MRCP结合MRI诊断胆总管下段结石的临床应用价值

樊会军 刘岩 司丽亚 孟建华

MRCP结合MRI诊断胆总管下段结石的临床应用价值

樊会军 刘岩 司丽亚 孟建华

目的 探讨磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)结合磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在胆总管下段结石患者中的临床应用价值。方法 回顾性分析经MRI和MRCP检查并经手术病理结果证实的30例可疑胆总管下段结石患者。结果 30例中，4例未发现结石，26例显示结石征象，其中1例为乳头状纤维腺瘤，25例为结石，诊断准确率达96%。结论 MRCP结合MRI图像质量高，无需造影剂，无并发症，对可疑胆总管下段结石患者的诊断安全可靠，准确率高。

胆总管下段结石；MRCP；MRI

胆总管结石是临床上最常见的胆系疾病之一，其病理变化主要有：(1)胆管梗阻：一般为不完全性，梗阻近侧胆管有不同程度扩张和管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，易继发感染；(2)继发感染：感染发生后，胆管组织充血、水肿，可加重胆管梗阻程度，使不完全性梗阻变为完全性梗阻，可导致梗阻性化脓性胆管炎；胆管内压力进一步增高，脓性胆汁（包含细菌和毒素）可经毛细胆管逆流入血，而发生脓毒症，亦可致胆管壁糜烂、破溃，甚至形成胆管门静脉瘘，导致胆道大出血；（3)梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反复发作还可致胆汁性肝硬化；（4)胆石嵌顿于壶腹时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症，称胆源性胰腺炎[1]。因此胆总管结石的早期诊断，早期治疗对预后有极其重要的意义。现将30例可疑胆总管下段结石患者的MRI和MRCP影像资料与临床手术病理结果进行对比分析，旨在评价MRCP结合MRI对胆总管下段结石的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年5月～2015年5月可疑胆总管下段结石患者30例。其中22例血清胆红素＜20 mg/L，5例20～50 mg/L,3例＞50 mg/L。男12例，女18例，年龄35～78岁，平均年龄57岁。术前所有患者均使用本院美国GE Voluson彩色超声（US）或本院荷兰飞利浦Brilliace 16排螺旋CT进行上腹部检查，均难以确诊胆总管下段结石，然后行MRI和MRCP检查，最后将MRI和MRCP得到的诊断与手术病理结果进行对比。

1.2 方法 所有患者检查前6～8 h禁食水，告知患者注意事项，训练呼吸和屏气。使用本院荷兰飞利浦Achieva 1.5 T超导磁共振扫描仪，患者取仰卧位，选用多通道表面相控阵线圈，加呼吸门控，FOV(视野）30～40 cm，横断面成像时多采用前后方向径线短的矩形FOV。屏气序列的矩阵一般为

160×256～224×256。层厚5 mm，层间距2 mm。常规扫描轴位T1WI（同相位TR176 ms，TE 2.3 ms；反相位TR176 ms，TE 4.6 ms)像、T2WI（TR484ms，TE80 ms）像、T2压脂（TR 1 287 ms，TE 60 ms）像，冠状位T2WI（TR400 ms，TE80 ms）像。必要时加扫弥散加权成像（DWI），DWI可根据信号强度对胆总管内较大肿瘤有一定的鉴别诊断价值。同时行MRCP三维容积采集，多采用长ETL的TSE序列，配合呼吸触发技术进行三维容积采集，获得多层连续的薄层图像，利用MIP进行重建。该方法的优点在于可获得薄层原始图像，后者有助于管腔内小病变的显示；图像可以进行各种后处理，且重建图像效果较好。

2 结果

2.1 MRI和MRCP结果 28例患者得到高质量的MRI和MRCP图像，2例因年龄较大，屏气较差，图像质量欠佳，但是不影响最后诊断。30例患者中，4例未见胆总管下段结石，直接行胆囊切除术，预后良好。26例显示胆总管下段结石征象，然后在纤维十二指肠镜直视下取石，经观察，其中25例为结石，1例为软组织肿块，后经手术病理结果证实为乳头状纤维腺瘤。MRCP结合MRI诊断准确率达96%。

2.2 MRI和MRCP影像学表现 25例胆总管下段结石中单发结石10例，多发结石13例，泥沙样结石2例。16例胆总管下段结石在T1WI和T2WI上均呈低信号；5例T1WI表现为环状的较高信号，中央呈低信号，或T1WI上完全为高信号，T2WI上为低信号；2例T2WI上为分层状改变，上层为高信号胆汁，下层为低信号结石；2例T2WI上为环行低信号与中央区高信号组成，周围有不规则形高信号胆汁包绕。MRCP显示胆总管内结石均为低信号的充盈缺损和（或）信号缺失。

3 讨论

胆总管下段结石在临床上具有非常重要的意义，容易导致急性梗阻性化脓性胆管炎，甚至危及生命，其次也是导致急性胰腺炎的重要诱因，手术前的正确诊断显得尤为重要。根据构成胆结石的胆固醇、胆红素及钙质成分不同，结石可分为胆固醇结石、胆红素钙石及混合性结石。单纯的胆固醇结石和胆红素钙石比较少见，胆固醇结石是以胆固醇为主要成分的结石，一般为单个，体积较大，多呈圆形或卵圆形，质较软，密度较低，CT难以显示。胆红素钙石为高密度，CT容易显示。混合性结石占大多数，由于结石含钙、胆固醇和胆红素多少不同，或结石内有磁性物质沉积，MRI扫描胆总管结石在T1WI或T2WI上呈现低信号、等信号或高信号。MRCP显示胆总管内结石特点为圆形、卵圆形信号缺失或不规则充盈缺损[2]。超声诊断胆系结石的价值已属公认，其对胆囊结石的正确检出率高达95%以上，但对胆总管下段结石的显示率仅有36%～54%。主要原因是受胃肠道内气体干扰，结石部位深，声束不能垂直投射，而缺乏声影[3]。CT对高密度结石能清晰显示，但对低密度或等密度结石显示困难，如要良好显示病变部位、性质和胆道系统全貌需要采用静脉胆道造影，然后行三维重建。严重梗阻性黄疸患者和碘剂过敏患者不能进行该检查，造影剂剂量控制不好也容易出现伪影。而直接行胆道造影，包括经皮肝穿刺胆道造影（PTC），内镜逆行胰胆管造影（ERCP）一定程度上能更好的显示胆管内结石，但均属有创性检查。胰腺炎、胃部手术或胆道-肠管重建患者不能承受该检查，也可因气泡或造影剂使小结石显示不清，还有可能发生出血，胆道感染等并发症，也不能显示胆管外的情况。

MRCP具有安全、无创，检查速度快，适应症广，成功率高和并发症少的特点，并可多角度成像。MRCP无需造影剂，能直观显示胆胰管树结构，显示胆道扩张的形态为自然状态下的扩张，不存在注射造影剂时产生压力的影响[4]。MRI和MRCP即可显示高密度，也可显示等密度或低密度结石，诊断胆总管下段结石的敏感度、特异度和准确度分别为89%～90%，100%和94%～97%[5]。MRCP是1991年由Waltnerf首先提出的概念，经几年的临床运用，已逐渐发展成熟。其原理是利用胆汁和胰液含有大量水分，并有显著长于周围组织的T2弛豫时间的特点。采用T2加权突出显示前两者的高信号，通过重建获得类似直接胆道造影的胰胆管图像，故在胰胆管疾病诊断方面具有独特的作用及广泛的应用前景[6]。

MRCP不应单独进行，应结合MRI平扫甚至增强观察。有的单位进行胆管MR检查时，根据申请单的要求只进行MRCP的检查，这是非常不妥的。MRCP属于重T2加权序列，除了水样成分的胆汁呈现很高信号外，其他组织几乎没有信号，MRCP不能观察管壁及管腔外的结构改变，而后者对胆道疾病的诊断至关重要。因此MRCP应该与常规MRI和(或）动态增强扫描同时进行。MRCP重建图像观察胆管的全貌较好，但难以显示胆管内的微细结构改变，胆管内的病灶如小结石、小肿瘤很容易被高信号的胆汁掩盖，还要重视原始薄层图像的观察，薄层原始图像则有利于管腔内小病灶的显示[7]。另外还要注意与MRI和MRCP显示短T2或低信号的疾病鉴别，如腔内血凝块、小乳头状瘤、气泡等。胆结石可呈圆形、椭圆形或多角形，这随发生结石的胆道部位而异。气泡独立于胆道部分外出现，并可形成部分气-液平面。单独使用MRCP不能将结石与血凝块及肿瘤相鉴别，但血凝块和肿瘤多有不规则边缘，结合MRI更容易定性[8]。上文中提到的一例乳头状纤维腺瘤，在轴位和冠位T2WI上呈低信号，MRCP上呈低信号，但是从形态上看和典型结石呈类圆形、卵圆形或多角形不一样，如不仔细观察很难与结石鉴别。壶腹部嵌顿的小结石可被漏诊或误诊为壶腹部狭窄、突出的Oddi括约肌或该区域液体缺乏导致误诊为肿瘤。因手术夹、胃肠道气体和交叠于胆总管的胃十二指肠或胰十二指肠上动脉血流导致的信号流空均可类似于结石。利用T1WI同相位与反相位成像对比，较长TE的同相位序列显示磁敏感伪影的模糊效应增强，提示气体或手术夹的存在。增强磁共振血管造影可证实邻近动脉的存在[9]。

综上所述，MRCP结合MRI对胆总管下段结石诊断正确率高，无电离辐射，无需要造影剂，安全，无创，应用广泛。对有症状胆结石或急性胆囊炎并发黄疸、胆管炎、结石性胰腺炎、超声检查胆总管直径＞6～7 mm或胆红素水平异常的患者胆总管结石的风险率很高。此时行MRI结合MRCP检查是最有效的选择。做腹腔镜胆囊切除术前，常规做MRI和MRCP检查排除胆总管结石也是有帮助的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.025

河北 056001 邯郸市第二医院磁共振室 （樊会军 刘岩 司丽亚 孟建华）