PVP/PKP 在中上胸椎骨质疏松性骨折的临床应用

温晓阳 何东生 刘杨 廖世文 胡晓健

PVP/PKP 在中上胸椎骨质疏松性骨折的临床应用

温晓阳 何东生 刘杨 廖世文 胡晓健

目的 探索一种治疗中上胸椎骨质疏松性骨折的新方法。方法 2007年1月～2014年4月采用椎弓根穿刺途径，在局麻、C臂引导下经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术（PVP/PKP）治疗老年人中上胸椎骨质疏松性骨折96例156个椎体。结果无术中、术后死亡及脊髓神经损伤情况发生，椎体前沿渗漏5例，椎间隙渗漏2例，椎弓根内渗漏1例，无感染、栓塞等并发症发生，PKP术患者椎体高度平均恢复85%以上。所有患者术后疼痛明显缓解，有2例仍有胸背痛，但服止痛药有效。经3～30个月随访，平均12.3个月，无一例疼痛复发。结论 有良好的C臂影像图像，经椎弓根途径穿刺，严格按照标准穿刺进针方法，就能安全的完成中上胸椎椎体成形手术。

经皮椎体后凸成形术；椎体成形术；治疗；中上胸椎骨质疏松性骨折

随着人口老龄化，骨质疏松症已成为严重危害老年人尤其是老年妇女健康的一种常见疾病，其中以椎体压缩骨折为最常见的并发症，中上胸椎椎体压缩骨折亦常见。患者常发生剧烈的胸、腰背痛，丧失劳动能力甚至生活自理能力。经皮椎体后凸成形术（PKP）或椎体成形术（PVP）是目前治疗该病的主要手段[1]，但由于中上胸椎的解剖特点（自下而上胸椎椎体逐渐变小，椎弓根逐渐变小变窄，椎弓根内倾角逐渐变小而下倾角逐渐变大），另外大部分患者胸椎后凸、侧弯、甚至旋转畸形，使得椎体成形手术难度增大，易出现并发症，国内外同类报导不多。我院自2007年1月～2014年4月采用椎弓根穿刺途径，在局麻C臂引导下PKP/PVP治疗中上胸椎骨质疏松性骨折96例，取得了良好的临床疗效。报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组病例96例156个椎体，其中男20例，女76例，年龄67～92岁，平均76.3岁，骨折部位T4～T8椎体单纯骨折52例，2个椎体骨折28例，3个椎体以上骨折16例，合并有下胸椎及腰椎骨折20例。有12例为陈旧性脊柱压缩骨折基础上原位新鲜骨折；有轻微外伤史80例，均因胸腰背部疼痛及不能直立行走就诊；有62例有典型的肋间神经痛，且活动翻身时加重。所有患者X片均显示椎体压缩骨折，所有患者均行MRI检查显示为新鲜骨折或有新鲜骨折迹象的陈旧性骨折，20例疑有椎体后缘骨折者行CT检查。所有患者均经实验室检查及全身检查无明显手术禁忌症。

1.2 手术方法

建立静脉通道，心电监护，PKP术患者54例，PVP术患者42例。所有患者均取俯卧位，软枕垫高胸部及髂前上棘，使腹部悬空，脊柱呈过伸位。首先在C臂引导下找到伤椎椎弓根影，在穿刺部位局部浸润麻醉，经椎弓根途径进行穿刺；所有患者均在责任椎的右侧椎弓根进针，若右侧椎弓根发育细小，改为左侧穿刺。进针点位于椎弓根影的2点钟位置；在正、侧位C臂监视下，进入伤椎椎体。行PKP术患者，建立4.5mm中空工作通道，并经C臂确认位置及深度，将球囊送入伤椎，将装有碘海醇的造影剂缓慢匀速注入球囊，观察压力及球囊的扩张，扩张满意后，退出球囊，调制低粘度骨水泥（意大利贺利氏公司产），在牙膏状时推入伤椎，量为3～5mL。经C臂确认满意后，取出工作通道。行PVP术患者，穿刺针进入椎体的1/2，拔出针芯，使用山东冠龙生产的骨水泥旋入推注器，直接连接穿刺针，在骨水泥呈牙膏状时旋转注入伤椎，量为2.5～4.5mL。整个过程在C臂监测下进行，待骨水泥注入满意后，拔出穿刺针，术毕。

2 结果

手术均获成功，患者均安全耐受手术，手术时间平均每个椎体 25（21～30）分钟，骨水泥灌注每个椎体平均 3.3（2.8～4.5）mL。无脊髓及神经、血管损伤，无栓塞及感染并发症的发生。疼痛在术后即刻缓解，术后6小时下床行走，2～3天出院，并进行抗骨质疏松治疗。发生椎体前缘骨水泥渗漏5例，椎间隙渗漏2例，椎弓根内渗漏1例。PKP术患者椎体平均高度恢复85%以上，≥2个椎体骨折者，后凸畸形明显改善。患者手术前后均进行视觉模拟评分（VAS）评分，由术前的（7.6±1.9）分，下降为术后的（2.2±0.8）分（＜0.01），经3～30月随访，平均12.3个月，无一例疼痛复发。（如下图）

图A为术前X线所见，多发胸椎压缩骨折。图B为术前MRI所见，T4为新发骨折，T5、T8/9为陈旧性骨折。图C,D为术后胸椎正侧位X线所见，T4/5、T8/9椎体内有骨水泥填充，未见明显骨水泥渗漏，骨水泥弥散良好

3 讨论

3.1 目前对骨质疏松性脊柱骨折的保守治疗有药物的使用、卧床休息、支具固定等手段[2]，但这些方法只能部分缓解疼痛，还有近1/3的患者要忍受疼痛和随之带来的进行性功能下降，活动受限[3]。临床观察发现，骨质疏松性胸椎骨折的疼痛程度要大于腰椎骨折的患者，而保守治疗不能阻止脊柱后凸畸形的发生。传统的手术行脊柱内固定可恢复脊柱的高度，但由于骨质疏松，内固定常常失败[4]。近年来，PKP/ PVP的应用，在临床上取得了很好的效果，不但可以迅速缓解疼痛，而且PKP能恢复大部分椎体高度，避免后凸畸形的发生[5]。笔者认为PKP/PVP也是一个从稳定到修复到重建的发展过程。所以说PKP/PVP是一种修复重建术，固定微骨折，加强椎体强度，破坏椎体感觉神经末梢以及力学上稳定受累椎体可能是疼痛缓解的机制[6,7]。

3.2 中上胸椎解剖特点：椎体自下而上逐渐变小；椎弓根逐渐变的细小；椎弓根与椎体的内倾角渐变小，椎弓根下倾角逐渐变大；胸椎毗邻重要血管；椎管内脊髓饱满充盈；中上胸椎后凸畸形的肺功能影响要明显大于下胸椎，且胸椎骨质疏松性骨折患者均为高龄患者，常伴有脊柱后凸、侧弯或是旋转畸形，给穿刺定位带来困难。由于这些特点使得椎体成形手术难度加大，易出现并发症[7]，所以难以广泛普及开展。通过对胸椎解剖结构的研究，发现中上胸椎的上、下关节突在冠状面上相互连接，关节突平坦，所以定位较腰椎容易；另外胸椎板较平坦，并且较薄，定位点与脊髓的纵深距离很短[8]。因此采用经椎弓根穿刺途径，严格按照左侧10点钟位置，右侧2点钟位置进行穿刺，并且 C臂一定要与伤椎矢状面垂直。C臂正位投影时，应与所要穿刺的椎体椎弓根与C臂的球管在一条直线上，棘突在两侧椎弓根影的中央，C臂侧位像线示针尖位于椎弓根1/2处时，正位位于椎弓影的中线处；侧位像显示穿刺针至椎体后缘前方约2～3mm处，正位针尖未超出椎弓根影的内侧缘；侧位像精细钻直至椎体前中1/2交界处，正位钻头尖位于椎弓根影与棘突连线中点的方法，就可以安全地完成中、上胸椎的椎体成形手术。

3.3 中上胸椎骨质疏松性骨折因胸廓的作用，椎体压缩的程度大多要较胸腰段骨折轻，椎体承受的重力也较小，因此PKP/PVP的疗效也相对良好，能迅速恢复患者的运动功能，改善生活质量[9]。因椎体压缩不严重，很多患者无需进行球囊扩张而行PVP手术，笔者认为PVP术骨水泥的散布要好于PKP，术后的椎体刚度要高于PKP术，其骨水泥可以弥散到骨小梁中去；另用冠龙公司生产的穿刺针及螺旋推注器，其穿刺针直径为3.2mm，再3.2mm的直径管道中注入骨水泥，穿刺的风险就要小得多，特别是对于上胸椎患者尤为安全。

有 C臂良好成像辅助，并在穿刺时按照穿刺针在椎弓根及椎体内在影像学上特殊定位方法，就能安全的完成中、上胸椎椎体成形术。

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The clinical application of percutaneous kyphoplasty or vertebral plastyin the middle and upper thoracic osteoporotic fractures

Wen Xiaoyang,He Dongsheng,Liu Yang,et al.
Department of Orthopadeics,the Xinyu People's Hospital,Xinyu Jiangxi,338000,China

Objective To explore a new surgical method in the treatment of middle and upper thoracic osteoporotic fractures.Methods From January 2007 to April 2014,under local anesthesia and the C-arm guidance,96 patients（156 vertebral body）sufferedwith middle andupper thoracicosteoporoticfractures,weretreatedbyPVPorPKP whichoperated under transpedicular puncture pathways.Results No intra-and postoperative death and spinal cord injury occurred.No case suffered with the complication of infection and embolism.Bone cement leakages were found in 5 cases of vertebral forefront,2 in intervertebralspace,1 in pedicle.Theaveragevertebral height restorationwas morethan 85%after surgery, therefore,thoracodorsal pain relieved significantly in all patients but two who could endure with painkillers.The period of follow-up averaged 12.3 months(3 to 30 months),no recurrence of pain was complained.Conclusion PKP for middle and upper thoracic can be completed safely with clear C-arm images,under transpedicular pathway puncture and,in accordance of standard and accurate procedure.

Percutaneous kyphoplasies;Vertebral plasty;Treatment;Fractures in the midlle and upper thoracic

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.016

swgk2015-09-00182

温晓阳（1961-）男，本科，主任医师。研究方向：脊柱外科。

2015-09-20）

新余市人民医院，江西新余338000