基于钻石模型的医养护一体化健康养老模式探讨

黄如意，胡善菊

(潍坊医学院公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261053)

•老年保健•

基于钻石模型的医养护一体化健康养老模式探讨

黄如意，胡善菊

(潍坊医学院公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261053)

运用波特的钻石模型，从生产要素、需求条件、支持产业、竞争对手、机遇、政府等六个方面对医养护一体化养老模式进行了分析，以期深入了解医养护一体化养老模式目前所面临的内外部环境以及未来发展趋势，为政府探索和创新养老模式提供理论和现实依据。

钻石模型；医养护一体化；健康养老模式

截至2014年，我国老年人口突破2亿，占全国总人口的14.9%。伴随着老龄化率的急剧攀升，失能、半失能老人人口逐渐增多，2012年失能老人大约3500万人，而到2050年失能半失能老人预计近1亿人[1]。如何实现老年人老有所养、老有所医是政府和社会面临的重要课题。

目前我国的养老模式为典型9073养老模式，即90%的老年人居家养老，7%的老年人社区养老，3%的老年人机构养老。三种养老模式各有特点，互有利弊，但共同存在的一个重大弊端在于有养无医、医养分离，不利于为老年人提供完善的医疗和护理服务。因此，整合现有资源把机构养老、社区养老和家庭养老有效衔接，从而形成互通互融、多元化全方位的医养护一体化养老服务模式已经成为必然选择。

1 医养护一体化健康养老模式的内涵及服务内容

与传统的养老模式相比，医养护一体化养老模式的核心在于将老年人的养老、医疗、护理“家庭化”和“社区化”。具体来讲，就是以社区卫生服务机构为平台，以家庭医生签约服务为核心，以各级医疗机构相互协作为支撑，拓展社区卫生服务中心及日间照料中心的服务内涵，因地制宜地为老年居民提供连续、综合、个性化的养老医疗护理一体化服务。目前医养护一体化养老模式主要有三种类型：家庭型主要是通过家庭医生对老年群体提供健康管理、慢性病治疗、家庭病床等服务；日托型是社区卫生服务中心和居家养老照料中心通过直接合并、协议合作等方式为老年居民提供个性化的养老和医疗服务；机构型主要是通过在机构内开设医务室或者护理院等方式实现医养护结合。三种类型中，机构型要求的标准较高，同时受限于目前大部分老年人的财力，在短时内难以成为社会主流，因此本文的讨论主要以家庭型和日托型为主。

2 医养护一体化健康养老模式的钻石模型分析

钻石模型是由美国著名的战略管理学家迈克尔·波特于1990年提出。他认为，决定一个国家产业竞争力的有4个基本因素：生产要素、需求条件、相关支持产业的表现、企业的战略结构及竞争对手的行为。除此之外，还有政府与机遇两大辅助因素[2]。运用钻石模型来对医养护一体化健康养老模式进行分析，可以从外部环境和内在机制深入了解其现状和未来发展趋势。

2.1 生产要素

医养护一体化养老模式所需要的生产要素主要有人力、物力、财力三方面。人力是指医护人员、特别是全科医生的数量和质量；物力主要涉及社区养老、医疗设备等；财力主要指政府的资金投入。具体来讲，全科医生为老年居民提供健康管理、基本医疗、家庭病床三大服务，在医养护一体化养老模式中起到健康“守门人”的作用。2011年7月，国务院下发的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》也明确提出：“建立适合我国国情的全科医生制度”。

但现实是，由于全科医生大多身处基层，待遇低、晋升渠道狭窄，导致其数量匮乏成为普遍现象。据统计，目前我国注册的全科医生只有8万余名，仅仅占医生总数的4.3%，而在美国这一比例是30%～40%，在法国、澳大利亚等国则接近50%[3]。而且现有全科医生的专业化程度也有待提高。《2013年中国卫生统计提要》显示：2012年，基层社区医生的文化程度研究生仅占1.5%，大专及以下则占到66.8%，这与很多二三甲医院医生动辄硕士、博士形成鲜明对比。从资金投入和设备设施来看，2013年中国卫生总费用达31,868.95亿元，卫生总费用占GDP比重达5.57%，低于巴西的8.8%、南非的9.2%。目前社区卫生医疗所需资金主要由地方政府补助，这对于近年来捉襟见肘的地方财政是一个难题，经济落后省市出台的社区医疗资金投入政策和办法往往难以得到有效落实。由于缺乏资金，很多社区卫生服务中心业务用房是租赁而来，所使用的仪器设备仍停留在传统的三件套(电筒、听诊器、血压计)，难以为老年患者提供满意的医疗和护理服务。胡善菊(2011)的相关研究显示：社区居民对社区卫生机构满意度最低的就是医生的技术水平和医疗设备的完备性，两者的满意度仅为44.4%[4]，这对发展医养护一体化养老模式带来了巨大挑战。

2.2 需求条件

2.2.1 医养护一体化养老模式更好的满足了老年人的就医需求

国家卫生计生委发布的《中国家庭发展报告2015》显示，老年人所面对困难的前3位依次为：身体病痛多(38%)，生活难自理(7.6%)，生病时无人照顾(4.4%)，三者都与医疗有关，所以养老服务的核心就在于为老人提供医疗护理服务。在医养护一体化养老模式下，老年群体与基层卫生服务机构家庭医生签约后，家庭医生首先在进行体检的基础上对老人的健康状况作出等级评估，然后建立详细的健康档案并上传到居民健康互动平台，后续从疫病预防、健康咨询、家庭病床、失能护理等多方面对老年人健康状况予以关注。这样做的好处在于：一是能够做到对于疾病的提前诊治和预防，改变传统的诊疗模式下重治疗、轻预防的局面；二是能够实现有的放矢，可以根据老年人自身的健康状况为其提供更有针对性和全面的服务。

2.2.2 具有方便快捷、费用低廉的优点

社区卫生服务机构贴近老年居民住所，就诊医疗相对便利，可以有效避免老年人看病的来回奔波，对于老年人常见的慢性病治疗和预防也具有独特优势。从花费的角度看，社区卫生服务机构看病费用相对大医院更为低廉，能够更好的满足经济条件一般的老年人的需求。2013年，医院次均门诊费用206.4元，人均住院费用7,442.3元，而与之相比，社区卫生服务中心次均门诊费用和人均住院费用仅为86.5元和2,482.7元[5]，仅相当于前者的三分之一左右。

2.2.3 医养护一体化养老模式是我国医疗体制改革的需要

在医养护分离的模式下，为了充分利用大医院良好的医疗和护理条件，很多老年人大病小病都去二、三甲医院就诊，从而造成了严重的“押床”、“赖床”现象，也间接地推动了医疗服务价格总体水平的攀升。为了改变这种局面，中共中央国务院2009年发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，逐步建立社区首诊和双向转诊制度。在医养护一体化养老模式下，老人通过家庭责任医生签约服务，小病和慢性病在社区就可以得到诊治和护理，大病和危重病由家庭医生代替老年患者通过双向转诊平台向上级医院转诊，并及时传递诊疗信息，实现与上级医院的无缝衔接，从而真正达到“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的局面，这对于引导患者向社区和基层医疗体系分流，促进分级医疗制度的发展具有重要价值。

2.3 相关和支持产业

医养护一体化养老从本质上说仍然是社区服务业的一部分，这主要涉及到家政服务业和老年护理行业。除此以外，为医养护一体化养老运行发展提供资金的金融保险业，提供专业人才的教育培训业等都是其相关的支持性产业。

目前家政行业初具规模，服务体系逐渐形成。截止到2013年，我国已有家政企业65.2万家，全国家政服务业从业人员2200多万人[6]，服务的内容也基本上覆盖了老年人需要的家庭清洁、家务管理、家庭看护、娱乐休闲等方面，但是一个不容忽视的问题在于，家政服务人员主要以农村中年女性为主(占到80%之多)，约90%的家政服务员未接受过任何专业培训，呈现出流动性大、规范化和专业化程度差等特点，对老年人急需的高级医疗护理、心理咨询等服务显然无法胜任。

虽然目前政府对于基层卫生部门的投入仍显不足，但作为新兴产业，医养护一体化养老得到了社会资本的青睐。2015年2月，民政部、发改委、教育部等十部委联合发布了《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，提出支持采取股份制、股份合作制、PPP等模式建设或发展养老机构[7]。在政策的激励下，全国首个民资建设的营利性“医养结合”养老机构—“恭和苑”成立，并被列为“北京市医养结合养老服务模式试点项目”。养老商业模式创新者泰康人寿保险公司也在全国各大城市搭建起“三甲医院临床诊疗+社区医疗中心+CCRC养老社区”三层次医养服务体系。

从相关的教育培训行业来看，尽管我国有600余所医学院校，但所培训的临床和护理人才进入养老行业和基层卫生部门的却少之又少，这一点可以从社区医师和护士的长期短缺得到验证。而专门针对老年人服务的养老服务管理专业直到2014年才开始在全国约100所高校开设，目前尚未有毕业生，存在着起步较晚，规模小、层次单一、培养质量参差不齐等问题。不断扩大养老护理人才培养规模和提高培养质量在未来仍是重中之重。

2.4 战略、结构及竞争对手

医养护一体化养老模式的竞争对手主要是传统的居家养老和机构养老模式。目前家庭结构日趋小型化，4-2-1现象成为常态，更严重的是随着劳动力流动性的增强，很多老年人身边甚至没有子女照顾。据国家卫计委发布的《中国家庭发展报告(2015年)》显示：目前空巢老人已经占到老年人总数的一半，即使非空巢老人，也会因为子女忙于事业等原因，很难完全承担起日常照料和护理老人的重任，传统的家庭养老和照护模式已经受到极大挑战。从机构养老的角度讲，公办养老机构数量少，且需要较为严格的入住条件，而民办养老机构虽然数量较多，但服务水平高低不一。据统计，87%的民办养老机构只为完全自理的老人服务，仅有10%可以提供护理康复等医疗服务，3%左右的机构有临终关怀[8]，服务质量和层次较低。一部分高端养老院可以为老人提供医疗护理服务，但是动辄上万元的花费大大超越了老人的经济承受能力。

医养护一体化养老模式下，老年居民自愿与家庭医生建立契约服务关系，双方约定服务的内容、方式、期限，然后服务中心会根据对老年人前期失能等级的评估和判断，选择对应等级的服务内容和范围，提供居家医疗、失能护理、双向转诊等服务。提供服务过程中发生的费用由老年人个人和政府按照相应的比例共同承担，其中符合医保报销的服务由医保基金承担。医养护一体化养老模式的优势在于以保证老年人健康为核心，把日常照顾、健康评估、医疗诊断、失能护理和远程健康监控等老年人所需要的服务几乎全部囊括起来，而且费用低廉、简单方便，这对于有效解决老年人“怕得病，更怕看病”的痛点意义重大。

2.5 辅助因素

2.5.1 发展医养护一体化养老模式是必然之选

毫无疑问，伴随人口老龄化而带来的银发潮，老人群体对于养老、医疗、护理服务的迫切需求给医养护一体化养老模式的发展提供了巨大的机会。2013年我国“失能老人”的总数已经超过3700万人，估计到2015年底将接近4000万人，这其中77.1%的城市完全失能老人都有长期照护的需要。从现实意义上讲，老年人患病率高，患病种类多，且多是治疗难度高的慢性病。调查显示，60岁以上老年人近半数患有高血压等慢性病，而65岁以上老年人慢性病的患病率则升至54%，超过70%的老年人同时患有两种及两种以上慢性病，老年慢性病导致的死亡数已经占到我国总死亡人数的85%[9]，老年人患病率较高的依次是高血压、脑血管病、糖尿病、类风湿性关节炎等常见疾病。而面对我国老年人健康状况的严峻形势，社区提供的养老医疗却少之又之。据调查显示，在社区接受过健康检查、咨询服务的老人比例不到三分之一，7.5%的人接受过上门看病服务，4.4%的老人获得过陪同看病服务。高需求和低供给导致社区医养服务处于严重短缺和供不应求的态势。要改变这种局面，采取各种措施建立完善的基层社区医疗卫生体系，并在此基础上大力发展医养护一体化养老模式是必然选择。

2.5.2 医养护结合的养老模式是政府鼓励和发展的方向

2013年，国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出，要探索医疗机构和养老机构合作新模式，这是我国发展医养结合养老模式的纲领和指导性文件。2015年3月30日，国务院办公厅正式发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》，重点强调了“医养结合”、“多元发展”等内容，提出要建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制。2014年6月，杭州市政府办公厅发布了《关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》，对于医养护一体化养老模式的基本原则、服务基础等进行了明确规定，是地方政府探索医养护结合模式的典范。近日，国家卫计委副主任马晓伟也表示：未来将重点发展以社区为中心的医养结合养老模式，并且将其作为下一步医疗卫生事业发展的重要方向。为了促进社区卫生服务中心的发展，早在2006年2月，国务院就出台了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，对于社区卫生服务机构的药品价格、人才培养、医保政策等做出了具体规定。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，要加快建设以社区卫生服务中心为主体的的城市社区卫生服务网络。这些措施都有利于医养护一体化养老模式的成长和完善。

但目前医养护一体化养老模式的发展还处在初始阶段，仍然存在着一系列亟待解决的问题。具体来讲，以社区服务为中心为依托的医养护一体化养老模式具有公益性质，保证一定的资金投入是政府的重要责任。政府部门应通过税收、费用减免、一次性建设财政补贴等方式对社区医养护服务中心提供资金支持，同时通过对基层全科医生和护理人员发放基层津贴补助、制定服务费收取办法等措施，建立完善的对基层医疗卫生机构的补偿机制和激励机制。医养护一体化模式中医保资金的使用问题是一个难题。由于医保基金不能支付养老费用，所以必须把家庭病床、社区医疗机构的针对老年人慢性病、临终慰藉等服务建立科学的服务包，明确养老服务和医疗服务的界限，合理确定医疗服务的成本，这同样需要政府精细和科学化的制度设计。最后，政府还应该通过医保报销政策发挥医保的杠杆作用，提高老年居民在社区看病的报销比例，激发社区服务中心参与医养护结合养老服务体系建设的热情。

3 结论

基于波特钻石模型的分析我们可以发现，虽然医养护一体化养老模式在生产要素和支持产业等方面存在内部忧患，外部的政府相关政策也需要进一步完善。但医养护一体化健康养老模式是对传统的9073养老模式的变革和创新，以社区为主要载体，通过家庭医生和照料中心的全方位个性化服务能够最大限度的满足老年人的养老和就医需求。随着内部生产要素的不断完善和外部支持政策的进一步明确，未来医养护一体化养老模式必将成为我国养老模式的重要组成部分。

[1] 2050年中国失能半失能老人将有1亿.(2011-11-04)[EB/OL].http：//news.vivijk.com/rdht/201111/106217.html.

[2] 陈 偲.基于钻石模型的我国城市社区居家养老发展条件分析[J].社区医学杂志，2013，11(21)：34-35.

[3] 张冉燃.社区医改困境：全科医生资源短缺收入水平低[J].瞭望，2014，(24)：18-19.

[4] 胡善菊.基于钻石模型的城市社区卫生服务发展现状分析[J].中国卫生事业管理，2011，(5)：329-330.

[5] 2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报.(2014-05-30)[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c3097f1d16581a1bea2.shtml.

[6] 陈 钦.基于SWOT分析我国家政服务发展问题研究—以长乐市家政服务为例[J].长春理工大学学报(社会科学版)，2014，(3)：82-83.

[7] 郭 莉.十部委联合发文鼓励民间资本进入养老产业[J].中国科技投资，2015，(6)：14-15.

[8] 谢 红.我国养老服务需求现状及其长期护理服务策略[J].中国护理杂志，2012，47(1)：13-14.

[9] 刘竞芳.我国老年人慢性病现状及应对策略[J].中外医疗，2014，(23)：194-195.

(本文编辑：邹 杨)

Discussion on integration health pension mode based on diamond mode

HUANG Ru-Yi，HU Shan-Ju

(PublicHealthandManagementSchoolofWeifangMedicalUniversity，WeifangShandong261053，China)

Use Porter’s diamond mode，analyzes medical，convalescence and nursing integration pension mode from 6 aspects such as production factors，requirement condition，supporting industry，competitor，opportunity and government.In order to understand the internal and external environment and future development trends，provide theoretical and practical basis for government exploring and innovating pension model.

Michael porter diamond model，medical，convalescence and nursing integration，health pension model

2016-03-22

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.08.010

山东省人文社会科学课题“山东省医养结合模式的实践路径研究”(15-ZZ-SH-07)；山东省自然科学基金课题“基于价值链理论的社区卫生机构服务社区养老治理模式的构建”(ZR2015GL011)

黄如意(1981-)，男，山东淄博人，硕士，讲师，主要从事社会保障方面的研究。

胡善菊(1975-)，女，山东五连人，硕士，副教授，主要从事卫生管理方面的研究。

R161.7；R195

A

1003-2800(2016)08-0040-04