经腹腔镜胆总管探查一期缝合术中胆囊管导管的临床应用

贾国洪，张 伟，李晓武，尚培中

(中国人民解放军第251医院普通外科，河北 张家口 075000)



经腹腔镜胆总管探查一期缝合术中胆囊管导管的临床应用

贾国洪，张 伟，李晓武，尚培中

(中国人民解放军第251医院普通外科，河北 张家口 075000)

目的 探讨腹腔镜胆总管前壁切开探查一期缝合联合应用胆囊管导管的可行性及安全性。方法 腹腔镜下常规解剖胆囊三角，紧靠胆囊壶腹夹闭胆囊管，纵向切开胆总管前壁，置入纤维胆道镜，取净结石，确认十二指肠乳头通畅，经胆囊管置入胆囊管导管至胆总管内3～5 cm，结扎胆囊管固定胆囊管导管，间断缝合胆总管前壁切口。Winslow孔处放置腹腔引流管，胆囊管导管及腹腔引流管分别由锁骨中线及腋前线肋缘下穿刺孔引出体外。结果 全部患者术后恢复顺利，无手术并发症。术后10～13 d不带管出院，中位时间11 d。随访2月～1年未见结石复发。结论 腹腔镜胆总管前壁切开探查一期缝合联合应用胆囊管导管技术可行，疗效满意，并发症率低，优于放置T形管，值得临床进一步推广。

腹腔镜；胆总管探查术；一期缝合；胆囊管导管

目前，腹腔镜联合胆道镜施行胆总管探查取石术在各级医院普及应用，并已逐渐取代传统的开腹胆道探查取石术。腹腔镜胆道探查取石术后对不同个体采取一期缝合或放置各种形式的引流管，在保证手术安全性的前提下，加速患者康复过程，成为医患双方共同的愿望[1-4]。我院在腹腔镜胆道探查取石术中选择性采用切开胆总管前壁一期缝合联合应用胆囊管导管引流42例，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008-12-2014-08月中国人民解放军第251医院普通外科共施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术156例，选择其中42例(26.9%)胆囊结石合并胆总管结石患者实施腹腔镜胆囊切除(LC)、胆总管切开探查取石、胆总管一期缝合、胆囊管导管引流术。其中男14例，女28例；年龄23～74岁，平均(48.7±13.3)岁。

1.2 纳入标准

选择术前无胰腺炎、胆管炎发作的胆囊结石并发胆总管结石患者，总胆红素不高于120 μmol·L-1，直接胆红素不高于60 μmol·L-1，胆总管直径0.9～1.8 cm。

1.3 方法

经脐下缘建立气腹，四孔法置入穿刺套管。首先解剖胆囊三角，分离、显露胆囊管及胆囊动脉，解剖清晰者可先将胆囊动脉夹闭切断，以利牵引胆囊管，良好显露胆囊与胆总管汇合部。紧靠胆囊壶腹部钛夹夹闭胆囊管，以免胆囊内胆汁及小结石漏出，暂不行胆囊切除。切开肝十二指肠韧带脏层腹膜，经右锁骨中线穿刺套管置入穿刺针穿刺确认为胆总管后，在胆总管前壁纵向切开，根据结石大小确定切口长度，切缘出血点电凝或缝扎止血。经剑突下穿刺套管将胆道镜插入胆总管，质量轻、体积小、活动性大的结石可用生理盐水直接冲出或加压注水冲出，质量重、体积大、活动性小的结石用套石网篮逐一取出，取净结石，确认十二指肠乳头部通畅且功能良好。根据胆囊管内径大小选择适宜型号的导尿管或输尿管导管作为胆囊管导管，切开或切断胆囊管，经其残端向胆总管下段插入3～5 cm，用丝线结扎胆囊管，以固定胆囊管导管；若胆囊管内径过细，不能插入胆囊管导管，也可采用非吸收一次性组织闭合夹(Hem-o-lok结扎锁)或可吸收生物夹先将胆囊管残端夹闭，再提起胆囊管胆总管汇合部，以电钩打一小孔，经此孔向胆总管下段插入胆囊管导管，丝线结扎胆囊管胆总管汇合部，固定胆囊管导管。以带针的4-0号慢吸收线间断缝合胆总管前壁切口。最后切除胆囊。必要时可经胆囊管导管在C型臂下行胆道造影进一步证实胆总管末端通畅情况，并排除结石残留。Winslow孔旁放置橡胶引流管，与胆囊管导管分别由腋前线及锁骨中线肋缘下穿刺孔引出体外，缝合固定。

2 结 果

42例患者术后均恢复顺利，无并发症及死亡病例。术后肠蠕动恢复时间20～48 h，平均32.4 h。术后4～6 d经胆囊管导管行胆道造影，进一步证实胆总管末端通畅情况良好，7～9 d拔出胆囊管导管，中位拔管时间8.5 d。9～11 d酌情拔除腹腔引流管。术后出院时间10～13 d，中位时间11 d。术后随访2个月～1年，复查肝胆胰脾彩超、肝功能或磁共振，未见结石复发及胆管炎征象。

3 讨 论

3.1 腹腔镜胆总管探查取石的优点

胆囊结石合并胆总管结石的手术治疗经历了3个阶段:第一阶段是传统的开腹手术，即经典的开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T形管引流术，在此基础上，为降低T形管引流相关并发症，加速患者康复过程，也可对适宜病例选择性采取一期缝合[5]；第二阶段是在开展LC之初，由于技术限制，当时尚未开展腹腔镜胆管探查取石术，对胆囊结石合并胆总管结石患者多采取分期治疗，即先行LC，再行内镜下Oddi括约肌切开(EST)处理胆总管结石；第三阶段得益于腹腔镜技术的长足发展，越来越多的医院相继开展了腹腔镜胆总管切开取石、T形管引流术，既可减轻传统开腹手术的创伤程度，又能降低EST处理胆总管结石可能引起的相关并发症，成为目前最理想的治疗方式。

腹腔镜胆总管探查取石要求有熟练的腹腔镜技术，目前在三级医院开展较好，而在下级医院的应用尚未普及。随着腹腔镜外科技术的不断进步和术者操作经验的积累，该疗法日臻成熟，结石清除率可达90.7%～100%[6]，与LC联合EST技术大致相当，但从术后并发症、死亡率、治疗费用等方面综合评价，LC联合胆总管探查取石术既微创，又不破坏Oddi括约肌，较传统开腹手术或LC联合EST技术更具有优势[7-9]，该技术是一种安全有效的微创治疗方法，应作为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选[3-4,9]。不仅适用于中青年患者，而且对老年患者也是安全、可行的，可作为目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的金标准[10]。

3.2 放置T形管的相关问题

在开腹胆总管探查取石术中放置T形管，已成为近百年的经典术式，有助于减少胆漏，保障患者顺利康复。所以在腹腔镜手术开展之初，无论何种情况均常规放置T形管进行引流减压。但是应用T形管本身相关并发症可高达15.3%，包括水电解质紊乱、胆漏、T形管滑脱、胆汁性腹膜炎、迟发性胆瘘、局部疼痛、胆管狭窄、败血症等，从而延长了住院时间，可能需要再次手术，甚至导致患者死亡，其发生率与开腹或腹腔镜手术差异无显著性[11]。另一方面，由于腹腔镜手术对腹腔的干扰轻，窦道成熟时间需要21～30 d，与开腹手术相比，需要延长拔管时间，然后再行造影拔管，给患者带来不小的麻烦，很大程度上削弱了腹腔镜手术创伤小、恢复快的优点。因此，胆总管切开探查取石术后的一期缝合受到了多数临床医师的重视。

3.3 胆总管一期缝合应用胆囊管导管引流的优点

胆总管探查术后，胆道引流减压术主要有2种情况，一些患者胆囊管粗短直，能够顺利插入奥林巴斯P20或P60型纤维胆道镜取石，可直接进行胆总管探查，相对于切开胆总管探查取石而言，并发症发生率低，住院时间短，手术恢复历程相当于LC[12-13]，但并非所有患者都可以通过胆囊管直接进行胆总管探查，成功率通常低于80%～90%[3,14]。另一些患者胆囊管较细，无法直接插入胆道镜，只能选择胆总管切开取石。为降低胆漏、胆管狭窄发生率，对术中确定结石已取净、胆总管下端开口通畅无狭窄的患者可选择性施行一期缝合[2,15]。腹腔镜胆总管探查一期缝合胆总管不放置T形管主要有3种手术方式5种替代方法：(1)直接进行一期缝合，不放置引流管，切口缝合后喷洒或不喷洒纤维蛋白胶，该法适应证较窄，仅适用于结石较小较少，胆总管壁柔软、弹性好、无明显炎症，十二指肠乳头功能开闭良好的患者[5,16]，并发重症胆管炎或胰腺炎、胆总管下段狭窄、十二指肠乳头部水肿及术中胆道出血者不宜采用[17]。(2)放置胆道支撑内引流管后一期缝合胆总管[4,17-20]，该技术不足之处在于胆道支撑内引流管向上有回缩至胆总管的可能，向下有损伤十二指肠壁的可能，术后需要经十二指肠镜将胆道支撑内引流管如期取出，相应增加了患者痛苦。(3)经胆囊管放置胆囊管导管行外引流，此种术式可再细分为2种处理方法：①沿胆囊管胆总管汇合部纵向微切开胆总管侧壁，取石后放置胆囊管导管，成功率可达95.7%[3]，此种术式受限于胆囊管与胆总管汇合部的位置、角度及结石大小、多少等，主要适用于胆总管结石数目较少，体积较小，结石移动性较大的患者[9,21]；由于胆总管右侧壁为9点钟位，此处多有胆总管的供血动脉，可发生损伤出血，影响手术操作及胆管供血，若出血流入胆总管内形成血凝块，可影响胆汁排出或遗患结石成因。②纵向切开胆总管前壁，该法与切开胆总管侧壁相比手术适应证宽，尤其适用于结石较大、数目较多，胆总管直径较粗的患者，易于置入纤维胆道镜，操作灵活，前壁切口向两侧开裂，结石随水压涡流上漂，易于随水流自行冲出，取石方便，同时，可以减少胆总管切开处出血机会，由于视角清晰，利于严密确切地缝合胆总管，有助于减少胆漏的发生。通过切开胆总管前壁，使探查更彻底，结石取净率可接近100%[22]，从而实现了腹腔镜胆总管切开探查取石治疗的高成功率，减少胆总管一期缝合的并发症，同时也可减少T形管引流相关的并发症，被许多学者推荐为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选术式[15,23]。

腹腔镜胆管探查取石术中应用胆囊管导管不仅可以防止术后胆漏，还可以用作造影途径，为术后诊断和治疗残留结石提供帮助。选择性应用胆囊管导管，可提高胆总管一期缝合的安全性，在病情允许的情况下可选择性代替T形管引流，有利于加速患者康复，值得临床推广应用。

[1]丁向民,钱建军,柏斗胜,等.腹腔镜胆道探查术胆管一期缝合的临床应用价值[J].中国现代普通外科进展,2015,18(3):224-226,229.

[2]郑楚发,王小忠,黄耀奎,等.腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石[J].中华肝胆外科杂志，2016,22(6):378-381.

[3]尚培中,贾国洪,崔丽,等.应用纤维胆道镜经胆囊管入路治疗胆总管结石[J].肝胆外科杂志,2009,17(1):43-45.

[4]李晓武,尚培中,贾国洪,等.腹腔镜胆总管诊治急性胆源性胰腺炎46例临床分析[J].解放军医药杂志,2012,24(7):5-8.

[5]贾国洪,周凤桐,苗建军,等.胆总管切开及胆肠吻合术中应用纤维蛋白胶代替“T”型管(附44例报告)[J].中国医师杂志,2007,9(2):200-201.

[6]Hemli J M,Arnot R S,Ashworth J J,et al.Feasibility of laparoscopic common bile duct exploration in a rural center[J].Anz J Surg,2004,74(11):979-982.

[7]Vecchio R,MacFadyen B V.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Langenbecks Arch Surg,2002,387(1):45-54.

[8]Tai C K,Tang C N,Ha J P,et al.Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis[J].Surg Endosc,2004,18(6):910-914.

[9]尚培中,李晓武,贾国洪,等.腹腔镜下经胆囊管胆总管汇合处切开治疗胆总管结石[J/CD].中华普外科手术学杂志:电子版,2011,5(2):167-171.

[10]Paganini A M,Feliciotti F,Guerrieri M,et al.Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exp loration are safe for older patients[J].Surg Endosc,2002,16(9):1302-1308.

[11]Wills V L,Gibson K,Karihaloot C,et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomy[J].Anz J Surg,2002,72(3):177-180.

[12]Tokumura H,Umezawa A,Cao H,et al.Laparoscopic management of common bile duct stones:transcystic approach and choledochotomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(2):206-212.

[13]尚培中,李晓武,贾国洪,等.应用CB30L型纤维胆道镜经胆囊管入路胆总管受探查的临床意义[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(8):2258-2261.

[14]Decker G,Borie F,Millat B,et al.One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct[J].Surg Endosc,2003,17(1):12-18.

[15]Shimizu S,Yokohata K,Mizumoto K,et al.Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(2):201-205.

[16]尚培中,李晓武,贾国洪,等.小儿胆石症的微创治疗[J].中华小儿外科杂志,2012,33(7):20-22.

[17]姚金科,杨永光,曾宪成,等.腹腔镜胆总管切开探查一期缝合治疗肝外胆管结石29例[J/CD].中华普通外科学文献：电子版,2015,9(5):378-381.

[18]李晓武,尚培中,贾国洪,等.腹腔镜胆总管探查术置管一期缝合与T管引流的对照研究[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(7):492-496.

[19]刘瑞文,陈健,张明华.腹腔镜胆总管探查、置入自脱螺旋引流管22例分析[J].肝胆胰外科杂志,2013,25(5):407-409.

[20]尚培中.胆囊结石腹腔镜治疗今日观[J].解放军医药杂志,2015,27(11):1-5.

[21]彭颖,王立新,徐智,等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志,2015,15(3):224-227.

[22]Wei Q,Cai X,Yang J,et al.A modified transcystic biliary decompression after laparoscopic choledochotomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2004,14(1):27-30.

[23]Fujimura,Hirano M,Sato I,et al.The C tube in biliary surgery-its development and clinical application[J].Nippon Geka Hokan,2000,68(324):85-122.

[责任编辑：李蓟龙 英文编辑：刘彦哲]

Clinical Application of Cystic Duct Scoop Tube in Exploration of Common Bile Duct and Primary Suture by Laparoscope

JIA Guo-hong，ZHANG Wei，LI Xiao-wu，SHANG Pei-zhong

(Department of General Surgery,251st Hospital of Chinese PLA,Zhangjiakou,Hebei 075000,China)

Objective To investigate the feasibility and safety of applying cystic duct scoop tube probe in the laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)by primary suture.Methods In the procedure of LCBDE,the Calot’s triangle was dissected regularly.Then a titanium clip was clamped close to the gall bladder and the anterior wall of common bile duct was cut longitudinally.The stones were cleared by choledochoscope and the patency of the end of CBD was confirmed.Cystic duct was cut open beforehand and cystic duct scoop tube was insert in CBD 3-5cm.Then,cystic duct was ligated to fix cystic duct scoop tube and the incision of CBD was interruptedly sutured.Abdominal cavity drain pipe was placed in the forament of Winslow l.Cystic duct scoop tube and drain tube were respectively extracted to in vitro by coel poked at midclavian line and anterior axillary line.Results All 42 cases recovered successfully without any serious complication.They left hospital without scoop tube in 10 to 13 days(middle time 11 days).The patients were followed up for 2 to 12 months and no recurrence of CBD stones was detected.Conclusion Applying the cystic duct scoop tube in LCBDE could be feasible,with satisfied therapeutic effect and low rate of complications.It could be superior to T-tube inserting and deserve the clinical expansion.

laparoscope；exploration of common bile duct；primary suture；conduct pipe of cystic duct

河北省科技支撑计划项目(No.11276103D-21)

贾国洪(1973-)，男，内蒙古赤峰人，硕士，副主任医师，主要研究方向：普通外科。

尚培中(1964-)，男，河南商丘人，硕士，主任医师，主要研究方向：普通外科。

R 657.4

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.10.015

来稿日期：2016-04-25