心肌酶谱及肌钙蛋白检查在冠心病诊疗中的重要性

李 颖

心肌酶谱及肌钙蛋白检查在冠心病诊疗中的重要性

李 颖

随着生活水平的提高，冠心病发病率也有所提高，对冠心病及时准确的诊断和治疗显得十分重要。本研究通过对相关文献报道的分析和临床工作中的经验总结，从相关检查的现状到心肌酶谱和肌钙蛋白的临床意义及操作推广等方面，归纳分析心肌酶谱及肌钙蛋白检查在冠心病诊疗中的重要性。

心肌酶谱；肌钙蛋白；冠心病

随着我国经济不断发展，人民生活水平的不断提高，各种饮食结构和生活方式发生着改变，导致了冠心病的发病率有所提高，同时这也不断的让我们对冠心病有了更多认识和了解。冠心病是临床上很常见的一种心脑血管性疾病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生了动脉粥样硬化病变引起血管管腔狭窄或阻塞，从而导致心肌缺血、缺氧或者坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，它是心血管系统疾病常见死亡原因之一[1]。对它的诊断，可提供参考的辅助检查很多，本研究就临床工作中的经验总结，从相关检查的现状到临床意义及操作推广等方面，归纳分析心肌酶谱及肌钙蛋白检查在冠心病诊疗中的重要性。

1 冠心病相关辅助检查的现状

冠心病的诊断主要依靠患者的典型临床症状，再结合我们的辅助检查。随着医疗技术的发展，我们的相关检查手段越来越丰富，诸如心电图及负荷试验，核素心肌显像，超声心动图，冠脉造影等，血液检查心机标志物也经历了从谷草转氨酶和乳酸脱氢酶向肌红蛋白，肌酸激酶和肌酸激酶-MB型、肌钙蛋白I和肌钙蛋白T转变的重大变革[2]。很多学者认为传统的心肌酶谱及其同工酶检测虽然对临床诊断具有一定的意义，但存在敏感性和特异性不足的问题[3]，同时冠脉造影因目前被认为是诊断冠心病的“金标准”而越来越受到重视，越来越多的被运用到冠心病的诊疗中，相关研究显示冠脉造影的敏感性为79.6%，特异性为87.1%[4]，冠脉造影被认为是敏感性和特异性较好的一种检查，因此心肌酶谱及肌钙蛋白检查虽被认为对临床诊疗很有意义，但其重要性却有所被削弱。

2 心肌酶谱及肌钙蛋白临床意义上的重要性

2.1 心肌酶谱的临床意义 心肌酶谱主要是我们国内的叫法，它其实是一组与心肌损伤相关的酶，包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）和肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。其中又以LDH和CK-MB的特异性最高。

2.1.1 AST的临床意义 AST在心肌细胞中的含量最高，当发生心肌梗死时，血中AST的活力增高，在发病后6～12小时内显著增高，48小时到达高峰并于3～5天恢复正常。

2.1.2 LDH的临床意义 LDH在发生急性心肌梗死后8～18小时升高，24～72小时达到峰值并于6～10天恢复正常。如果LDH升高后恢复迟缓，或者病程中再次升高，常常提示梗塞范围扩大或者再梗死。

2.1.3 CK的临床意义 发病后CK出现升高的时间早，一般在3～8小时，达到峰值的时间是10～36小时，恢复的时间是72～96小时，所以CK以早出现，早达峰，早恢复而被作为急性心肌梗死早期诊断敏感指标之一。

2.1.4 CK-MB的临床意义 CK-MB在发病后出现也教早，一般在3～8小时，达到峰值9～30小时，48～72小时候恢复正常，病程中CK-MB若保持在高水平，通常意味着心肌坏死还在继续，若果恢复正常后再次升高，则提示梗塞部位的扩大或者又有新的梗死。但CK-MB缺乏心脏绝对的特异性[5]，诸如前列腺手术、小肠、舌、膈肌手术或创伤，横纹肌损伤，心脏手术慢性肾衰等CK-MB也会升高[6-7]。

2.1.5 α-HBDH的临床意义 α-HBDH升高也主要见于心肌梗死，正常α-HBDH/LDH为0.67，急性心肌梗死患者的比值常常大于0.8。

2.2 肌钙蛋白的临床意义 肌钙蛋白由3个不同的亚单位构成，分别是TnT，TnC,TnI。它主要以2种形式存在于心肌细胞中，大部分以结构蛋白形式固定于肌原纤维上，小部分游离于胞浆中。在正常人血液中含量很低(＜0.3 μg／L)，当心肌细胞受损时，游离中的肌钙蛋白先释放进入血液，随着损伤的加重，结合部分的肌钙蛋白也被降解而不断释放入血中，使肌钙蛋白不断地持续升高[8]。心肌蛋白因其灵敏度高，发病后出现时间早，持续时间长，特异性交叉等原因，正逐步取代CK-MB，成为目前最为理想的心肌梗死标志物。因为在没有心肌损伤时，心肌钙蛋白在血中含量极少，因此可以用于微小心肌损伤的诊断[9-11]，这是心肌酶谱不能做到的，另外它对判断预后很有价值，对于任何冠心病患者，其他辅助检查阴性，但只要心肌钙蛋白升高，我们都可以视为具有高危性。

2.2.1 cTnT的临床意义 在急性心肌梗死发病后3～6小时即可以升高超过参考范围的上限值，10～24小时即可以达到峰值，恢复到正常的时间通常为10～15天，其灵敏度为50%～59%，特异性为74%～96%，均高于LDH和CK-MB。另外在不稳定型心绞痛中，cTnT也常升高，提示我们可能有小范围的心肌梗死，当然我们必须注意骨骼肌疾病和肾衰患者也会有假阳性的升高。因此临床上检测cTnT对于诊断心肌缺血，急性心肌梗死，微小面积心肌损伤等均具有重要意义。

2.2.2 cTnI的临床意义 cTnI作为一种心肌蛋白，可以抑制肌动蛋白ATP酶活性，防止肌纤维收缩，使肌肉松弛的作用。在急性心肌梗死发病后3～6小时即可以升高超过参考范围的上限值，14～20小时达到峰值，恢复至正常的时间通常为5～7天。在不稳定型心绞痛中，cTnT同样也可升高，提示我们可能有小范围的心肌梗死。

3 推广操作上具有的重要性

3.1 方便快捷伤害小 心肌酶谱及肌钙蛋白的检查，对患者来说较为方便，它不像有些检查一样需要患者花大量的时间进行配合检查，比如负荷试验；它也不像某些检查一样有可能对患者造成一定的伤害，比如冠脉造影中使用的造影剂有可能损伤患者肾脏功能等。它仅仅只需要患者两三分钟时间，进行静脉采血，抽取一管静脉血即可，其他的交给检验科医生就行了。而且随着检验技术不断更新和提高，检验结果越来越可靠准确，所需化验时间也越来越短，整个化验检查只需花半小时到1小时的时间左右，而且带给患者唯一的有创性操作只是血管的穿刺。

3.2 价格相对便宜 心肌酶谱和肌钙蛋白检查所需的费用相对便宜，视心肌酶谱项目及肌钙蛋白的类型和方法学的不同，定性定量的不同，价格从几十元到一百几十元，远远低于冠脉造影，冠脉CT等检查所需的费用，这对很多经济上有困难或者地州农村的患者来说无疑是很有帮助的。

3.3 开展普及广 冠心病相关的检查就目前来讲其手段越来越丰富，但某些很具有价值的检查手段却不够普及，比如冠脉造影，心电图负荷试验，核素心肌显像等，虽然随着经济发展，地方条件的改善，许多县级医疗单位也开始拥有了CT甚至核磁检查等设备，但是相对缺乏相关检查的技术和人才，以至于这些检查项目无法开展起来，即便是开展起来的地方，也因为技术上和人员上的问题导致检查结果的准确性和可靠性大打折扣。相反的心肌酶谱和肌钙蛋白检查普及面是较为广泛的，基本县级医院都有能力开展此项检查，所需的设备和仪器基本都配备有，另外，或许开展肌钙蛋白I或者肌钙蛋白T定量检查上对设备和试剂的要求较高，很多地方医院没有能力开展，但是定性的肌钙蛋白I检查却不需要任何仪器设备，只需要一根试纸条即可，而且随着相关技术不断完善和开展，市场上相关试剂盒质量越来越高，检查设备的自动化程度越来越高，这就大大的提高了检验的准确性。

3.4 适应人群广泛 冠心病相关辅助检查很多，而且许多检查对于临床来说价值很大，但它并不适用于所有人群，因为针对于具体的检查有具体的禁忌人群，比如对于心电图运动负荷试验来说，2天内发生急性心肌梗死的患者，高危的不稳定型心绞痛患者都是绝对不能行负荷试验检查的。又再如我们所谓的“金标准”冠脉造影检查，对碘或造影剂过敏者，有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者，未控制的严重心律失常如室性心律失常的患者，严重的肝、肾功能不全或者电解质紊乱的患者都是不能进行冠脉造影检查的，而心肌酶谱和肌钙蛋白的检查，除了血友病及某些凝血功能障碍的患者外，基本适用于所有人群。

4 总结

在经济发展的今天，人们生活水平不断提高，生活方式和饮食结构习惯发生着改变，导致了冠心病发病率的增高，人们对冠心病的认识越来越多，相关检查手段也越来越丰富，各种具有重要临床诊断意义的检查相继出现，但传统的心肌酶谱检查和较新的心肌梗死标志物肌钙蛋白的检查不管是从临床意义还是应用推广方面都展示着其自身独特的重要性。从临床意义上讲，检查心肌酶主要是确定心肌缺血坏死或细胞膜的通透性，肌钙蛋白因为灵敏度高，出现时间较早，持续时间长，特异性交叉等原因，逐渐成为取代CK-MB的新的最理想的心肌损伤标志物，同时在微小心肌损伤的诊断和判断预后方面都具有重要意义。另外从临床应用推广上，心肌酶谱及肌钙蛋白检查具有方便快捷伤害小，价格相对便宜，应用普及面广，适用人群广泛等优点，这也是具有重要性的重要原因。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.004

辽宁 110021 沈阳市铁西区中心医院循环内科 （李颖）