54例COPD合并左心衰竭的临床诊治体会

李玉琢

54例COPD合并左心衰竭的临床诊治体会

李玉琢

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并左心衰竭的临床诊断与治疗体会。方法 将54例COPD合并左心衰竭的患者在给予支气管扩张剂、低流量吸氧、抗生素、糖皮质激素、祛痰剂治疗的基础上辅以左心衰竭的相关治疗，如体位、镇静、利尿、解除支气管痉挛、强心、血管扩张药物、辅助通气及相关对症治疗等方式，观察治疗效果。结果 54例COPD患者中应用扩血管药出现低血压者7例；应用利尿药过度导致酸碱失衡9例；采用呼吸机辅助通气者6例；治疗好转出院者48例；治疗无效放弃治疗者5例；救治无效死亡1例。结论 对于患者合并左心衰竭的患者在临床上予以重视并早期应用多种方法积极救治可显著降低其病死率。

慢性阻塞性肺疾病；左心衰竭；临床诊治；体会

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续性气流受限为主要特征的可以治疗和预防的疾病，其气流受限在大多数情况下呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟、雾霾、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关[1]。患者主要临床表现为慢性咳嗽、气急或呼吸困难、喘息和胸闷、体质量下降、食欲减退等晚期表现。由于COPD肺脏病变引起的肺血管床减少及缺氧可导致肺动脉的收缩、肺动脉高压、血管的重塑，严重者可引起左心衰[2]。目前在临床床上针对COPD合并左心衰竭患者的治疗存在矛盾及分歧。本研究主要通过分析总结54例COPD合并左心衰竭患者的临床诊治经验，为临床上针对这类患者的治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取吉林省松原市前郭县医院2014年4月～2015年5月收治的54例COPD合并左心衰竭患者，其中男30例，女24例，年龄50～84岁，平均年龄（63.34±5.56）岁，平均体质量（65.56±2.87）kg，COPD病程3～25年，平均（11.26±2.67）年，合并高血压患者15例，合并糖尿病患者9例，合并冠心病患者12例，合并心肌梗死患者2例，合并扩张型心肌病患者3例。患者的诊断均是依据相关症状，如咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、咳粉红色泡沫样痰、发绀等；相关体征，如桶状胸、干湿性啰音、哮鸣音、舒张期第三心音奔马律等；辅助检查：胸部X线片检查、心电图、胸部CT、肺功能检查、血气分析等。

1.2 临床表现 咳嗽、胸闷较前加重者22例，日常活动时喘气者18例，夜间阵发性呼吸困难者8例，端坐呼吸者6例，咳泡沫样痰者23例，伴有全身水肿者12例，伴有意识恍惚着9例，患者均有一定程度的干湿性啰音，其中干湿啰音并存者30例，双肺湿啰音患者11例，双肺布满哮鸣音者7例；其中有14例心尖区可闻及奔马律，第一心音低沉者40例，35例心尖部向左扩大，有收缩期杂音者18例，心率95～160次/min，平均（106.67±19.45）次/min。

1.3 合并左心衰竭的诱因 合并左心衰竭的诱因主要由：劳累15例，饮食过度者5例，着凉引起肺部感染者32例，输液速度太快或者输注过多高张液体14例，各种原因引起心律失常者8例，合并低蛋白血症者10例。

1.4 辅助检查 胸部X线片提示患者肺纹理均有稀疏、阴影，其中胸部X线片显示有肺淤血患者右22例，心胸比增大患者有13例；心电图显示有频发房性早搏患者13例，频发室性早搏16例，陈旧性下壁心肌梗死12例，阵发性心动过速者5例,持续性室性心动过速11例，左束支传导阻滞者13例,完全性右束支传导阻滞8例；心脏彩超示左心室扩大患者30例，右心室扩大患者26例，全心扩大患者3例。

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1.5 治疗方法 给予支气管扩张剂、低流量吸氧、抗生素、糖皮质激素、祛痰剂等针对COPD的相关治疗方式治，合并左心衰竭的治疗方式有体位、镇静、利尿、解除支气管痉挛、强心、血管扩张药物、辅助通气及相关对症治疗等方式。具体用药为：相关敏感抗生素；祛痰用沐舒坦；利尿剂为静脉注射呋塞米，或口服螺内酯、呋塞米；强心药物为有快速房颤者静脉推注西地兰；血压偏低者采用多巴酚丁胺治疗；扩张管药物为口服卡托普利，或者静脉滴注硝酸甘油或硝普钠[3]。

2 结果

COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。因肺功能进行性减退，严重影响患病者的劳动力和生活质量，对其正常的生活造成了极大的影响，同时造成巨大的社会和经济负担。本病的发病机制目前主要认为与几个机制有关，炎症机制、蛋白酶抗蛋白酶失衡机制，氧化应激机制，其他机制等[4]。其中炎症机制认为气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD的发病过程。蛋白酶抗蛋白酶失衡机制认为蛋白酶对组织有破坏作用，抗蛋白酶对蛋白酶有抑制作用，两者失衡导致肺结构改变；氧化应激机制认为氧化物直接作用破坏许多生物大分子；其他机制还有自主神经失调、营养不良、气温变化等都认为与COPD的发生有关。在COPD的发生进程中可导致肺动脉压力增高、血管重塑，从而导致左心衰竭，而且比较常见[5]。

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3 讨论

治疗过程中，应用扩血管药出现低血压者7例；应用利尿药过度导致酸碱失衡9例；采用呼吸机辅助通气者6例。在经过相关针对COPD及其合并有左心衰竭的治疗后，入选的54例患者中，治疗好转出院者48例；治疗无效放弃治疗者5例；救治无效死亡1例。

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针对该疾病的诊断，目前主要通过症状，如咳嗽、胸闷、气急、喘息；体征，如端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，全身水肿，双肺干湿啰音，心尖区奔马律，第一心音低沉，收缩期杂音，心尖部向左扩大等；辅助检查：胸片检查示肺淤血、心电图示早搏或心肌梗死，胸部CT示肺部阴影、心脏彩超示心脏扩大等[6]。在经过相关研究指导，针对COPD及其合并有左心衰竭采取相应治疗方式，具体包括支气管扩张剂、低流量吸氧、抗生素、镇静、利尿、强心、血管扩张药物、辅助通气等[7-8]。其中应用扩血管药出现低血压者7例；应用利尿药过度导致酸碱失衡9例；采用呼吸机辅助通气者6例；治疗好转出院者48例；治疗无效放弃治疗者5例；救治无效死亡1例。由于本研究在用药中会有部分不准确，从而会导致结果产生一定的误差，在以后会加以改进。

综上所述，COPD合并有左心衰竭的患者在临床上是急诊，在临床上予以充分重视，并早期应用多种方法积极救治可显著降低其病死率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.014

吉林 138000 吉林省松原市前郭县医院心内呼吸一科 （李玉琢）