1例男性单侧乳腺癌骶尾部转移放化疗后的护理

刘　丽



1例男性单侧乳腺癌骶尾部转移放化疗后的护理

刘丽

近年来乳腺癌发病率有明显上升的趋势[1]，男性乳腺癌仅占男性恶性肿瘤的0.1%，占所有乳腺癌发病的1%～2%[2-3]。由于男性乳腺癌发病率的生物学行为类似绝经后妇女乳腺癌，临床中不易引起重视，早期常误诊、漏诊；同时由于其恶性程度较高，所以预后较差[4]。目前绝大多数乳腺癌患者首选手术改良根治术，术后行放疗、化疗。我科于2012年5月收治1例男性乳腺癌骶尾部转移放化疗后的患者，通过精心护理，效果满意，现将护理方法报道如下。

1　病例介绍

患者，男，68岁，诉1995年10月行右乳腺浸润性导管癌肿块切除手术，术后行放疗及化疗。2004年8月因左髋部、左臀部、左下肢疼痛，活动受限就诊，经MRI检查诊断为乳腺癌术后骶尾部转移，因不宜手术而行介入治疗3次，疼痛缓解。2006年7月再发左髋部、左臀部、左下肢疼痛，活动受限，予以骶尾部放疗33次，化疗6次，疼痛缓解。2009年3月，再发左髋部、左臀部、左下肢疼痛难忍、不能下床活动，予以化疗4次，疼痛缓解。2010年11月PET复查，发现肿瘤增大，又予以15次放疗、2次化疗。2011年11月PET复查，发现肿瘤仍在增大，又予以18次放疗、1次化疗。这些治疗均在上级医院执行。2012年1月3日，患者诉左臀部红肿、疼痛、皮肤破溃、有脓液流出，来我院门诊换药处理,查体：T 36.6℃，P 80次/min，R 21次/min，BP 140/80 mmHg,约有2.5 cm深窦道形成，每天坚持在我院门诊换药。2012年5月28日，患者诉左臀部红肿、疼痛加重而予以止痛治疗(双氯芬酸钠栓塞肛)近1个月，效果欠佳，疼痛持续加重，门诊以“右乳腺癌多发转移放化疗后”收我科住院治疗。患者被抬入病房，诉左臀部、左下肢疼痛，活动加重，不能下地行走，纳差，精神欠佳，大小便不能自理，右腹部有一长约10 cm手术瘢痕，左臀部窦道约2.5 cm深，内有分泌物，实验室检查：WBC 11.7×109/L,Hb 102.0 g/L,ALB 27.3 g/L,PA 106.7 mg/L。MRI检查示骶椎、左髂骨多发信号异常。痰培养示正常口腔细菌。左臀部窦道分泌物培养检出大肠埃希菌。入院后给予抗感染、清创换药、导尿、营养支持对症治疗及护理。住院64 d后，患者能独立行走，生活自理，精神食欲好。患者要求长期在我科住院，进行窦道换药治疗。于2013年2月24日，再诉左下肢酸胀伴活动困难、肿胀明显、皮肤张力较高、皮温较对侧略高，彩超检查示：左下肢深静脉血栓形成。立即转上级医院专科治疗，经过半个月抗凝、活血、降纤、消肿治疗后，左下肢肿胀消退，皮温皮色正常、凝血五项正常。于2013年3月10日转至我科，患者至今仍在我科住院治疗和换药护理等措施。PET复查每年1次，肿瘤未增大和转移；各项生化指标和凝血四项每3个月复查1次，各项指标结果正常。

2　护　理

2.1皮肤护理患者骶尾部多次放疗，其皮肤萎缩、变薄、发干、发黑，左侧臀部窦道周围长期有分泌物流出，导致皮肤发红、起红疹。指导患者使用温水以软毛巾进行擦洗，起红疹处的皮肤予以扶严宁乳膏涂擦，每日2次，尽量保持骶尾部皮肤清洁干燥，忌搔抓摩擦刺激局部皮肤。局部瘙痒比较严重时可用鱼肝油软膏涂擦，要求患者穿着柔软纯棉内衣内裤，以减少对局部皮肤的摩擦。

2.2窦道的护理患者于2012年5月28日入院时左臀部至会阴部肿胀明显，用探针在窦道内反复试探，感觉左臀部往骶尾部方向有一层膜探破，继续往深部探，窦道长约13 cm，从左侧臀部与骶骨肿块相连接，斜行瘘管，瘘管最宽处直径约为6.7 mm，有脓液溢出，大约500 ml，予以清创、冲洗、换药，经过15 d换药加抗炎治疗后，左臀部红肿消失，疼痛减轻，血常规检查正常，能自行大小便。换药方法：患者先取右侧俯卧位，用碘伏消毒伤口周围皮肤，用无菌镊拉出瘘管内的纱条，并观察纱条颜色、分泌物量及分泌物的黏稠度，如纱条颜色鲜红、黏稠度高、分泌物多，常规处理是检查血常规，窦道分泌物培养加药敏试验，根据结果给予消炎处理。再用生理盐水冲洗伤口，因为伤口比较深，所以用10 ml注射器连接5号针头软管，用无菌剪刀把5号针头剪去，把软管深入到窦道深处，再缓慢注入10 ml生理盐水进行冲洗，再取左侧卧位，利用重力原理，用无菌纱布沿瘘管方向从骶尾轻轻挤压到瘘管口部，使生理盐水全部流出。把纱布块剪成长30 cm，宽4 cm，横对折一次的长形自制纱条，放入消毒包中消毒，换药时用庆大霉素8万U浸湿纱条，用探针将纱条送入窦道深处充满瘘管，外层敷盖3块6 cm×8 cm无菌纱布，用3 M胶布2条将纱布固定。近1个月用康惠尔藻酸盐填充纱条代替自制纱条按上面方法换药，藻酸盐敷料可吸收较多的渗液，外层覆盖康惠尔泡沫贴。康惠尔泡沫贴是一种具有高吸收性能的泡沫敷料，能有效吸收渗液却不易与创面形成黏连，外层为半透明的防水膜，能阻隔水分和各种微生物侵入，能为创面提供一个理想的湿性愈合环境。湿润的环境不但能维持细胞的成活，还能使它们释放生长因子，而且也能调节和刺激细胞的增值[5]，由于患者是放疗后引起的伤口、细胞损伤较重，窦道也比较深，经过1个月的康惠尔藻酸盐填充纱条换药护理，仍未见窦道好转，也未感染和加深加宽。

2.1.3左下肢静脉血栓护理深静脉血栓是指深静脉内血液流通不畅，凝固而形成血栓，从而导致静脉血流障碍等临床症状。此症状如果不能够得到及时有效的临床护理和相关处理，将会进一步导致患肢部分或者全部肢体功能的丧失，情况严重的患者甚至会威胁其生命健康[6]。患者是长期卧床的肿瘤患者，属于静脉血栓的高危人群[7-8]，因此，做好预防工作极其重要，向患者及家属讲解病因、危险因素及后果，使患者主动接受治疗和护理；指导患者适当下床活动，增加肌肉收缩，加强静脉回流，防止新的血栓形成,下床活动时穿医用减压弹力袜，减少静脉淤积，改善局部血液流动情况，降低血栓形成，能有效加速下肢血液流动[9]。坚持口服抗凝药物华法林5 mg，每日早晨1次，用抗凝药物期间，严格执行医嘱，用药剂量准确。定时检查出凝血时间、尿常规、大便隐血实验，准确记录凝血酶原时间，根据检查结果及时调整用药剂量。同时嘱患者戒烟，因烟草中尼古丁会引起血管痉挛加重血栓形成。

2.2心理护理癌症患者往往存在一定程度的精神压力，而且此患者有多种并发症的发生，如窦道形成、左下肢深静脉血栓形成、长期服用抗静脉血栓的药物易引起窦道血性分泌物的增多，所以详细讲解病情，耐心回答患者提出的问题，同时加强与家属沟通，让患者感觉到家属和护理人员的关心重视，增强患者治病的信心。运用倾听、谈话等多种沟通技巧，消除患者的紧张情绪，使其能够积极配合治疗。换药时拉好窗帘，注意保护患者隐私，维护其尊严。

2.3营养与支持患者瘘管长期有分泌物，机体的蛋白质分解和氮丢失量增加，蛋白质储备量降低，导致机体内物质高度消耗，营养不良可以延迟创面愈合，降低免疫力和肌张力等。因此，应鼓励患者进低脂肪、高热量、高蛋白质、富含多种微量元素的食物，特别是维生素C及微量元素的合理供给，以增加抵抗力和组织修复能力。指导家属要耐心准备色、香、味俱佳的饮食，并经常更换饮食种类，同时给患者讲解饮食的重要性。

3　体　会

本病例特殊性在于既往史复杂，多种疾病同时存在，即存在左乳腺癌转移至骶尾部肿瘤，骶尾部放疗后同时并发左臀部瘘管和左下肢深静脉血栓。该例患者护理难点在于：左臀部瘘管是放疗后形成，整个骶尾部皮肤薄、循环差、窦道深、正常组织被损伤破坏严重，多种因素不利于窦道愈合。护理过程中应特别注意方式和方法，每天坚持左臀部换药，换药时填充纱条一定要充满瘘管深处，不能留有死腔以免引起再次感染，左臀部瘘管未感染和加深加宽；同时加强骶尾部皮肤的护理，保持了局部皮肤清洁干燥、无破溃。因为患者属于静脉血栓的易感人群，指导患者坚持用药和物理治疗，定时检查出凝血时间，及时调整药物剂量，患者未出现出血和再次静脉血栓形成；每天和患者聊天，及时了解其心理动态，耐心疏导，使其保持良好的心理状态，有利于疾病恢复。

[1]万德森.临床肿瘤学[M].北京：科学出版社，2005:300.

[2]Movassagh M,Spatz A, Davoust J,et al.Selective accumulation of mature DC-Lamp dendritic cells in tumor sites is associated with efficient T-cell-mediated antitumor response and control of meta static dissemination in melanoma[J].Cancer Res，2004,64(6)：2 192-2 198.

[3]Taylor RC，Patel A，Panageas KS，et al.Tumor-infiltrating lymphocytes predict sentinel lymph node positivity in patients with cutaneous melanoma[J]. J Clin Oncol，2007,25(7)：869-875.

[4]O′Malley CD，Prehn AW，Shema S J，et al.Racial/ethnic differences in survival rates in a population-based series of men with breast cancer[J].Cancer，2002,94(11)：2836-2843.

[5]李幼耐，王玲，沈苗青.康惠尔敷料治疗褥疮的疗效观察[J].实用医学杂志，2010，26(12)：2234.

[6]张辉良，梁俊生，张洪斌，等.利伐沙班与华法林治疗老年髋部骨折术前并存下肢深静脉血栓比较研究[J].长春中医药大学学报，2013,29(2),323-324.

[7]宋利红.护理干预对骨科术后下肢深静脉血栓的预防作用[J].中国社区医药,2013,15(4):347-348.

[8]陈似霞,莫少新.下肢深静脉血栓形成的预防与护理进展[J].护理实践与研究,2010,7(11)：101-102．

[9]黄海星,陈冰玲,林玉璇.医用压力袜预防ICU危重患者下肢深静脉血栓形成的护理研究[J].当代医学,2013,19(16):113-114．

(本文编辑陈景景)

436000鄂州市湖北省鄂州市中心医院

刘丽:女，本科，副主任护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.076

2015-10-30)