人造血管内瘘的临床应用研究▲

王浩宇 吴潮清 刘园园 彭小梅 叶 琨

(广西壮族自治区人民医院，南宁市 530021)

人造血管内瘘的临床应用研究▲

王浩宇 吴潮清*刘园园 彭小梅 叶 琨

(广西壮族自治区人民医院，南宁市 530021)

目的 总结人造血管内瘘术的临床应用及并发症情况。方法 对不能进行自体动静脉瘘的4例尿毒症患者行人造血管内瘘术，观察其临床应用情况及并发症。结果 4例患者顺利建立人造血管内瘘，其中1例患者术后切口严重感染，术肢肿胀明显，术后3个月出现内瘘血栓，予切除人造血管；3例患者术后术肢轻微肿胀，术后3～4周消失，30～35 d后使用内瘘进行血液透析，流量250～350 ml/min。结论 人造血管内瘘术是良好的血液透析血管通路，术后易出现感染、血栓形成、术肢肿胀等并发症。

血液透析；人造血管内瘘；血栓形成；感染

内瘘是血液透析患者的生命线，对尿毒症患者的生存及生活质量有重大影响，但有些患者由于血管条件差等原因，无法进行自体动静脉瘘，人造血管内瘘是这部分患者的另一选择。现将我科2014年6月至2015年9月使用PTEE人造血管行内瘘术的4例患者的内瘘使用情况及并发症总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4例接受维持性血液透析治疗的患者，其中男1例，女3例，年龄38～63岁；慢性肾炎2例，痛风性肾病1例，狼疮性肾炎1例。1例因既往左上肢内瘘闭塞、血栓形成，右侧中心静脉狭窄难以建立自体动静脉内瘘，其他3例因自身血管条件差无法建立自体动静脉内瘘；3例患者行左前臂内瘘术，1例患者行右前臂内瘘术。每周透析2～3次，4 h/次。

1.2 术前评估血管情况 应常规检查肘部动脉搏动情况及上肢浅静脉情况，尤其自体动静脉内瘘失功患者，往往存在自身血管的病理改变，每例患者术前均行术肢血管彩超了解血管条件。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，麻醉医生完成臂丛麻醉后，前臂外展外伸位，常规消毒铺巾，在肘关节桡侧处以纵形切口切开皮肤、皮下，分离头静脉3 cm，用同样方法在肘窝部分离肱动脉约2 cm。血管夹夹闭两端头静脉，切开头静脉1.5 cm，肝素生理盐水冲洗头静脉，将人造血管与头静脉行端侧吻合，于近腕部以横向切口切开皮肤，通过弯形皮下隧道器将人造血管游离端引导至肘窝处切口，使人造血管成U型埋植。血管夹夹闭肱动脉两端，纵向切开血管壁约0.8 cm，肝素盐水冲洗。再将人造血管与肱动脉行端侧吻合，开放动脉段血管夹排气，将血管充盈后开放静脉端血管夹。术后予抗生素5～7 d预防感染，并适当使用抗凝剂。

1.4 观察指标 观察患者人造血管内瘘术后的短期通畅情况、术后并发症及内瘘使用时的血流量等情况。

2 结 果

2.1 术后人造血管内瘘近期通畅率 4例患者术后均闻及明显血管杂音，触及血管搏动，短期通畅率为100%。

2.2 术后并发症及其处理 1例患者术后1个月切口近肘窝处出现黄色分泌物，术肢肿胀明显，伴术口附近皮肤水泡形成，伴血透中高热，体温最高达39℃，患者当时留置有右股静脉临时导管，分泌物培养出粪肠球菌，多次经临时导管留取血标本行血培养发现粪肠球菌，术口分泌物与经导管血标本培养结果一致，考虑存在导管相关感染及术口感染，予万古霉素抗感染，并拔除右股静脉临时导管，体温逐渐下降，但术口迁延不愈，术后3月血管彩超提示吻合口管腔静脉栓塞，予行人造血管清除术。其他3例患者术后均出现术肢肿胀，前臂、手指肿胀较为明显，约术后3～4 d肿胀最为明显，嘱患者抬高前臂，避免包扎过紧，并予远红外线照射促进肢体血液回流，术后3～4周肿胀基本消退。

2.3 人造血管内瘘使用情况 术后1例患者因术口感染、愈合不良及吻合口血栓形成行人造血管清除术，人造血管内瘘未能顺利使用，其他3例患者均于术后30～35 d成功穿刺内瘘进行血液透析，内瘘血流量250～350 ml/min。2例已使用5个月，1例已使用6个月。

3 讨 论

随着血液净化技术的不断发展，尿毒症患者的生存率明显提高，而透析质量有赖于良好的血管通路。自体动静脉瘘是最理想的永久性通路。但部分患者因多次内瘘失败或自身血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘。人造血管内瘘具有组织相容性较好、易于穿刺、流量好、并发症较少、使用时间较长等优点，是可靠的永久性通路，为这类患者带来了希望，为延长透析患者寿命起了重要作用。在2014年发表的中国血液透析用血管通路专家共识中，推荐首先在前臂建立自体动静脉瘘(autologous artefiovenous fistula，AVF)，当自体AVF无法建立时，次选应该为移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG)，尤其推荐在前臂建立袢形人工血管动静脉瘘。Hakim等[1]报道，1993年美国新透析患者中聚四乙烯(PTFE)人造血管通路占73%。王玉柱[2]曾总结美国近40年的血管通路情况，发现自体动静脉内瘘的使用逐年下降，而PTFE人造血管内瘘的使用率和中心静脉导管的使用率逐年上升。研究发现人工血管内瘘的2年通畅率为61%～91%[3]。本组患者中有1例为既往自体动静脉瘘堵塞或失败，所有患者血管条件均较差，难以建立自体动静脉瘘。4例患者均成功建立人造血管内瘘，术后短期通畅率100%，其中3例均术后30～35 d顺利使用人造血管内瘘进行血液透析，内瘘成熟的时间较自体动静脉短，透析流量好，所有患者均未见明显的组织反应。使用5～6个月后未发现血管瘤等远期并发症，但仍需扩大样本量并进行更为长期的追踪观察人造血管内瘘的远期并发症及通畅率情况。可见人造血管内瘘是建立自体动静脉瘘有困难患者的较好选择，是较为理想的永久性血管通路，可以达到长期透析的目的。

人造血管内瘘术的并发症主要有感染、狭窄、栓塞、肢体肿胀、心功能衰竭、假性动脉瘤、神经损伤[4]。血栓形成和感染是最常见的并发症，发生率为9.0%～19.8%，是导致内瘘失功的首要原因[5]。栓塞的部位以吻合口处和人造血管中段最为常见[6]。血栓形成的原因主要有反复穿刺人造血管内衬膜损伤、吻合口处自身血管内膜增生、静脉狭窄、反复透析低血压、透析超滤过多致血液黏稠度升高等。连继红等[7]研究显示术后予潘生丁、低分子肝素可减少血栓的发生率，感染的发生率为5.3%，仅次于血栓形成[8，9]。

对本组4例患者观察发现，1例术后1个月出现切口感染，伴有右股静脉临时导管感染，经导管抽取血标本行血培养和术口分泌物培养均发现粪肠球菌，而有文献报道原发人造血管内瘘感染多为葡萄球菌，说明此例患者可能为导管感染引起败血症，继发内瘘感染。感染1个月后出现内瘘吻合口静脉栓塞，静脉血栓形成的部位与既往文献报道一致。提示我们留置管感染引起的败血症有可能导致人造血管内瘘的感染，而感染可能继发内瘘血栓形成。有作者提出一旦出现感染，应立即切除人造血管，但也有作者表明若感染较轻，经积极抗感染可能避免人造血管摘除[10]。但本组1例感染患者经积极抗感染后出现了吻合口血栓形成，未能保留人造血管内瘘。提示我们感染和血栓形成是人造血管内瘘急需解决的问题。

其余3例患者均出现了不同程度的术后术肢肿胀，以前臂、手指明显，术后3 d肿胀最为严重，均于术后3～4周肿胀消失。术后肿胀可能与术后静脉分流动脉血至远端静脉压升高、回流障碍有关。此外血清经人造血管壁渗出及皮下隧道渗血等可加重术后肢体肿胀。予远红外线照射促进术肢血流通常对消肿起一定作用。

可见，人造血管内瘘是无法建立自体动静脉内瘘的维持性血液透析患者的另一良好选择，可以满足永久性血管通路的要求，具有广泛的应用前景。但因其价格昂贵、手术难度大、对操作者技术要求高等原因，目前尚未普遍推广，而其血栓形成、感染等并发症的处理仍需进一步探讨。

[1] Hakim R,Himmelfarb J. Hemodialysis access failure: a call to action[J].Kidney Int,1998,54(4):1029-1040.

[2] 王玉柱.血液净化血管通路发展史与展望[J].中国血液净化,2004,3(7):349-352.

[3] Butt KM,Friedman EA. Evolution of vascular access[J]. Artif Organs,1986,10(4):285-297.

[4] Winsett OE,Wolma FJ. Complications of vascular access for hemodialysis[J]. South Med J,1985,78(5):513-517.

[5] Roca-Tey R,Páez R,Rivas A,et al. Prevalence and functional effect of arteriovenous fistula calcifications,evaluated by spiral CT in chronic haemodialysis patients[J]. Nefrologia,2009,29(3):214-221.

[6] 李保春,崔若兰,钟 远,等.用人造血管建立血液透析通路[J]. 中华肾脏病杂志,1994,10(4):216-217.

[7] 连继红,邓国三,匡 斌,等.人造血管移植在血液透析通路中应用的探讨[J]. 广东医学,26(5):646-648.

[8] Konner K. Vascular access in the 21st century[J]. J Nephrol,2002,15 (Suppl 6):S28-32.

[9] 陆 石,张金元.上肢自体透析血管内瘘的设计与方法[J].中国血液净化,2009,8(7):398-400.

[10]Hurlbert SN,Mattos MA,Henretta JP,et al.Long-term patency rates,complications and cost-effectiveness of polytetrafluoroethylene (PTFE) grafts for hemodialysis access: a prospective study that compares Impra versus Gore-tex grafts[J]. Cardiovasc Surg,1998,6(6): 652-656.

Analysis of clinical application of artificial vessel arteriovenous fistula

WANGHaoyu,WUChaoqing,LIUYuanyuan,PENGXiaomei,YEKun

(ThePeople'sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Objective To evaluate the usage and complication of artificial vessel arteriovenous fistula as the blood access using in maintanance hemodialysis(MHD) patients. Methods Four uremic patients undertook grafts fistulas in upper arms as the blood access to hemodialysis(HD). The application and complications were observed. Results Four patients successfully establish artificial vascular fistula. There was severe infection of incisional wound,and thrombosis 3 months after operation in 1 patient,and then the artificial graft was removed. There was limb swelling in 3 patients,swelling disappeared 3 or 4 weeks later. The fistula could be use to perform HD 30 or 35 days after operation with a blood flow of 250-350 mL/min. Conclusion Arteriovenous graft is a good vascular access for hemodialysis,and the main complications are infection,thrombosis,limb swelling and so on.

Hemodialysis; Arteriovenous graft; Thrombosis; Infection

广西科技攻关计划(编号：桂科攻1598012-11)

王浩宇(1977～)，男，学士，主治医师，研究方向：肾内科疾病诊治与血液净化。

R 692.5

A

1673-6575(2016)04-0490-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.03

2016-03-23

2016-05-20)

*通讯作者