胸部穿透伤伴异物存留诊治分析

林　曦，都定元，高劲谋，胡　平



·论著·

胸部穿透伤伴异物存留诊治分析

林曦，都定元，高劲谋，胡平

【摘要】目的总结胸部穿透伤伴异物存留的救治经验，进一步提高诊治水平。方法笔者回顾性分析1997年1月～2015年5月收治的胸部穿透伤伴异物存留28例患者的临床资料，其中男性24例，女性4例；年龄15～64岁，平均43.5岁。受伤至入院时间20min～37h，平均52.4min。结果本组28例患者均急诊行剖胸探查及异物取出术，剖胸手术入路选择前外侧切口14例(50.00%)，后外侧切口7例(25.00%)，锁骨及第1、2肋切断3例(10.72%)，胸骨正中切口2例(7.14%)，胸腹联合切口2例(7.14%)；脏器损伤51例次，其中肺裂伤22例次(43.14%)，心脏大血管伤5例次(9.80%)，肋间动脉伤5例次(9.80%)，脊柱及纵隔伤4例次(7.84%)，膈肌伤8例次(15.69%)，胸导管1例次(1.96%)，腹腔脏器伤6例次(11.77%)。对损伤脏器均行一期确定性手术，包括肺裂伤切开深部止血后缝合、心脏大血管修补缝合、肋间动脉缝扎止血、纵隔血肿清除、膈肌修补、胸导管结扎以及肝脏、胃修补和脾切除。27例(96.43%)异物完全取出，1例(3.57%)部分异物残留，死亡2例(7.14%)。结论术前恰当的生命支持、术中针对性选择切口、明确人员分工、合理的手术操作是治疗胸部穿透伤伴异物存留成功的关键。

【关键词】胸部损伤； 穿透伤； 剖胸探查； 异物

A retrospective analysis for chest penetrating injury with foreign body retention

LINXi,DUDing-yuan,GAOJin-mou,HUPing

(Department of Traumatology，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing Institute of Accident &

Emergency Medicine，Chongqing400014，China)

【Abstract】ObjectiveTo summarize the experiences of diagnosis and treatment for chest penetrating injury with foreign body retention and to make further improvement of the outcomes. MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of 28 patients with chest penetrating injury with foreign body rentention in Chongqing Emergency Medical Center from Jan.1997 to May 2015. There were 24 males and 4 females,with age ranged from 15-64 years(average,43.5 years old). Admission time after injury ranged from 20 minutes to 37 hours，with an average of 52.4 minutes. ResultsAll these 28 patients accepted both exploratory thoracotomy and foreign body removal operation. The surgical approach choices included 14 patients with anterolateral thoracotomy incision(50%),7 patients with posterolateral thoracotomy incision(25%),3 patients with the thoracotomy incision by collarbone and the 1st and 2nd rib cutting-off(10.72%),2 patients with sternotomy(7.14%),and 2 patients with thoracoabdominal incision(7.14%). There were 51 cases of viscera damage,including 22 cases of lung laceration(43.14%),5 cases of heart and great vascular injury(9.80%),5 cases of intercostal artery injury(9.80%),8 cases of diaphragmatic muscle injury(15.69%),4 cases of spine and mediastinum injury(7.84%),1 case of ductus thoracicus injury(1.96%),and 6 cases of abdominal viscera injury(11.77%). All the damaged viscera were performed one-stage definitive operation,such as hemostasis and suture repair after pneumonotomy,heart and great vascular laceration suture repair,intercostals arteries hemostasis,mediastinum hematoma removal,diaphragmatic repair,ductus thoracicus ligation,liver repair,gastrorrhaphy,and splenectomy. In this group,27 cases achieved perfect foreign body removal(96.43%) and 1 case achieved foreign body retention(3.57%). Two cases died(7.14%). ConclusionProper preoperative life support,targeted incision approach choice,explicit labor division and reasonable operation are keys to the treatment of chest penetrating injury with foreign body retention.

【Key words】 chest injury; penetrating injury; thoracotomy; foreign body

重庆市卫生局医学科学技术研究重点资助项目(2010-1-52，2011-2-378)

作者单位： 400014 重庆，重庆市急救医疗中心、重庆市急救医学研究所

胸部穿透伤伴异物存留是胸部创伤中较少见的情况，由于其伤情特殊，在治疗上较其它胸部穿透伤存在一定差异[1]。笔者搜集重庆市急救医疗中心1997年1月～2015年5月收治的胸部穿透伤伴异物存留病例28例进行回顾性分析，对救治情况加以总结。

临床资料

1资料及方法

本组收入病例包括在创伤后胸壁已穿透并致异物存留于胸壁、脊柱和(或)胸腔内以及胸内脏器者，尚不包括伤道局限于胸壁并异物存留于胸壁者。搜集分析符合条件病例的年龄、性别、受伤至入院时间、受伤部位、简明损伤评分(AIS)-损伤严重度评分(ISS)分值、存留异物种类，以及脏器受损、手术切口选择、术中出血量、转归等情况。

2诊断及治疗

所有病例均于入院后经查体、X线和(或)CT检查明确诊断(图1、2)，并依据损伤严重程度和生命体征状况将伤情分为稳定、不稳定、极不稳定三级[2]。术前输血输液遵循“限制性液体复苏”策略[3]，经术前准备后，实施全麻下剖胸探查及异物取出术。术中依据胸壁伤道和预判胸内异物存留部位确定手术切口，进胸后按照术中发现，在取出异物后，修复受损脏器、大量温盐水冲洗胸腔，彻底止血并对伤器出入口行扩开探查及清创缝合，对因伤骨折或术中切断的骨骼行内固定处理，术后常规安置胸腔闭式引流管。

3资料来源及分析

1997年1月～2003年12月资料由原始病历采集所得，2004年1月～2015年5月资料由第三军医大学野战外科研究所“创伤数据库系统V3．0”中收录病历资料提取所得。

图1　患者男性，22岁，躯干贯通伤伴钢筋存留X线片

图2　患者男性，32岁，背部霰弹枪伤CT扫描

结果

受伤至入院时间20min～37h，平均52.4min。本组共28例，其中男性24例，女4例；年龄15～64岁，平均43.5岁。伤情稳定19例、不稳定7例、极不稳定4例。单部位伤(胸伤)19例，AIS为2～5分，平均3.78分；多发伤9例，ISS为8～75分，平均(18.27±7.53)分。躯干贯通伤4例(图3、4)，躯干穿透伤24例。共有17例伤器外露于体表。存留异物分别为：金属锐器9例、枪弹6例、钢筋5例、玻璃残片3例、木质异物3例、其它(橡胶、织物等)2例。

所有病例均实施全麻下剖胸探查异物取出术(图5、6)，其中7例因血气胸于麻醉前安置胸腔闭式引流，有3例为双侧胸壁穿透而异物存留于一侧(1例枪弹伤和2例金属锐器伤)，均行异物存留侧剖胸术和对侧胸腔闭式引流。累计失血量300～5 100mL，平均1 265.2mL。

剖胸切口选择情况见表1。受累脏器51例次，见表2。

本组27例(96.43%)异物获完全取出，仅1例(3.57%)霰弹枪伤者在取出部分枪弹后胸内仍残留枪弹。死亡2例(7.14%)，其中1例为直径约4cm木棍自左侧颈根部穿透进入胸腔，导致锁骨骨折、锁骨下动静脉破裂、左1～3肋骨骨折及肺裂伤；另1例为尖刀经心前区刺入心脏，致右心室破裂。虽经积极手术，但皆在术后24h内死于严重失血性休克复苏失败。术中取出异物后根据探查所见，对损伤脏器均行一期确定性手术，包括肺裂伤切开深部止血后缝合、心脏大血管修补缝合、肋间动脉缝扎止血、纵隔血肿清除、膈肌修补、胸导管结扎以及肝脏、胃修补和脾切除。生存26例(92.86%)中12例发生术后并发症共20例次，包括中量及以上血气胸5例次、凝固性血胸2例次、肺不张6例次、肺部及胸腔感染5例次、乳糜胸1例次、急性呼吸窘迫症(ARDS)1例次，经治疗后均获得痊愈。

图3　患者男性，31岁，躯干贯通伤伴钢筋存留

图4　患者男性，36岁，躯干贯通伤伴钢筋存留

图5患者男性，31岁，躯干贯通伤伴钢筋存留，=剖胸探查取出异物

图6 患者男性，22岁，躯干贯通伤伴钢筋存留，=剖胸探查取出异物

表1　剖胸切口选择情况

表2　受累脏器分布情况

*指由胸部穿透异物导致的腹腔脏器伤，不包括由于坠落、撞击等因素导致腹腔脏器损伤的多发伤

讨论

1诊断

胸部穿透伤伴异物存留在诊断方面相对容易，枪弹、金属、玻璃等异物通过常规胸部影像学检查即可发现，而本组病例中存留的木质、橡胶、织物等异物虽在X线或CT检视下无特异显影，但这类异物因不及前述异物锐利，之所以存留往往因为受伤时遭受暴力巨大而致胸壁存在类似于钝性损伤的较大创面，在初步清创时异物即较易被发现，但仍偶有病史不清而延迟诊断的情况。本组1例因醉酒后玻璃瓶刺伤胸部，因不配合胸部检查而于清创术后30h以上才得以经胸部平片发现玻璃残片。

高危部位胸部穿透伤伴异物存留者均应实施剖胸手术[4]，但在术前诊断时试图明确具体受损脏器不易且不必，一方面，伤者可能因伤情危重或体位受限(如钢筋贯通等)而无法耐受特殊检查，另一方面，即使CT、B超等检查得以实施，往往由于异物所致伪影或者血气胸等征象干扰导致显像不够精确。

2治疗

2.1生命支持院前急救最为重要的是将胸部穿透伤伴异物存留的患者快速转运至能获得确定性处理的医院[2-5]。在急诊抢救及剖胸术前，行气管插管通气时，应采用双腔气管插管健侧通气的策略，不仅有助于术中在伤侧肺萎陷的情况下获得较好视野[6]，更可减少伤侧肺组织过度活动与异物频繁摩擦导致继发性损伤或异物游走。

术前胸腔闭式引流并非绝对必要，血气胸存在导致肺组织受压虽使其活动度下降，氧交换减少，但同样有利于减少异物摩擦及游走，胸腔引流缓解血气胸改善呼吸的同时势必增加异物对胸腔脏器特别是肺组织造成二次损伤的可能，更何况一旦手术进入胸腔，由于胸腔与外界相通，胸腔引流管即失去存在意义。在胸壁已存在穿透性伤道的情况下，张力性气胸较少发生，若已出现明显张力性气胸的表现，方可考虑作胸腔闭式引流排气，或仅简单敞开扩大胸壁伤道释放胸腔内压即可。此外，若为双侧穿透性胸伤，则必须于术前在非手术侧安置胸腔闭式引流，一方面便于术中观察对侧胸腔伤情变化，另一方面在对侧可能存在肺裂伤时防止正压通气导致张力性气胸。本组28例中仅7例术前安置胸腔闭式引流，其中尚包括3例双侧胸伤。

术前输血输液应遵循“限制性液体复苏”策略，对于入院时生命体征相对平稳的胸部穿透伤伴异物存留者，即使可能存在心脏大血管损伤，其循环可能已处于暂时的相对平衡状态，此时维持循环的稳定远比单纯扩容抗休克重要，过度补液可能导致心肺负荷加大、出血增多、稀释性凝血功能障碍等。而对于入院时生命体征仍持续恶化者，争分夺秒地紧急剖胸是唯一选择，大量输血输液并非有效手段。另外，对于木棍甚至石块等造成穿透伤者，受伤时往往暴力巨大，这类病例尚存肺挫伤等钝性伤的病理改变，短时大量补液也势必加重伤情。

胸部穿透伤伴异物存留者入院时多伴有精神紧张甚至躁动不安的表现，为避免由此导致异物游走及继发性损害，入院初期即应给予镇痛镇静治疗。

2.2手术操作胸部穿透伤后存留异物拔除时机尚存争议，有学者认为应及早拔除伤器[7]，这样可减少异物随着心搏和呼吸运动导致的继发性损伤，并有助于伤口尽早闭合减少出血。笔者不赞同这一观点，因为在没有手术准备的情况下过早拔除伤器可能导致不可控的大失血使伤情迅速恶化[8]，而且术中没有伤器作为参照物可能导致探查时遗漏伤情。因此，应尽可能在术中取除异物并按照下列要点操作： (1) 切口选择：切口选择应遵循既有助于异物取除又有利于伤情探查的原则，对于伤器外露和未外露者应有所区别。单纯沿着伤器出入口原位切开虽可能有助于异物取出但可能不利于伤情探查，应谨慎选择。本组70%病例均经由前外侧或后外侧剖胸入路完成手术，在确定具体肋间时，伤器外露者一般参照胸壁入口和影像学检查所见异物远端，于两者体表投影连线靠近后者1/3处选择肋间较为适宜。伤器未外露者则应着重参照影像学检查所示异物位置。对于异物存留部位特殊估计经肋间切口难以处理时，手术入路应灵活选择。本组尚有病例使用了锁骨及1、2肋骨切断、胸骨劈开和胸腹联合切口等入路分别处理颈根部、纵隔及部分胸腹联合伤。(2) 人员分组：对于伤器外露较多乃至躯干贯通者，在实施剖胸探查同时应安排特定人员于台下拔除伤器。拔除时，手术组应充分显露胸腔内全程异物，并在主刀统一指令下实施。若遇拔出困难，手术组可沿伤器出入口扩创松解，拔除者可适度摇摆、推举外露伤器，但应保持动作轻柔缓慢以保证异物取出后伤道出血得以被手术组迅速有效控制。若伤器为钢筋等异物，拔出困难时可适度旋转，但不应>180°以免脏器扭转及损伤。异物取出后，手术组应迅速以手法控制伤道随即缓慢松开以检查出血情况。(3) 脏器损伤处理：探查时发现心脏大血管损伤，应分别于心脏大血管伤道出入口处绕过异物作“U”形缝合，在拔出异物同时迅速收紧缝线以控制出血，随即行确定性修补。本组共5例心脏大血管伤，其中3例为心脏或大血管穿透，死亡2例，仅1例锐器刺透右心室者存活，其余2例心脏大血管伤得以存活者异物均未进入心腔或血管腔，也反映出伤及心脏大血管时病情的复杂及凶险。肺部深裂伤及贯通伤者，应切开伤道行深部止血后缝合修补，避免简单浅表缝合。膈肌及合并腹腔脏器损伤者，按照胸腹联合伤治疗原则选择手术切口及手术方式[9]。(4) 重视胸壁出入口处理：在低血压或异物填塞情况下，肉眼检视胸壁伤道可能无明显出血表现，但仍然存在肋间动脉损伤的可能，应对胸壁伤道扩创并行肋间动脉缝扎止血而不应简单缝合伤口。此外，胸壁入口多是污染最重区域，清创务必彻底。(5) 异物取出后，应立即检查异物完整性并与影像学资料相比对。若为多发异物存留，异物取出后有条件时应在关胸前作胸部透视以避免异物残留。

2.3术后处理一旦异物得已成功取出，这类伤者术后处理与普通胸部穿透伤术后无异。随着胸腔镜技术的发展，胸内异物残留已成为其治疗指征[10]，但仍仅限于病人一般情况平稳且异物较小的情况。在急诊状态下，因伤情复杂常要求胸内全面探查，胸腔镜尚不是最佳选择，但在术后治疗方面，胸腔镜具有简便微创的优势。本组术后并发症均经常规治疗手段治愈，包括对肺不张行纤支镜治疗及凝固性血胸行胸腔镜治疗等，无再次剖胸病例。

对于首次取出困难的异物，应结合术中发现及术后影像学复查结果，充分论证异物是否固定、是否造成迟发性损伤、是否对功能造成影响，在此基础上确定术后治疗方案。有指征者应在非急诊状态下择期再次实施手术。本组1例霰弹枪伤者，胸内及椎管内存留钢珠，急诊剖胸术仅取出部分异物，术后复查发现大量钢珠固定于椎管内致脊髓毁损，考虑到伤者伤后即刻即已存在截瘫，最终未实施再次手术治疗。

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[8] 都定元.躯干穿透伤的现代救治规范[J].中华创伤杂志,2015,31(9):781-785.

[9] Gao JM,Du DY,Li H,et al.Traumatic diaphragmatic rupture with combined thoracoabdominal injuries: difference between penetrating and blunt injuries[J].Chin J Traumatol,2015,18(1):21-26.

[10] 谭群友.胸部损伤胸腔镜探查术的适应证包括哪些[J].创伤外科杂志,2014,16(4):332.

(收稿日期：2015-09-21； 修回日期： 2015-11-10)

通讯作者：都定元，E-mail:dudingyuan@qq.com

基金项目：国家“十二五”科技支撑计划资助项目(2012BAI11B01)；重庆市科委自然科学基金(重点)资助项目(CSTC2012jjB10021)；

【中图分类号】R 655

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.003

文章编号：1009-4237(2016)01-0010-05