“T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引结合小夹板外固定治疗肱骨粉碎性骨折

黄永兴 张永铭 廖志光

(广东省佛山市南海区第七人民医院，佛山市 528247)

“T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引结合小夹板外固定治疗肱骨粉碎性骨折

黄永兴 张永铭 廖志光

(广东省佛山市南海区第七人民医院，佛山市 528247)

目的 探讨“T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引结合小夹板外固定治疗肱骨粉碎性骨折的临床效果。方法 选取难以手术内固定的肱骨严重粉碎性骨折患者36例，采用闭合手法复位，仰卧外展位“T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引结合小夹板外固定治疗。结果 随访时间6～44个月，36例患者骨折全部愈合，平均骨折愈合时间5周。治疗效果：优18例，良14例，可4例，患肢功能恢复总体满意。结论 “T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引结合小夹板+纸压垫外固定治疗肱骨粉碎性骨折具有骨折愈合快、疗效确切、优良率高、并发症少的特点，不失为一种简单、实用的治疗方法。

骨折；肱骨粉碎性骨折；尺骨鹰嘴牵引；外固定

临床上大多数肱骨骨折都可以通过手法复位小夹板外固定，或者手术内固定治疗而取得良好的效果。但是对于部分严重粉碎的肱骨骨折，单纯使用石膏或者小夹板外固定无法满足治疗要求，同时又难以选择适当的内固定方式进行固定，因此我们选择“T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引结合小夹板+纸压垫外固定进行治疗，经过随访，取得满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例，为2008年至2014年期间在我院住院患者，其中男22例，女14例，年龄7～78岁，平均38岁；左侧骨折15例，右侧骨折21例；受伤原因：交通事故伤18例，跌伤12例，其他损伤6例；其中肱骨髁间粉碎性骨折18例，肱骨干粉碎性骨折5例，肱骨近端粉碎性骨折13例。肱骨髁间粉碎性骨折中，伸直型15例、屈曲型3例、尺偏型13例、桡偏型5例；肱骨近端粉碎性骨折中，Neer分型三部分骨折9例，四部分骨折4例。合并桡神经损伤3例，均为肱骨干粉碎性骨折所导致。36例均为闭合性骨折，多数病例为经过手法整复小夹板外固定治疗效果不理想而更改采用此方法。大多数病例患肢肿胀严重，并伴有皮肤张力性水泡。

1.2 治疗方法 绝大多数病例采用局麻，少数儿童采取氯胺酮全麻。患者仰卧位，患肢外展，先行患肢前臂皮肤牵引，对于肿胀不是很明显的患者可以先在手提X光机透视下行手法整复，纠正过多的重叠移位和侧方移位，再行尺骨鹰嘴牵引。牵引的进钉部位在尺骨鹰嘴尖端以远1.5 cm的尺骨脊稍偏桡侧处，先用直径2～2.5 mm克氏针开孔，方向朝向尺骨冠状突， 与肱骨纵轴平行，钻透尺骨掌侧骨皮质后退出克氏针，攻丝后拧入“T”形螺钉，儿童选择小直径螺钉，成年人选用大直径螺钉，钉头刚好和尺骨冠突处平齐即可。牵引绳直接绑于钉尾，上肢置于自制的上臂外展固定架上，水平牵引，负重2～4 kg(约体重的10%左右)。肘关节屈曲位，前臂中立位，前臂悬吊皮肤牵引，前臂皮牵重量以不将患肘吊离床面、能维持在屈肘90度为宜。牵引48～72 h后行床边X线片检查或者手提X光机透视了解骨折复位情况，根据具体情况再作相应调整外展牵引角度及牵引重量。若骨折端有残余的侧方移位，可再次手法复位，结合小夹板加纸压垫外固定。同时指导患者在牵引下进行握拳和肘腕关节主动屈伸功能锻炼。

1.3 术后处置 在患肢皮肤条件允许的情况下，给予骨折处外敷伤科接骨膏，12岁以上儿童及成年人配合内服伤科接骨片，4片/次，3次/d，2周为1个疗程。牵引时间最短18 d，最长28 d，平均24 d。拆除牵引后继续维持小夹板外固定1～2周。拍片检查提示骨折临床愈合后解除小夹板外固定，循序渐进行肩、肘关节功能锻炼。

1.4 疗效标准 疗效判定标准[1]：优，骨折达到或接近解剖复位，临床及X线检查显示骨折愈合良好，肩、肘关节功能完全或基本恢复；良，骨折达到功能复位，临床及X线检查显示骨折愈合，肩、肘关节功能活动轻度受限，但不影响日常生活；可，骨折对位对线欠佳，临床及X线检查显示骨折愈合或有迟缓愈合现象，肩、肘关节功能活动受限，影响日常生活；差，骨折对位对线差，临床及X线检查显示骨折迟缓愈合或不愈合，肩、肘关节功能活动明显受限，日常生活不能自理。

2 结 果

36例患者均获得随访，随访时间6～44个月；患者骨折全部愈合，愈合时间3～8周，平均愈合时间5周。36例中优18例，良14例，可4例。患肢功能恢复总体满意，有3例出现肘内翻，内翻角约10度左右，无需进行矫形手术；2例合并桡神经损伤者，经治疗6个月后基本恢复正常，1例桡神经损伤者遗留有左腕部轻度背伸无力，不影响日常生活。

3 讨 论

对于肱骨粉碎性骨折，国内外学者大多主张行手术切开复位，坚强内固定治疗，但是其疗效优良率不理想，骨折不愈合率较高，尚天裕[2]采用中西医结合方法治疗肱骨粉碎性骨折，特别对于那些粉碎比较严重的肱骨骨折，内固定难度大，内固定的选择上比较棘手，无论是重建钢板、克氏针张力带、髓内钉等内固定方法都会给骨折造成很大的额外创伤，由于骨膜的剥离造成骨骼营养血管的损伤，妨碍骨折端的正常愈合，坚强的内固定又不符合骨折的力学原理，使骨折端得不到生理应力的刺激。手术造成关节囊及周围组织的损伤，影响了关节功能的恢复，增加了骨折并发症发生的可能[3，4]，特别是对于Neer分型。肱骨近端三部分骨折、四部分骨折多发生于老年患者，常伴有骨质疏松，手术治疗难度极大，切开复位内固定手术治疗发生肱骨头缺血性坏死率高达13%～34%[5，6]，西方学者多采取人工肱骨头置换术治疗，普通患者较难接受，并且肱骨骨折手术治疗大多需要二次手术取出内固定，额外增加了患者的痛苦和医疗费用。我们采取“T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引结合小夹板+纸压垫外固定所组成的局部外固定力学系统，为骨折愈合提供了相对稳定的力学环境，尺骨鹰嘴牵引不但能起到固定的作用，而且能起到复位的作用，同时能早期进行腕、肘关节功能锻炼。因为有骨骼持续的牵引力，适当活动肩、肘关节也不会造成骨折的移位。在这种状态下骨折愈合的速度、质量均较内固定好[7]。这种方法避免了手术切开复位内固定所带来的瘢痕粘连导致肩、肘关节活动受限，伤口感染的风险以及需二次手术等各种不利影响。尺骨鹰嘴牵引能改善患肢血液循环、加速肿胀消退、减轻软组织肿胀和血肿压迫以及骨折断端对血管的刺激与压迫，有效地防止缺血性肌挛缩并发症的发生。通过临床观察表明，这种疗法可以为患肢进行早期功能锻炼提供一个可靠的力学环境[8]。

肱骨粉碎性骨折，因骨折完全移位，初期肿胀严重，手法整复困难，不易达到良好复位，勉强手法复位可加重软组织损伤而造成神经、血管损伤及Volkmann挛缩等严重并发症，或即使初期达到良好的复位，也常常在随后外固定过程中由于软组织铰链的破坏和前臂重力的作用使骨折端再次移位，尺骨鹰嘴及前臂悬吊牵引有利于患肢初期肿胀的消退，通过调整牵引力线、重量以及小夹板、纸压垫，能使粉碎性骨折的复位变得容易。我们观察到，在维持尺骨鹰嘴牵引下，肘关节屈曲、伸直10度范围内反复活动后，肱骨骨折端粉碎分离的骨块能逐渐自动复位，这是利用小夹板纸压垫的压应力和功能锻炼时肌肉的内在动力相互作用逐步矫正骨折侧向移位，从而使骨折获得慢性复位，这既可减轻了急性复位的痛苦，又可以使骨折维持良好的对位。肱骨远端粉碎性骨折后最常见的并发症为肘内翻畸形，国内外报道其发生率在30%～59%。本组肘内翻畸形发生率较低，内翻角度也较小，可以不用手术处理。在整个骨牵引+小夹板外固定过程中，由于持续保持上臂的外展位牵引，骨折远端不易尺偏 ，可有效地预防肘内翻的发生[9]。通过临床观察，这种方法特别适用于骨折时间较久或者软组织严重损伤，甚至出现严重张力性水泡，不能立即行手法整复或者整复后固定不稳定的严重粉碎的肱骨骨折病例。

复位、固定、功能锻炼、内外用药是中西医结合治疗骨折的基本原则和措施，这些措施是一个有机的整体，相辅相成，相互影响，这在“T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引结合小夹板外固定治疗肱骨粉碎性骨折的过程中得到了充分的体现。在骨折愈合之前，骨折断端的固定是相对的，正确合理的功能锻炼，患侧上臂肌肉的收缩和松弛作用，在肱骨骨折断端之间产生一种生理性对向挤压力量，可以保持肱骨骨折断端持续接触，紧密嵌插，产生压电效应，从而促进骨折愈合和骨痂的塑形改造，对于波及肩、肘关节的肱骨粉碎性骨折，通过早期的功能锻炼，促使关节面自身磨造，使骨折在活动中愈合。待骨折愈合后，肩、肘关节功能恢复也较快较好，而且关节面平整光滑，有利于预防创伤性关节炎的发生。治疗过程中发现，骨折复位后是否达到解剖复位与肩、肘关节功能的恢复情况不成正比，有些复位不很满意，但功能优良，有些X片显示解剖复位，但是功能锻炼不好，功能恢复不令人满意。因此治疗的关键在于早期功能锻炼，使骨折在动态下愈合。早期的功能锻炼对于波及关节的肱骨粉碎性骨折的治疗尤为重要。中草药膏在骨折的治疗中亦发挥良好的作用，伤科接骨膏由接骨草、刁了棒、通城虎等中草药组成，具有活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨的功效，可以促进骨痂生长，加快骨折的愈合。伤科接骨片是大连市中药厂生产的骨伤科良药，具有活血化瘀、消肿止痛、舒筋壮骨的功效。内外用药可以加速骨折的愈合，缩短疗程。相对于其他尺骨鹰嘴牵引方法，“T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引主要有以下特点：①牵引绳直接绑在螺钉钉尾，不用牵引弓，克服了牵引弓重力作用产生的负面影响；②“T”形螺钉牵引由于牵引钉孔在肘后，基本上不影响小夹板超肘关节固定；③便于牵引过程中施展手法矫正骨折移位，由于骨折远端没有牵引弓及克氏针的影响，可以更好地进行端提挤按、屈伸收展等正骨手法；④避免了穿针过程中损伤尺神经的可能，不会压迫皮肤引起针孔皮肤坏死。

总之，“T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引结合小夹板+纸压垫外固定治疗肱骨粉碎性骨折具有骨折愈合快、功能恢复好、疗效确切、优良率高、并发症少的特点，值得临床推广应用。

[1] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:163.

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[5] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:494.

[6] 邹进进.肩关节脱位合并肱骨颈骨折的治疗[J].中外医疗,2014,33(31):49-50.

[7] 沈 海.手法整复配合尺骨鹰嘴体位牵引治疗不稳定性儿童肱骨近端骨骺骨折[J].四川中医,2013,31(7):102-104.

[8] 蔡立民,黄中强,骆家伟,等. 非手术方法治疗重度骨髁间骨折50例疗效观察[J].新中医,2003,35(6):26-27.

[9] 乐劲涛,李小红,沈 海,等.三维旋转手法复位治疗 Gartland III型儿童肱骨髁上尺偏型骨折的临床疗效观察[J].四川中医,2013,31(9):96-99.

黄永兴，男，研究方向：骨外科临床。

R 683.413

B

1673-6575(2016)05-0729-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.24

2016-07-17

2016-09-14)