经皮肾镜术后出血相关因素的护理研究

吴金菊 粟凤杏 玉 静

(广西河池市第三人民医院，河池市 547000)

经皮肾镜术后出血相关因素的护理研究

吴金菊 粟凤杏 玉 静

(广西河池市第三人民医院，河池市 547000)

经皮肾镜碎石术是治疗肾结石的新型治疗方案，相比于传统手术，其创伤更小，清除率更高，疼痛感更小，切口美观，已经得到了广大患者和医生的认可。但是术后出血是重要的缺点之一，出血因素有很多，常见的有患者自身身体状态、碎石方法、穿刺部位、操作水平等。为减少术后出血，患者应该尽量配合医务人员，合理的使用药物并加强护理水平，确保生命安全。

经皮肾镜碎石术；临床护理；出血因素

经皮肾镜碎石术(PCNL)是当前治疗各类输尿管上段结石、肾结石的首选治疗方法，其有住院时间短、恢复快、预后好、出血少等特点，但是也有显著的缺点，即术后易导致感染、出血、脏器损伤等严重的并发症，如果处理不及时将会严重影响患者的健康[1]。经皮肾镜碎石术作为一种新的治疗方式，相关的护理干预也存在一定的局限性。为此，现对经皮肾镜碎石术出血相关因素的护理进展进行总结。

1 经皮肾镜碎石术出血的相关因素

1.1 患者自身因素 患者合并肾功不全、高血压、糖尿病等疾病，或者有肾脏开放手术史，则其出血几率和风险更高[2]。人体的肾脏有着丰富的血液组织，且有较多的侧支循环，这些都是导致PCNL术易出血的直接原因[3]。而贫血、低蛋白血症、营养不良等会对组织修复造成影响，削弱血小板和凝血因子的功能，导致易发出血[4]。另外，患者的身体质量指数、结石性质、结石位置、肾积水等也会增加PCNL术的出血几率[5]。

1.2 手术影响 手术操作也是影响PCNL术出血的重要原因，主要是因为在操作中多次穿刺、操作不标准等导致，在操作中碎石、结石探查、扩张通道、肾脏穿刺等环节均可以导致出血，出血时间可能为拔出造瘘管，也可能在术后延迟发生[6]。PCNL术出血的直接原因为肾脏血管损伤，这和以下手术操作有直接关系：①穿刺的手法、部位、力度等不当均可能损伤肾脏血管。肾脏周边供血丰富，但Brodel线附近血供较小，可以作为穿刺理想部位。成功穿刺后沿肾盏方向进入漏斗部，防止偏离，否则易导致大出血。②在肾造瘘通道扩张时操作不合理导致出血，主要原因为扩张通道偏离，导致肾血管和肾实质损伤，且多通道会显著增加出血几率。③碎石操作中过于粗暴、盲目，导致手术时间加长，甚至波及大动脉引发出血。④术后继发性出血，是由于造瘘管坚硬、通道受损等导致的出血[7]。

2 PCNL术出血相关因素的护理进展

2.1 术前护理 ①护士协助做好术前准备，知道患者采取常规静脉肾盂造影检查、CT检查等，着重观察患者凝血功能。通过询问以及临床资料了解患者近期是否服用华法林、阿司匹林等抗凝药物，并叮嘱其停药观察。术前有尿路感染的给予药敏试验和细菌培养，控制感染后再手术治疗。对合并高血压和糖尿病者需行专科治疗控制后方可手术[8]。②体位训练：由于患者术中取截石位或俯卧位，因此会影响呼吸循环系统而造成不适，因此要指导患者进行卧位练习。持宣教图谱向患者介绍截石位姿势，让其有直观认识，避免术中采取该体位时的尴尬局面。重点指导患者模拟俯卧位练习，即在患侧肾区腹部垫一小枕，使腰背呈一平面，从持续时间30 min开始训练，逐渐延长至3 h，以增强患者对此手术体位的耐受性。训练时动作宜轻柔缓慢，避免在饱餐情况下完成，如出现胸闷、气促、头晕、不适应可以暂停，待缓解后再行训练。训练需根据患者病情、体质、适应能力循序渐进地进行，以不感到疼痛、疲劳为度。③术前1 d做皮肤、肠道准备，并配血。④术前选择合适型号的双“J”和导尿管[9]。⑤心理护理：多数病人对PCNL的有关知识不了解，护士应主动、热情讲解PCNL的优点、手术方法、术前和术中配合、术后恢复情况，消除病人紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，缓解其心理压力，减少情绪波动，主动配合手术，预防和减少出血。

2.2 术中护理

2.2.1 术中配合 巡回护士辅助建立静脉通道，协助麻醉师进行麻醉诱导，指导患者术中取截石位，留置导尿管，会阴部消毒铺巾；先置入膀胱镜后，经膀胱镜将输尿管导管置入，插管成功后转俯卧位，可适当垫高腹部将穿刺点暴露，协助术者消毒。经输尿管导管注入生理盐水充盈膀胱，选择第10到11肋间和肩胛下线到腋后线作为穿刺位置，定位结石[10]。穿刺成功后拔除针芯，将弯头导丝插入后进入肾集合系统，随后击碎结石并反复冲洗，直到冲洗液不再浑浊为止。

2.2.2 术中出血护理 手术室护士配合医生进行抢救，立即提高输血速度，在医生指导下输入悬浮红细胞、代血浆等，并给予止血蛇毒血凝酶、立止血等迅速止血，抽血急查凝血四项、血常规和肾功等，安抚患者紧张心理。术后严格交接班，手术室护士向病房护士交代手术情况，并对术后观察护理事项、用药、术中出血以及处理等进行告知。若患者术中出血，术后接受专人术后看护，并在术后夹闭肾造瘘管约1～3 h后开放，如出血得到控制，通常造瘘管引流液1～2 d呈现淡红色或暗红色，并在3～4 d后恢复清亮。术后定期检查患者伤口，观察敷料是否渗血及腰腹部疼痛症状表现，必要时可以做1～2 d的膀胱清洗，并结合引出液调节冲洗速度，注意保持导尿管通畅，要经常挤压导尿管[11]。

2.3 术后护理

2.3.1 疼痛护理 残留结石排出、管道刺激、手术创伤等均可能导致患者术后疼痛。在术后护理中必须注意缓解患者的疼痛，尽量让患者放松心情，谨遵医嘱使用止痛药，术后常用盐酸布桂嗪和氟比洛芬酯注射液镇痛，如果疼痛剧烈难忍可使用吗啡。研究表明，在术后6 h给患者进行冰敷，并在3 d后使用近红外线热疗能显著减轻疼痛感[12]。

2.3.2 术后出血护理 对术后迟发性出血的护理方法主要为：①紧急护理措施：术后严密监视各类引流管，如果观察到尿管和造瘘管出现大量的鲜红色血尿或引流液，为了避免继续出现血尿产生血凝块导致尿管堵塞，叮嘱患者立即静卧休息，在夹闭肾造瘘管后立即通知医生，从而提高肾盂内压促使形成血凝块，紧急压迫止血。并谨遵医嘱静脉滴注止血药，对三腔尿管立即更换，连续冲洗膀胱，避免在膀胱内形成血块。严密监视患者的血压、心率，定期检查其面色、伤口敷料以及肾造瘘管引流液的基本情况，定期检查患者血色素[13]。如果经过积极的保守治疗后仍有大量的出血，应尽可能快地接受栓塞治疗。另外护理人员还应注意指导患者采取正确的姿势翻身。②重视心理护理：若术后大量的鲜血从引流管流出，并伴有显著的临床症状如腹痛、腹胀、膀胱痉挛等，会给患者造成一定的心理压力，为此护士要积极地向患者解释原因，并告知他们责任医生的高超医术，帮助他们树立康复信心，积极配合治疗和护理。③注意尿管和肾造瘘管的妥善固定，防止引流堵塞，术后合理固定导管，避免扭曲、受压等，并注意引流管位置要低于膀胱区，并在交接班时观察引流管情况，夜班护士注重对此类患者的巡查，检查引流管情况[14]。④术后继发性出血的护理干预方法：结合患者手术实际情况，适当调整卧床休息时间，尽可能推迟下床活动时间。通常要求患者严格静卧5～7 d，尿液不再浑浊才可以下床活动。术后叮嘱避免大力咳嗽、排便太用力、突然深蹲、大力弯腰等动作幅度较大及增加腹压的动作；术后谨遵医嘱使用有效足量的抗生素防感染，严密观察尿液颜色、性质以及量[15]。在尿管留置期间每天做会阴部和尿道口抹洗2次。定期更换肾造瘘口的敷料，维持皮肤干燥、清洁。如果术后患者心律上升、血压下降，血红蛋白呈进行性下降，则判断为继发性出血的可能并及时通知医生；术后叮嘱患者多喝水，每日饮水量保持在2 000～3 000 mL，饮食以水果、蔬菜等富含纤维素的食物为主，为避免久卧导致便秘可使用缓泻剂[16]。

2.3.3 术后体位护理 ①挪动过床体位：将平车与手术台并排放置，将患者从手术台挪动到平车上，在到达病房时，由四个人抬起床单将患者转移，在挪动中注意保持患者躯干平直，并注意不能触及手术部位，妥善固定尿管和肾造瘘管防止脱落[17]。②卧床期间的体位指导：术后6 h撤掉垫枕取平卧位，严格监视患者的生命体征，术后12 h垫高头部，减少平卧带来的不适感，术后1 d等血压和心率平稳后可交替采取平卧位和15°～30°半卧位，半卧位在患者双膝关节下放置软枕，使双腿自然伸展和屈曲，若患者长时间仰卧感到不适，则可指导患者采取健侧卧位半小时[18]。具体的操作方法为：两名护士屈膝俯身在病床两侧，处在健侧方的护士双手分别插到患者臀部和肩部，而患侧方护士则拖住其腰部和侧背，让患者双腿自然屈膝，双手则搂住护士肩部，两名护士同时用力将患者转到健侧卧位。操作时叮嘱患者切勿自己过分用力，在护士指导下借力翻身，转换到健侧卧位后可在背部垫一个厚枕[19]。需要注意的是，患者在术后采取的各种体位以及变化，都应该提前做好知识宣教以得到患者的认同，变换体位后注意导尿管和肾造瘘管脱出、扭曲和受压。

2.4 出院指导 病人术后均需要放置双“J”管，并能够带管出院，所以在病人出院前要对带管期间的操作、注意事项进行讲解并告知拔管时间，一般术后1个月拔管。指导患者日常注意事项：不能做任何腰部剧烈运动和突然下蹲动作，以防继发性出血和支架移位等；并指导患者自我观察，如果发现血尿、尿频尿急、尿痛等要及时复查，平时注意休息，多排尿多喝水，预防尿潴留导致的感染，并在出院后3～6个月时回院接受B超和泌尿系统检查[20]。

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吴金菊(1970～)，女，本科，副主任护师，研究方向：临床护理。

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1673-6575(2016)04-0569-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.28

2016-04-19

2016-06-16)