天津市蓟县家庭医生服务模式的实践

王 钊

(蓟县疾病预防控制中心，天津 蓟县 301900)

•卫生服务•

天津市蓟县家庭医生服务模式的实践

王 钊

(蓟县疾病预防控制中心，天津 蓟县 301900)

天津市蓟县按行政区划组建家庭医生服务团队，针对重点人群、重点疾病开展家庭医生签约服务工作，建立各项制度、规范服务流程、监督医疗质量和完善定期考核机制，引导居民在家庭医生服务、基层首诊的服务框架内实施分级协同诊疗模式。总结分析了解该县家庭医生服务的现状、存在的问题，并提出解决途径，旨在探讨新形势下家庭医生签约服务的可持续性，为分级诊疗制度的实施和信息化支撑体系建设提供参考。

家庭医生；分级诊疗；社区卫生服务；签约服务

按照天津市卫生局《关于2014年推进我市家庭责任医生契约制服务工作方案》文件要求，蓟县于2014年5月率先实施了家庭医生签约服务，提供服务单元为家庭医生团队，主体为全科医生，覆盖全县范围分级诊疗的服务模式，并建立以远程医疗为支撑的医疗联合体新模式。总结分析了天津市蓟县家庭医生服务的现状、取得的成效和存在的问题，并提出相应的建议，旨在促进家庭医生服务的可持续发展。

1 家庭医生签约服务的发展趋势

1.1 国外家庭医生服务模式及特点

家庭医生制度在英、美、法等发达国家率先实行，而且逐渐推广到更多国家，例如：澳大利亚、古巴、新加坡等[1]。英国作为“国家办医疗”的典范，90%居民接受国民医疗体系服务，初级医疗保健主要依靠全科诊所发挥重要作用[2]。它的这项制度包括全科医生首诊、预约诊疗和双向转诊。它的初级医疗有成熟的社区支撑，全科医生遍布全国各地，并有直播电话服务系统能随时提供咨询及服务。

增强居民健康管理的重要举措之一就是不断完善以全科医生团队为基础的家庭医生服务。美国经过40多年不断探索，逐渐形成了一套较为完善的家庭医生式服务(PCMH)。首要目标是保证居民健康，多学科协作，通过全科医生为患者提供基础长期有效的医疗服务[3]。

家庭医生服务有很多优势如：合理利用医疗资源、改善居民健康状况和降低医疗费用等，目前大概超过50多个国家、地区大力推行此项服务。

1.2 我国现有的家庭医生服务特点及模式

中国正在逐步探索如何转变基层医疗卫生服务模式为家庭医生服务模式，全面启动医疗体制改革，提倡社区卫生服务模式和管理制度的创新，探索家庭医生服务模式[4]。2009年4月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出新医改的主要内容之一就是要让老百姓人人能享有庭医生服务，并将其作为医疗服务的工作目标[5]。2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提到完善全科医师服务团队，逐步实现首诊负责制、分级诊疗[6]。

家庭医生服务团队由县级医院指导医师与基层医院的相关科室医师组成，签约服务以慢性病、老年人、孕产妇及儿童等为试点，逐步扩大范围至普通人群。依据医疗服务半径及人口，合理划分出区域，实行网格化管理[7]。

2 蓟县家庭医生服务签约的现状

2.1 服务模式

依据人群依从性和医疗需求，蓟县按照时间进度、人群覆盖顺序，分阶段、分步骤实施家庭医生服务。依据不同人群对医疗服务依从情况，选择已经在基层医院接受了公共卫生十八项服务的患有慢性病的人群进行推广。此类患者有较大的医疗需求，并同基层医院建立了稳定关系，推行此项服务较为容易。逐步将高血压患者及糖尿病患者纳入干预随访范围。目前，依据不同人群需求和乡镇医院实际发展情况，为患者提供个性化服务。

对重点人群开展家庭签约服务，为其提供预约、随访及健康干预服务，并逐步引导家庭其他的成员到乡镇社区首诊、参与到远程分级诊疗与慢性病远程终端健康管理项目当中。

2.2 体制机制

为顺利实施家庭医生制度，蓟县多管齐下，从构建支持平台、建立宣传制度、完善质控体系、强化人才培养、创新激励机制、健全信息化系统等方面开展工作。优化政策和经费支持，同时加强与乡镇、居委会的沟通合作，构建服务平台，保证人员、经费落实到位。大力开展各层面、多形式宣传，为家庭医生制度营造社会支持环境。各乡镇医院建立家庭医生信息公示制度；完善医疗质量控制体系，建立多级质控体系，从签约质量及数量和满意度进行质控考核；强化人才培养，进行岗位培训，并与专项培训、岗位及职称聘用结合，强化家庭医生服务能力，提升综合服务等级；创新并探索激励机制，调动工作积极性，并通过专项资金，为开展家庭医生服务提供经费保障；强化信息化技术支持，设计相应的技术平台，整合信息模块，完善电子健康档案系统。

3 取得的成效及存在问题

3.1 取得的成效

通过实践，蓟县逐步实现家庭医生全覆盖，27个乡镇全部配备了家庭医生，建立了家庭医生公示台。截至2016年第一季度，共有13.5万户，43万人、大约50%的家庭和人口接受服务。其中，基层首诊就诊共计约71万人次，全部实现家庭医生定点首诊、双向转诊，定向转诊共计1008人次，累计减免困难群体各种费用超过70万元。蓟县各乡镇高血压及糖尿病病人建卡管理分别较2015年同期增加3%和14%，开展家庭医生签约服务以来，糖尿病、高血压等慢性病有效管理率及高危人群控制率同比上升。

根据质控组相关调研，被调查者对家庭医生服务质量和态度满意，90%的居民表示家庭医生对其进行的健康指导非常实用，95%的居民表示愿意接受家庭医生提供的健康指导，50%的调查对象经常向家庭医生寻求帮助，家庭医生逐渐取得了居民的信任。

3.2 存在的问题

(1)家庭医生服务尚处于相对探索阶段，缺乏相应的制度及规范，居民对家庭医生式服务内涵还不了解，导致签约率低。(2)服务体系和流程未标准化。(3)服务团队构建、功能定位尚不完善，内部合作机制尚不明确。(4)缺乏服务考核指标。(5)缺乏完善的首诊机制。(6)医疗保险及双向转诊制度等配套政策不完善[8-9]。

3.3 影响开展家庭医生服务的因素

一是政策法规不完善。近年各级政府出台了一系列相关政策法规，鼓励签约服务的实施及推广，而相关的配套政策不完善。实施家庭医生服务过程中出现的问题及解决措施，缺乏政策法律法规支持。

二是乡镇卫生院及村卫生室等基层医疗卫生服务机构的服务能力有待提高。目前基层医疗卫生机构本身存在诸多问题，同样制约了服务的开展：(1)人力资源严重不足，无法很好地完成服务任务及投入时间方面的要求，团队成员专业结构不平衡。(2)普遍存在诊疗能力不高、综合素质偏低的问题，造成了部分居民对基层医院的不信任。(3)药物、设备不足，基层迎接诊疗服务水平参差不齐[10]。

三是信息化建设不到位，不能实现互联互通。乡镇卫生院和辖区村卫生室未实现网络连通，导致重复管理，浪费人力资源，降低工作效率。信息系统不完善影响着基层医院与县级医院双向转诊，制约了双向转诊的开展。

四是缺乏成熟的激励机制。家庭医生式团队的核心是全科医生，其薪酬水平与付出的劳动不成比例，人才流失非常严重。我国全科医学的医学院校教育和毕业后医学教育尚未普及[11]，全科医生待遇差，严重缺乏吸引力，全科医生人才匮乏。现有全科医师中大多是其他岗位经培训转岗至全科医学，技术不全面[12]。同时，在考核指标方面，以工作量、居民签约率、满意度作为考核标准，这些指标可能与实际工作略有些偏差。

五是我国各地区社会经济发展不均衡，家庭医生服务存在地域差别，所以发展还相当不平衡[13]。

4 对策分析

4.1 内部因素

针对家庭医生式服务所存在的问题，第一，要加强家庭医生式服务宣传。通过开展各式各样的宣传活动，如发放宣传手册、讲座、电视宣传、微信平台宣传等，进行合理有效的宣传，提高全社会对此项服务内涵的认识。第二，要进一步探索家庭医生式服务团队构建与服务功能定位、服务体系和流程标准化、家庭医生签约考核指标、首诊负责制等方面的内容，政府相关部门应加强家庭医生签约服务的资金投入，促进家庭医生签约服务的完善和发展。

4.2 外部因素

政策法规方面，家庭医生签约服务需要“政府主导，多方参与”，政府相关部门应给予相应的政策倾斜。同时，在家庭医生式服务不断推进的过程中，建立健全相应的配套政策和工作规范，为家庭医生式服务的深入开展提供依据和保障[14]。

基层医疗卫生机构方面，首先要多给予基层医生一些到三级医院学习进修的机会，避免人才流失，同时要开展以基层医院为主体，以社会力量为补充的多元化家庭医生服务模式，弥补家庭医生人员的缺乏，还要加强团队成员的理论知识及专业技能培训，提高其综合素质，全面提升服务团队的服务能力[14]。

信息体系方面，积极优化网络体系，实现各级医疗机构网络的互联互通，实现双向转诊，以提高家庭医生式服务水平，保证家庭医生式服务的可持续发展。

激励机制方面，建议政府加大对家庭医生式服务的专项投入，提高全科医生及基层公共卫生人员薪酬待遇，改善工作环境，在职称晋升和评优时应向其倾斜，提高服务团队人员的工作积极性。

家庭医生服务目前处于探索阶段，面临更多挑战，随着新医改的不断深入，家庭医生服务逐步实现健康可持续发展[15]。

蓟县以慢性病患者为突破口，逐步全面铺开此项服务，通过政策引导、首诊负责制、定点医疗、分级诊疗、远程会诊多种模式引导患者高效就诊，经过两年的试点取得了良好的效果。但是不容忽视的是，目前仍有一些问题亟待解决和完善。

[1] 韩洪迅.解读欧美全科医生[J].中国医药指南，2007，(7)：20-23.

[2] 郑晓曼，王小丽.英国国民医疗保健体制(NHS)探析[J].中国卫生事业管理，2011，27(12)：919-921.

[3] 邱 胜，刘俊荣，伍世骏.美国家庭医生式服务的历史演变及启示[J].中国全科医学，2015，18(22)：2623-2627.

[4] 中共中央，国务院.中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见[M].北京：人民出版社，2009.

[5] 国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[EB/OL].[2011-12-28].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

[6] 牛 磊，丁路路，谷 云.新型家庭医生服务模式在社区卫生服务工作的应用与探索[J].中外健康文摘，2014，(10)：79-80.

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[8] 柴 青.家庭医生责任制服务模式实施现状的调查研究[D].西安：西安交通大学，2015.

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[13] 冯 伟，王洪兴，王君妹，等.关于浦东新区推进家庭医生责任制服务的几点冷思考[J].中华全科医学，2014，(12)：1978-1980.

[14] 杜远鸿，赵建莉.建立家庭医生服务模式的探索[J].兵团医学，2013，35(1)：62-63.

[15] 邱创良.家庭医生团队服务模式实践研究[J].吉林医学，2013，34(20)：4191-4192.

(本文编辑：张永光)

Practice of family doctor service mode in Ji county of Tianjin

WANG Zhao

(JiCountyCenterforDiseaseControlandprevention，Jicounty，Tianjin301900，China)

Organize family doctor service teams according to administrative divisions in Ji county，Tianjin. Focus on key groups and diseases to carry out family doctor signing service. Establish various system，specificate the workflow，supervise medical quality and perfect regular evaluation. Guide residents to carry out hierarchical coordination treatment model in the frame of family doctor service，first primary diagnosis. In this paper，it summarizes and analyzes the situation problems of family doctor service. It puts forward solution channel so as to discusses the sustainability of family doctor service under the new situation，provide reference for hierarchical diagnosis treatment system implementation and information technology support system.

family doctor，hierarchical diagnosis treatment，community health services，signing service

2016-05-16

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.007

王 钊(1983-)，男，天津蓟县人，本科，研究实习员，主要从事公共卫生及卫生事业管理方面的研究。

R192.3

A

1003-2800(2016)09-0024-03