balzan S.Consolidated and emerging inflammatory markers in coronary artery disease[J].WorldJ Exp Med,2015,5（1）:21-32.

[15]云文科，葛茂林，王剑，等.韧带重建治疗陈旧性下胫腓联合韧带损伤[J].解放军医学杂志，2015，40（1）:77-78.

[16]王治洲，伊力哈木.托合提，徐超，等.联合腱与喙肩韧带双束重建喙锁韧带修复RockwoodⅢ型肩锁关节脱位:解剖学及临床试验验证[J].中国组织工程研究，2015，7（12）:1028-1035.

[17]Jung SH,Won KJ,Lee KP,et al.The serum protein fetuin-B is involved in the development of acute myocardial infarction[J].Clin Sci（Lond）,2015,129（1）:27-38.

[18]Tadeusiewicz J,Nowak P.The role of post-translational modification of fibrinogen in the pathogenesis of thrombosis[J].Pol Merkur Lekarski,2015,38（224）:107-112.

The prognosis effects analysis of the deltoid ligament repair does not or do for the ankle fracture combined with triangular ligament patients

DaiJianan,YangZhikui,CaoXi,et al.
DepartmentofOrthopedics,the Yan'anUniversity XianyangHospital,Xianyang Shaanxi,712000,China

Objective To investigate the prognosis effects of the deltoid ligament repair does not or do for the ankle fracture combined with triangular ligament patients.Methods From August 2008 to December 2014 in our hospital,selected 96 ankle fracture combined with triangular ligament patients,accorded to the random number table were equally divided into the treatmentgroup and thecontrolgroupof48patients,andthe treatment group weregiven the triangle ligament repair,the control group were not given the triangle ligament repair.Then the perioperative indexes,function and pain value and the complications were observed and compared.Results The operative time and blood loss compared between the two groups were no significant differences（＞0.05）,the postoperative hospital stay in treatment group were significantly less than in thecontrolgroup（＜0.05）.Thepostoperativethreemonthsofanklefunctionexcellentinthetreatmentgroupandthecontrol group were 95.8%and 83.3%that the treatment group were significantly higher（＜0.05）.The postoperative three months painscoreinthetreatmentgroupandcontrolgroupwere（1.04±0.34）pointsand（2.78±0.45）pointsthatweresignificantly lowerthanthepreoperativeof（6.22±0.67）pointsand（6.19±0.44）points（＜0.05）,whilecomparedthegroupsdifferences were statistically significant（＜0.05）.The postoperative three months incision bleeding,pulmonary infection,wound infection,swelling and other complications in the treatment group were significantly less than the control group（＜0.05）. Conclusion The deltoid ligament repair do for the ankle fracture combined with triangular ligament patients can contribute to therestorationandrehabilitationofpatientswithanklejointfunction,itcanrelievethepatient'spainandreducetheincidence of postoperative complications,there has very good application effects.

Ankle fracture;Triangular ligament;Complications;Pain

R686

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.011

swgk2015-09-00169

代加楠（1980-）男，本科，主治医师。研究方向：临床骨科。

2015-09-07）

延安大学咸阳医院骨科，陕西咸阳712000