可挖掘型电子诊断证明系统的开发和实际应用价值分析

◆王海健

（天津市滨海新区中医医院 天津 300451）

可挖掘型电子诊断证明系统的开发和实际应用价值分析

◆王海健

（天津市滨海新区中医医院 天津 300451）

医院研发的可挖掘型结构化电子版诊断证明系统可对开具的诊断证明书进行数据库信息留存，具备条码自动生成可查询功能，对诊断证明书的开立有可查询可追溯性，系统可自动调用患者基本信息、医嘱信息、诊断信息等，可提高诊断证明书的准确性和便捷性，减少医师开具诊断证明书的工作量，减少患者就诊等待时间。同时系统可将开立的诊断证明提交审核至医保办公室、门诊办公室及住院处，减少患者办理入院手续的冗余环节，提高工作效率。该系统可促进医院管理，降低管理成本，是一种较为完善的电子版诊断证明书开立系统。

诊断证明书；防伪；医学证明；电子版

0 前言

医院在门诊需求的基础上，研发了“电子版诊断证明书”开立系统。该系统解决了传统手写诊断证明书效率低下，不好查询追溯，不易辨别真伪的问题，在医疗流程中具有实用性。诊断证明书、休假证明书可以扫条码查询、可追溯比对医生出诊和挂号信息，对维护医患双方合法权益、提高医疗安全质量、缓解医患关系紧张起到了积极作用。

1 需求分析

诊断证明书和休假证明书一直以来都是采用传统的医生手写方式，在临床医疗行为中，医生由于工作环境和时间紧张等诸多因素影响造成字迹潦草，书写不规范，开立诊断不明确。由于手写原因，归档和再次查找也很困难，需要二次查询追溯就很难实现，对于临床中的一些问题需要调取诊断证明书时比较费时费力。

医学诊断证明书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范性文件[1]。医学诊断证明书是具有一定法律效用的医疗文件，休学、司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等要以诊断证明书作为依据之一[2]。出具医疗证明书是医院在履行医疗服务合同中的附随义务，从诉讼法律角度看，医疗证明书是书面证据，属于直接证据[3]，医疗证明书是医疗活动中常见的一种医疗文书形式，具有较强的证明力，应进行规范化的管理。医疗证明书维护着医师和患者双重的合法权益，并直接反映了医院的临床管理水平。《执业医师法》第37条明确规定，医师在执业活动中有隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的行为，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的依法追究刑事责任[4]。

关于诊断证明书的书写规范，医疗机构及其医务人员应当遵循客观、真实、准确、及时和完整的原则，严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。传统模式下的纸质版诊断证明为医师手工书写，医院门诊办公室盖章后生效，这样存在容易丢失、字迹不易辨认、医院内无存档或者存放混乱很难再查找，甚至人为造假等问题，故而在管理上存在相当大的漏洞。为了适应医师、患者及医院管理各方需求，加强对医学诊断证明的科学化管理，保证诊断证明永久、系统、完整、清晰的留存，有必要研发防伪型电子版诊断证明系统以解决上述问题。

2 系统内容细节分析

医院现在已具有较为完备的医院信息系统（HIS，hospital information system）和电子病历系统，患者的诊断信息、医嘱信息等均为结构化数据，可以为诊断证明书系统提供相应的数据，为该系统的开发提供了基础数据来源保障，从而保证了数据可查可追溯以及提取的便捷，其中患者的基本信息、就诊科室及日期等可读取HIS系统中患者的最新信息，诊断数据可读取系统中的结构化诊断信息，治疗建议可通过SQL语句内嵌在系统中，通过关键检索字段查询出该患者的各种医嘱信息和本人信息，选择读取HIS系统中本次门诊医嘱、出院带药医嘱、结构化证明医嘱或者休假建议，从技术上保证了该诊断证明系统的便捷性和高效性。系统实施范围在医保办公室、门诊办公室、住院处和导诊盖章处，科室配备内网电脑及扫码设备，为该系统的应用提供了硬件设备保障。

本系统旨在开发一套具有可查可追溯可防伪的简便易用型的电子化诊断证明书开立软件，可在医师开具诊断证明时自动调取医嘱信息、出院诊断信息及最近一次诊断证明书信息，使其具备便捷性、高效性和准确性，新开具的诊断证明书有第几次打印标识，可以防止伪造等，均可留存于系统中并具备防伪功能，利用自动生成条码进行防伪识别，并且系统自动记录扫码痕迹，使该诊断证明系统具备数据的永久性及防伪性。从根本上解决传统诊断证明书的诸多弊端，从而提高医疗安全质量，维护医患双方的权益。

本防伪型诊断证明系统包括门诊（住院）诊断证明及休假证明两套系统。门诊诊断证明书包括患者姓名、性别、年龄、科室、病案号、诊断证明书号、诊断、建议、医生姓名及备注。诊断证明打印时系统在页面右上方自动生成防伪条码及对应编码，供导诊盖章处护士和门诊办公室盖章扫码确认真伪使用。先扫码后盖章，流程上控制了盖章规范化，以及可查询盖章日期和人员，数据库包括扫码诊断证明信息、扫码护士、扫码时间等。

住院患者诊断证明可实现自动调用出院诊断，出院带药医嘱；门诊诊断证明可自动调用既往诊断，供医生选择使用。开立后的诊断证明书，在导诊盖章处扫码后自动打印归档存根，包括盖章确认人员信息，写入数据库后无法自行删除，确保了信息安全。无纸化传送节省了患者和归档人员的时间，患者如果丢失补开诊断证明只需要到门诊办公室或者盖章处出具相关身份证明，查询后直接补打盖章即可，不必再找医生重新开立，避免了医疗资源的浪费，积极的促进了医患关系的和谐。

数字化后的诊断证明在一定程度上减少了伪造诊断证明的可能性，因为纸质版的诊断证明书伪造后数据库中不存在开立和确认盖章信息，通过扫码即可确认是否伪造，方便鉴别，维护了患者的权利，提高了安全性，医生开立后其它人无法修改，直接读取数据库字段打印。

本系统基本规避了无开立诊断证明书资质的人开立诊断证明书[5]。例如医学实习生、已经毕业在医院工作但尚未取得执业医师资格的工作人员就无法开立医学证明文书，因为可以通过工号权限控制那些人员有开立诊断证明书的权限。

该诊断证明系统可大大节省患者就诊时间，简化患者就诊环节。医师开具诊断证明书时诊断信息、医嘱信息、处置建议等内容均可直接调入，提高患者满意度。医院针对诊断证明书的传统管理多为反复人员培训及人为抽查，然而这样的方式不能从根本上杜绝可能出现的问题，同时为医院管理带来了诸多难题。本系统提升了这项工作的信息化管理水平，在诊断的结构化上医院积极采取可选ICD10编码，规范了诊断。

由于该系统基于信息系统，数据库文件保存在服务器磁盘等中介载体中，原始纸质也有归档记录，在安全性、可查核性和不可更改性等方面具有保证和优势，但是要注意以计算机储存为条件，是无形物，若遇操作不当、一些计算机病毒或其它物理性破坏，原始数据信息容易丢失，导致证据灭失且难以恢复；所以要积极协调有关部门做好数据的备份和纸质的存放。目前，我国法律对电子病历和电子化医疗文书没有明确规定，卫生部对病历管理的要求仍按《档案法》执行。在现阶段信息化过渡时期，医疗机构应当加强对电子病历的规范管理，电子化医疗文书必须与纸质文书并存，由医生签字后盖章生效使用。

[1]单晶，霍宏蕾，范丽娟，于飞，张强，刘焱，侯维，韩莹，李宁．防伪型电子版诊断证明系统的研发和应用价值分析[J]．中国病案，2015．

[2]胡桂平，王明举，郭晓玲．电子诊断证明书的应用[J]．中国病案，2012．

[3]舒永珍．医疗证明书相关法律问题分析[J]．中医药管理杂志，2007．

[4]王国平，胡琴琴．医疗文书的证据学意义及其规范要求[J]．杭州医学高等专科学校学报，2003．

[5]陈元平．浅谈医学证明文书的管理[J]．中医药管理杂志，2013．