微创经皮锁定钢板与髓内钉治疗胫骨下段骨折的疗效观察

舒文王栋栋陈凯崔巍*

微创经皮锁定钢板与髓内钉治疗胫骨下段骨折的疗效观察

舒文1王栋栋1陈凯1崔巍2*

目的 观察比较微创经皮锁定钢板（Percutaneous locked plating,PLP）与髓内钉（Intramedullary nailing, IMN）治疗胫骨下段骨折的临床效果。方法回顾分析2010年1月～2012年12月我院骨科120例胫骨下段骨折患者，其中60例患者采用PLP治疗，60例患者采用IMN治疗，随访12～18个月，平均14个月，比较两组患者的疗效、术中骨折端切开率、开始负重时间，骨折愈合时间、术后并发症。结果IMN组优良率为93.33%，PLP组优良率为75.00%，IMN组治疗效果明显优于PLP组（＜0.05）。IMN组与PLP组相比较，术中骨折端切开率低、骨折愈合时间短、下地负重时间早（＜0.05），两组间具有统计学意义。结论PLP与IMN都是有效治疗胫骨下段骨折有效的办法，但IMN疗效更为明显，术中骨折端切开率较低，骨折愈合时间短，开始负重时间较早。

微创经皮钢板；髓内钉；胫骨下段骨折

胫骨下段骨折是骨科临床常见的一种骨折，为交通事故等高能量损伤所致。PLP和IMN为当前两种主流治疗方式，但是何种为最佳治疗方式仍存在着争议[1]。本研究回顾性分析胫骨下段骨折患者在疗效、术中骨折端切开率、开始负重时间、术后并发症等方面的临床资料，评价PLP和IMN治疗胫骨下段骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

120例病例均来源于2010年1月～2012年12月柳州市人民医院住院治疗的胫骨下段骨折患者。纳入标准：诊断为胫骨下段骨折，年龄≥18岁，骨折线距离踝关节≥5cm，伴或不伴有腓骨骨折。将患者随机分为IMN组和PLP组，每组各60例，对骨折采用AO分类，开放性骨折根据Gustilo分类。IMN组60例，男36例，女24例；年龄22～65岁，平均38.1岁；骨折类型：A型20例，B型31例，C型9例；开放骨折17例：I型10例，II型2例，IIIA型3例，IIIB型2例，闭合骨折43例。PLP组60例，男38例，女22例；年龄21～67岁，平均36.2岁；骨折类型：A型25例，B型30例，C型5例；开放骨折13例：I型7例，II型3例，IIIA型2例，IIIB型1例，闭合骨折47例。受伤原因：交通事故伤59例，重物砸伤32例，扭伤7例，坠落伤22例。排除标准为：患者心肺功能差不能耐受手术、严重开放性骨折（Gustilo-Anderson分型3B、3C型）、不同意本组试验方案。

1.2 手术方法

所有患者手术均在硬膜外麻醉或全麻下进行。开放骨折部位，先进行清创处理。腓骨骨折根据具体情况由手术医生决定是否行腓骨固定。PLP组：患者仰卧位，在C臂透视下行闭合复位，如闭合复位骨折端对位欠佳，则在骨折端做辅助小切口，并进行克氏针临时固定，然后内踝切口3cm，于深筋膜与骨膜之间隧道插入锁定钢板，C臂透视下置入锁定螺钉。IMN组：患者屈膝90°，髌韧带正中纵行3～5cm切口，劈开髌韧带，自胫骨前缘斜坡处作为入钉点开口、逐级扩髓。利用瞄准器手柄插入髓内钉，骨折复位后依次置入远近锁钉及尾帽。

1.3 术后处理

术后不另外使用外固定保护，常规给予抗生素治疗24～48小时以预防感染发生，创伤或肿胀严重者给予消肿药物减轻肢体肿胀。术后第1天即可作膝、踝关节的主动活动及小腿，大腿肌肉的主动收缩锻炼，IMN组术后1周左右开始部分负重，PLP组有骨痂生长后可在保护下逐渐负重，待骨折临床愈合后患肢可完全负重。

1.4 评价标准

1.4.1 疗效评价[2]

优：骨折愈合良好，关节活动恢复正常，步态恢复正常，未存在成角畸形，未出现疼痛症状，旋转不超过5°，短缩不超过5mm；良：骨折愈合明显，关节活动基本恢复正常，步态基本正常，成角畸形不超过5°，偶有疼痛症状，旋转5～10°，短缩5～10mm；中：骨折有所愈合，关节活动有所改善，需跛行前进，成角畸形10～20°，中度疼痛症状，旋转10～20°，短缩10～20mm；差：骨折不愈合或者愈合延迟，关节活动无任何改变，需跛行前进，成角畸形超过20°，重度疼痛症状，旋转超过20°，短缩超过20mm。

1.4.2 观察指标

比较两组患者的治疗效果、术中骨折端切开率、骨折愈合时间、下地负重时间，术后并发症。

1.5 统计学处理

应用SPSS l3.0统计软件进行统计分析。定量数据采用（±s）表示，两组间比较采用 Student 检验；定性数据比较采用?2检验、校正2或Fisher精确性检验。＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 疗效评价

所有患者均进行12～18个月的随访，平均14个月，其中IMN组优良率为93.33%，PLP组优良率为75.00%，IMN组治疗效果明显优于 PLP组，两组比较差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组患者疗效对比情况（例，%）

2.2 观察指标

IMN组术中骨折端切开率较PLP组低，下地负重时间较PLP组早，骨折愈合时间较PLP组短，两组间有统计学意义，见表2。术后并发症方面，两组无术后感染及骨不连情况。

表2 两组内固定方式观察指标比较

图1 术前正、侧位X线片（A正位，B侧位）；锁定钢板内固定术后正、侧位X线片（C正位，D侧位）

图2 术前正、侧位X线片（A正位，B侧位）；髓内钉内固定术后正、侧位X线片（C正位，D侧位）

3 讨论

胫骨下段骨折为临床上常见骨折之一，临床上常用的治疗方法有切开复位钢板内固定、切开复位髓内钉内固定术等，胫骨下段骨折常伴有软组织及骨膜的损伤，若采用切开复位内固定治疗，较大的切口会进一步加重这种损伤。虽然切开复位可以较好的完成骨折的复位固定，但是感染率较高[3]，且胫骨下段骨折血液供应差，切开复位将不同程度破坏骨折周围的血运，从而增加骨折不愈合的发生几率。采用微创经皮锁定钢板内固定或髓内钉治疗，可以减少对骨折周围软组织及血运的破坏，所以被临床骨科医生广泛采用[4,5]。

髓内钉被认为是治疗胫骨中段骨折的最佳方式[6,7]。因为交锁髓内钉特殊的生物力学设计，髓内钉比钢板固定骨折更加牢固、稳定，且避免了钢板固定后的“应力遮挡”，可以早期负重[8]，功能锻炼，患肢功能恢复较好，且对患者骨折的愈合有着重要的意义，加之多闭合穿钉，术中辅助切开骨折端概率小，对骨折段端骨膜及软组织损伤、血循环干扰破坏小，扩髓后的骨屑散布于骨折可以起到自体植骨作用，所以使用交锁髓内钉比锁定钢板固定胫骨下段骨折愈合率高，骨痂质量好。使用锁定钢板常需要切开骨折端辅助复位，且软组织损伤大，病人早期关节活动及下地功能锻炼适应性差，易形成粘连，影响关节功能恢复。本研究结果也显示IMN组功能恢复PLP组较好，骨折愈合时间较PLP组短。

髓内钉虽然有其力学上的优势，但也并非适用于所有胫骨下段骨折[9]。胫骨远端髓腔较宽，使得髓内钉对远端的复位控制较差，术中容易出现成角畸形，所以髓内钉比经皮锁定钢板治疗胫骨下段骨折术后出现畸形愈合的发生率高[10]。对于不稳定的胫骨下段骨折术中可使用阻挡钉技术，使骨折端获得较好的对位，阻挡钉的概念是胫骨干骺端骨折采用髓内钉治疗时辅以阻挡钉技术，以促进骨折复位和维持复位[11]，操作者必须有一定的骨科微创基础，并且要勤加练习，才能较好地掌握此项技术。Katsoulis等[12]报道患者胫骨髓内钉内固定术后会有膝关节疼痛情况发生。目前有假说认为胫骨髓内钉术后出现膝关节疼痛可能是因为髓内钉插入时对软组织尤其是髌韧带和髌后脂肪垫的损伤造成的，但很多临床实验并不支持目前这种假说，目前存在争议。本研究结果显示髓内钉组回访未出现膝关节疼痛的患者。

闭合复位往往不能完全纠正旋转、成角移位，反复多次的手法复位有的甚至粗暴的复位反而会带来骨不愈合的潜在危险[13]。微创手术的重点和难点是怎样维持复位，笔者建议如闭合复位困难，可考虑有限切开辅助复位，直视下手法复位并给予克氏针临时固定，使骨折成为稳定，更容易钢板插入固定，能够防止软组织的嵌入，更好地纠正旋转、分离、成角移位，有限切开不仅不增加手术时间，甚至减少手术时间及创伤，而且可得到满意的手术效果，在本研究中，PLP组有7例采取有限切开辅助复位，而IMN组无有限切开辅助复位发生。

综上所述，PLP与IMN都是有效治疗胫骨下段骨折有效的办法，但IMN疗效更为明显，术中骨折端切开率较低，骨折愈合时间短，下地负重时间较早。

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The efficacy observation of minimally invasive percutaneous plate and intramedullary nail for distal tibial fracture

Shu Wen1,Wang Dongdong1,Chen Kai1,et al.
1 Department of Orthopedics,the Liuzhou People's Hospital,Liuzhou Guangxi,545006;2 Department of Orthopedics,Union Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430022,China

Objective To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（PLP）and IMN treatment of distaltibial fracture.Methods120cases of orthopedicpatients withtibial fracturesin ourhospitalfrom January 2010 to December 2012 were randomly divided into two groups,of which 60 patients were treated with PLP treatment, 60 cases of patients with IMN treatment up for 12 to 18 months,with an average of 14 months.The therapeutic effect, including intraoperative fracture rate cut,fracture healing time,weight bearing,postoperativecomplications,ofthe two groups,were compared.Results Excellent rateofintramedullary nailtreatment groupwas 93.33%,andof PLPtreatment group was 75.00%.The efficacy of intramedullary nail group is better than locking compression plate group（＜0.05）. Compared to locking compression plate treatment,the intramedullary nail treatment has the advantage of low rate of incision,short healing time,early weight-bearing（＜0.05）.Conclusion The preoperative invasive percutaneous plate fixation（MIPPO）and IMN are effective ways to treat the distal tibial fracture,but the IMN effect is more obvious,intraoperative fracture cut low open rate,short healing time,weight-bearing ambulation time earlier.

Minimally invasive percutaneous plate;Intramedullary nail;Distal tibial fracture

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.010

swgk2015-09-00125

舒文（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：创伤骨科。

*[通讯作者]崔巍（1987）男，博士研究生。研究方向：创伤骨科。

2015-06-24）

1柳州市人民医院创伤骨科，广西柳州545006；2华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北武汉430022