IgA肾病合并高血压病88例临床病理特点分析

陈倩倩，黄朝兴（.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院　超声科，浙江　温州　3507；.温州医科大学附属第一医院　肾内科，浙江　温州　3505）



IgA肾病合并高血压病88例临床病理特点分析

陈倩倩1，黄朝兴2
（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院超声科，浙江温州325027；2.温州医科大学附属第一医院肾内科，浙江温州325015）

[摘 要]目的：研究合并高血压病的原发性IgA肾病（IgAN）的临床病理特点。方法：对2007年1月-2013 年6月在我院肾内科经肾活检证实为IgAN且临床诊断高血压病的88例患者的临床病理资料进行回顾性分析。结果：IgAN合并高血压病患者平均年龄（44.7±11.27）岁。其中有高血压家族史48例，占54.5%。高血压病史（中位数为36个月）长于IgAN病史（中位数为2个月），P＜0.01。临床表现主要为无症状尿检异常，共66例（占75.0%）；其次是肾病综合征和慢性肾炎（分别占10.2%和11.4%）。肾小球滤过率估算值（eGFR）＜90 mL/min 29例（占33.0%），其中伴低尿渗透压6例（6/9），伴尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高21例（21/29）；伴左室壁增厚和（或）左房增大52例（52/87）；伴高血压视网膜病变76例（76/80）。肾活检病理显示Haas 1级～3级病变合计占87.5%，重度肾小球硬化占19.3%，中重度肾间质病变占34.1%，肾细小动脉病变占78.4%。结论：合并高血压病的IgAN患者肾脏临床病理表现多数较轻；部分存在肾小球滤过功能异常者多合并肾小管功能异常，部分病例较重的肾小管间质病变与肾小球病变程度不平行，普遍存在肾细小动脉病变。对于合并高血压病的IgAN病例而言，高血压可能是影响肾脏预后的主要因素。

[关键词]IgA肾病；高血压病；病理学；临床；继发性高血压

IgA肾病（IgA-nephropathy，IgAN）是最常见的原发性肾小球疾病[1-2]，而我国又是高血压病大国，临床易见这两种疾病重叠的情况。IgAN的临床表现和转归变异大，高血压是影响IgAN预后的重要危险因素之一[3-4]。本研究通过对合并高血压病的88例原发性IgAN病例行回顾性分析，探讨此类病例的临床病理改变特点，报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料 2007年1月至2013年6月在温州医科大学附属第一医院肾内科病理室肾活检证实的原发性IgAN且临床诊断高血压病患者88例。所有入选病例符合以下标准：①原发性IgAN诊断标准：肾穿刺活检组织免疫荧光检查呈弥漫性系膜区IgA沉积为主，排除过敏性紫癜性、肝硬化及系统性红斑狼疮等继发性IgAN。②高血压诊断标准：入院查体或病程中2次收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。③高血压病诊断：排除肾性高血压、内分泌性高血压等其他高血压病因。④原发性IgAN合并高血压病的诊断：符合以上标准，并至少符合以下一条标准：a.高血压病史在先，尿检异常在后；b.肾小管间质病变明显，不能用IgAN或其他原因解释；c.存在明显的肾小动脉病变，不能用IgAN或其他原因解释。

1.2肾活检 经皮肾穿刺取得肾组织，石蜡包埋切片厚度2～3 μm，常规HE、PAS、PASM和Masson染色；冰冻切片厚度4～5 μm，直接免疫荧光法检查IgG、IgA、IgM、补体C3、C1q、C4和纤维蛋白原；间接免疫荧光法检查HBsAg和HBcAg。部分病例进行电子显微镜检查。

1.3诊断和分型标准 主要参照WHO（1995年）原发性肾小球疾病分类法。肾小球病变按Haas 1～5级[5]划分；肾小球硬化程度按Suffixes分级法[6]分为轻度和重度，轻度指球性硬化累及肾小球10%～30%；重度指球性硬化累及肾小球30%～70%。小管间质病变按OXFORD评分系统[7]分为I～III级，I级（轻度）：受累面积＜25%；II级（中度）：受累面积在26%～50%之间；III级（重度）：受累面积≥50%。慢性肾炎指存在肾小球滤过率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 mL/min持续3个月以上者。急性肾炎指存在肉眼血尿发作和（或）48 h以内血肌酐绝对值增加≥0.3 mg/dL（≥26.4 μmol/L），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍）者。肾病范围蛋白尿指尿蛋白定量≥3.0 g/24 h。

1.4观察指标 性别、年龄、IgAN病程、高血压病史、高血压家族史、24 h尿蛋白定量、血清肌酐、以MDRD公式估算的eGFR、心脏彩超、眼底摄片、尿比重、尿渗透压和尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）等。

1.5统计学处理方法 采用SPSS19.0统计学软件。计量资料以±s表示；非正态分布资料以中位数（最小值～最大值）表示；计数资料以百分构成比表示；在各项分析中有缺失值的患者一律不纳入该项相应的统计。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床资料 原发性IgAN合并高血压病88例，其中男43例，女45例，男女比例为0.96:1；年龄19～68岁，平均（44.7±11.27）岁。高血压病史36 （0～360）月，尿检异常病史2（0～120）月，二者差异有统计学意义（P＜0.01）。其中有高血压家族史者48例，占54.5%。

临床表现为无症状尿检异常者66例，占75.0%，表现为肾病综合征、慢性肾炎及急性肾炎综合征者分别占10.2%、11.4%和3.4%。尿蛋白定量＞1 g/24 h者共58例，占65.9%，其中达肾病范围蛋白尿12例（占13.6%）。eGFR＜90 mL/min者29例（占33.0%），其中伴低比重尿16例（16/29），伴尿渗透压下降6例（6/9），伴尿NAG酶升高21例（21/29）。

肾外高血压靶器官损害的表现：心脏彩超检查见左室壁增厚和（或）左房增大者52例（52/87）；心电图检查有左心室高电压合并ST-T波改变者11例（11/86）；眼底检查见高血压视网膜病变者76例（76/80）。

2.2肾脏病理改变 本组病例肾活检组织标本含肾小球10～41个，平均（20.56±7.82）个。肾小球病变：Haas 1～3级77例（占87.5%），4～5级11例（占12.5%）。轻度肾小球硬化71例，占80.7%，重度肾小球硬化17例，占19.3%；慢性肾小管间质病变I级（轻度）58例（占65.9%），II～III级（中重度）30例（占34.1%）；肾细小动脉病变69例（占78.4%），包括血管内膜增厚和（或）透明样变性。

3　讨论

一般认为高血压是反映IgAN预后不良的重要临床指标之一，可影响IgAN 5～10年的生存率[4-5]。IgAN继发高血压通常在疾病后期出现，多属慢性进展性病例，其特点是诊断时存在大量蛋白尿或肾功能不全的患者居多。IgAN继发高血压发生的独立危险因素包括高血压家族史、肾脏病病程长、发病年龄大、尿蛋白程度重、GFR水平下降、球性硬化比例高和肾脏病理分级重等[8-11]。

在我国IgAN伴症状性高血压的患者中，除了上述IgAN伴肾性高血压以外，其中还有一部分患者是IgAN合并高血压病，即IgAN叠加原发性高血压。这时，既有IgAN本身导致的肾损伤，又可能存在原发性高血压导致的肾损伤，需要区别IgAN和原发性高血压对临床病理的不同影响，这关系到预后判断和治疗策略的正确选择。因此，在IgAN伴症状性高血压的患者中，需要关注IgAN合并高血压病与IgAN继发高血压有所不同的临床病理特点和预后影响因素。

本研究显示，合并高血压病的IgAN患者有以下临床病理特点：①具有良性高血压肾硬化[12]的特点。在尿检异常发现前多有较长的高血压病史，多有高血压家族史，肾外高血压靶器官损伤发生率高，肾小管间质影响重，出现低比重尿及低渗透压尿比例高，肾细小动脉病变发生率高，肾细小动脉病变的比例（为78.4%）与肾外高血压靶器官损害（心超、眼底）的比例（分别为60.0%和95.0%）基本一致。②肾脏病临床表现多数较轻。以无症状尿检异常为主，肾功能多正常。肾小球病变多数较轻，Haas 1～3级占87.5%，轻度肾小球硬化占80.7%，提示在这些病例中，高血压对肾脏预后的影响是非常值得重视的，而IgAN本身却常常没有反映出对肾脏预后有影响的临床病理表现。

临床病理结合分析有助于判断IgAN合并高血压病。本组资料显示部分合并高血压病的IgAN患者存在以下临床与病理不平行的特点：①约1/3病例eGFR＜90 mL/min，其中约半数以上病例伴低比重尿、尿渗透压下降或尿NAG酶升高，提示可能为高血压肾损害所致。②中重度肾小管间质病变的发生率高于重度肾小球硬化率，提示部分患者肾小管间质病变的严重程度与肾小球病变不平行，此类患者肾小球和肾小管病变程度不一致的原因可能与高血压的影响因素相关。③部分患者存在大量蛋白尿，与肾小球病变（eGFR正常或病理显示Haas 1～3级）不平行，其原因可能与血压控制欠佳有关。

此外，对于不属于IgAN继发肾性高血压的病例，还要鉴别排除继发性高血压的其他因素，才能诊断为IgAN合并高血压病。

对于IgAN合并高血压病的病例，综合分析高血压和肾炎对疾病的影响，明确其中哪个为主要因素对临床治疗和预后判断有一定的指导意义。笔者认为，对于存在明显的高血压肾损害患者需积极控制高血压，对于中重度肾小管间质病变合并肾小血管病变而肾小球病变轻微者，积极控制高血压后，疾病进展相对较慢。有研究提示，长期控制不佳的高血压造成的小管间质病变可能是影响预后的重要因素[13-14]。因此控制高血压是重要环节，以使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensinaldosterone system，RAAS）抑制剂为基础，对于有家族史的原发性高血压患者，通常需要联合使用降压药物才能控制；另外，对于肾外高血压靶器官损伤者，要特别注意防治心脑血管并发症。对于存在大量蛋白尿者，也要注意分析高血压的影响，笔者体会，这些病例通常高血压控制后，蛋白尿明显减少，应慎用糖皮质激素，注意其对血压的影响可能造成适得其反。而那些肾炎为其主要影响因素的患者（临床表现为慢性肾炎），疾病进展相对较快，肾脏预后较差。一般认为，临床表现为无症状尿检异常、急性肾炎而病理Haas 1～3级的IgAN患者的长期预后良好[15]。笔者体会，当这些病例伴有高血压病时，如果高血压肾损伤无或较轻，血压又能得到很好控制，肾脏预后不一定受影响。

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（本文编辑：丁敏娇）

·临 床 经 验·

Clinical and pathological features of IgA nephropathy combined with hypertension in 88 cases

CHEN Qianqian1,HUANG Chaoxing2.1.Department of Ultrasonography,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015

Abstract:Objective:To study the clinical and pathological features of primary IgA nephropathy (IgAN) combined with primary hypertension in 88 cases.Methods:A retrospective case series of 88 patients who were diagnosed as IgAN by renal biopsy and diagnosed with primary hypertension by clinical in our hospital between January 1997 to June 2013.Results:The mean age of the 88 cases of IgAN with hypertension was (44.7±11.27) years.Their hypertension history (median 36 months) was longer than IgAN’s (2 months).Forty-eight cases had family hypertension history,accounting for 54.5%.Sixty-six cases (75.0%) showed asymptomatic urine abnormalities,followed by 10.2% nephrotic syndrome and 11.4% chronic nephritis.Among the 29 cases (33.0%) of renal dysfunction (eGFR＜90 mL/min),there were 6 cases (6/9) with the low-gravity urine and 21 cases (21/29) with the high NAG enzyme urine.Among the 88 cases,52 cases (52/87) had the left ventricular wall thickening and (or) left atrial enlargement change,and 76 cases (76/80) had hypertension retinopathy.The renal biopsy showed Haas 1～3 grade level together accounted for 87.5% of lesions,severe glomerular sclerosis accounted for 19.3%,cases of moderate to severe renal interstitial disease accounted for 34.1%,and renal small artery disease accounted for 78.4%.Conclusion:The clinical and pathological manifestations of IgAN combined with hypertension patients are mostly mild; the cases of low eGFR mostly complicated with renal tubular dysfunction; the renal biopsy shows most glomerular lesion is mild,whereas the renal tubulo-interstitial and renal artery lesion is severe.Some cases show that tubulointerstitial lesions and glomerular lesions do not parallel,and the renal small artery lesions are exist.In IgAN patients with hypertension,the blood pressure may be the main factor to affect the renal prognosis.

Key words:IgA-nephropathy; hypertension; pathology; clinical; secondary hypertension

通信作者：黄朝兴，主任医师，Email：huangzhaoxing@medmail.com.cn。

作者简介：陈倩倩（1985-），女，浙江绍兴人，住院医师，硕士。

收稿日期：2015-06-23

[中图分类号]R692.6；R544.1

[文献标志码]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.010