输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石疗效分析

李龚龙　乔庆东　王磊　王华礼　孙旭东　郑艳丽

1)河南新乡市中心医院泌尿外一科　新乡　453000　2)新乡医学院外国语言学系　新乡　453003



输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石疗效分析

李龚龙1)乔庆东1)王磊1)王华礼1)孙旭东1)郑艳丽2)△

1)河南新乡市中心医院泌尿外一科新乡4530002)新乡医学院外国语言学系新乡453003

目的探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石的效果。方法对18例鹿角形结石患者，实施全麻下输尿管软镜钬激光碎石术。术后1周复查KUB平片，了解碎石效果及双J管位置。术后4周再次复查KUB平片，评估结石清除率。无碎块残留或残块<3 mm，视为碎石成功，可拔除双J管。残留结石>3 mm为有意义的结石残留，需再次行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。结果患者均一次性放置镜鞘并置入输尿管软镜。手术时间60～250 min，术后住院时间5～8 d，单次手术结石清除率为77.8%(14/18)，二次手术结石清除率为94.4%(17/18)。1例患者术后“石街”形成，3周后复查KUB结石排出。术中未发生大出血、输尿管穿孔、输尿管撕脱、术后尿源性脓毒血症等严重并发症。结论输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石，微创、安全、有效。

输尿管软镜；钬激光；鹿角形结石

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，发病率为1%～15%[1]，其中多数为上尿路结石。鹿角形结石作为上尿路结石的一种，因其病因复杂、治疗困难，一直是研究的重点和难点。近年来，随着输尿管软镜技术的发展，逐渐应用于上尿路结石的治疗，但大多局限于输尿管上段结石和2 cm以内的肾脏结石的治疗。输尿管软镜治疗鹿角形结石文献报道有限。2011-01—2015-04间，我院应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形结石，取得较好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组18例患者，男6例，女12例；年龄39～67岁，平均52.5岁。其中8例因发热、腰部疼痛不适、肉眼血尿等症状就诊，10例为体检时发现。所有患者术前均行KUB平片及泌尿系CT检查，患肾功能良好、无肾积水或肾脏轻度积水。1例为双肾结石，17例为单侧肾结石。所有患者术前均行尿常规及中段尿培养，尿培养阳性给予抗感染治疗至尿培养阴性。排除标准：严重的全身出血性疾病、严重心肺功能不全、无法截石位、严重的尿道和(或)输尿管狭窄、中重度肾积水。

1.2手术方法全身麻醉，取截石位。在F8/9.8 Wolf输尿管硬镜直视下置入斑马导丝，探查患侧输尿管至肾盂。保留斑马导丝后退镜，沿斑马导丝放置Cook F12/14输尿管软镜鞘，退出鞘内芯。沿斑马导丝置入Olympus P5输尿管软镜。进镜观察镜鞘位置良好，拔除斑马导丝。控制操作手柄观察肾盂及肾脏各盏。寻找到结石后控制操作手柄，使镜体末端保持0°位置，置入200 μm光纤碎石。设置碎石最大功率为15 W(1.5 J×10 Hz)。术中应用0.9%氯化钠溶液作为灌注液，灌注方式采用50 mL注射器人工灌注。注意控制水压，将结石击碎至2 mm以下碎块。术毕再次检视各肾盏，避免结石残留。退出输尿管软镜和软镜鞘，常规留置双J管。术后进食后嘱患者适当饮水、适当活动，并口服排石药物促进排石。术后1周复查KUB平片了解碎石效果及双J管位置。术后4周再次复查KUB平片评估结石清除率。无碎块残留或残块<3mm，视为碎石成功，可拔除双J管。残留结石>3 mm为有意义的结石残留，需再次行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。

2　结果

患者均一次性放置镜鞘并置入输尿管软镜。手术时间60～250 min，术后住院时间5～8 d。术后1周复查KUB平片，1例患者无结石残留并拔除双J管。17例患者4周后再次复查KUB平片，11例患者无结石残留，2例患者残留结石(4 mm)位于肾下盏，无梗阻及临床症状，未行二次手术。单次手术结石清除率为77.8%(14/18)。1例患者1周后复查发现双J管位置下移并“石街”形成，嘱患者适当活动、适当饮水并口服排石药物，定期来院复查KUB平片，术后3周双J管脱落至膀胱，结石完全排出。二次手术3例，结石全部清除。未发生术中大出血、输尿管穿孔、输尿管撕脱、术后尿源性脓毒血症等严重并发症。

3　讨论

对于直径>2 cm的鹿角形结石，治疗指南推荐经皮肾镜碎石作为首选治疗方案，但此类患者多合并尿路感染和慢性肾功能不全，加之肾脏血供非常丰富及受解剖因素的影响，术中及术后出现大出血、穿孔、尿漏甚至发生尿源性脓毒血症、肠管损伤、胸膜损伤等各类并发症的风险高达50%[2]。输尿管软镜碎石术是近年来的新兴技术。输尿管软镜镜体纤细、柔软，对肾盂输尿管黏膜损伤轻。镜体末端上下弯曲度为270°和180°，可轻松到达肾盂及肾脏各盏，配合钬激光进行碎石治疗，安全、有效，已成为治疗肾脏结石的重要手段。

Dasgupta等[3]认为，输尿管软镜适合于处理<2 cm的肾、输尿管上段结石，对于直径>2 cm的输尿管上段和肾结石，输尿管软镜仅适用于无法行PCNL患者。近年随着输尿管软镜及光纤技术的进步、手术操作的逐渐娴熟，有学者尝试应用输尿管软镜碎石治疗>2cm的肾结石。高小峰等[4]对99例大小为2～4 cm肾结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石，单次手术结石清除率76.7%，二次手术清除率94.9%。本组中应用输尿管软镜治疗鹿角形结石18例，单次手术结石清除率为77.8%，二次手术结石清除率为94.4%，与该报道结果相近。在单次手术结石清除率方面较PCNL更有优势[5]。输尿管软镜碎石术可重复治疗，或术后联合ESWL治疗同样能达到理想的疗效。

输尿管软镜碎石成功率与结石负荷呈负相关[6]，由于结石粉碎后必须由输尿管自行排出，如果术中碎石不彻底，结石碎片过大，将会导致“石街”形成，进而导致疼痛、感染、肾功能损害等，也是目前限制输尿管软镜应用于鹿角形结石的重要原因之一。程跃等[7]提出了“粉末化碎石”理论，即通过使用“高频低能”的激光碎石方式，将结石粉碎成<2 mm碎片后冲出，最大限度降低结石排出过程中“石街”发生率。并应用输尿管软镜钬激光碎石治疗447例肾结石，术后有5例患者形成“石街”，在拔出双J管时，结石被部分带出，残留结石自行排出[8]。本在1例患者形成“石街”，发生在输尿管上段，结合患者有双J管位置下移情况发生，考虑与该因素有关。由于我们术中严格按照“粉末化碎石”理论进行操作，结石碎片都在2 mm以下，术后3周双J管脱落后结石完全排出，患者未出现腰痛、尿路感染、肾积水等并发症。输尿管软镜碎石治疗鹿角形结石手术时间较长，随着手术的进行，结石碎片数量过多、灌注液浑浊，势必会出现术者视觉疲劳，从而无法达到结石完全粉末化的效果。我们通常采用两名输尿管软镜操作娴熟的术者轮流施术，从而保证达到理想的碎石效果。

输尿管软镜碎石术并发症总发生率约为4.4%～6.7%，其中严重并发症仅占0.5%[9]，显著低于PCNL。但由于输尿管软镜碎石时间较长、术中需持续肾盂内灌注，加之鹿角形结石患者大都合并有肾积水、反复尿路感染、肾功能不全等，我们仍需严格把握适应证。对于尿路感染、尿培养阳性患者，术前常规应用抗生素。对反复肾盂肾炎伴发热的感染性结石患者及严重肾积水、肾功能不全的患者，不建议输尿管软镜手术。输尿管狭窄患者，可一期留置双J管，2周后行输尿管软镜手术。对于严重输尿管狭窄患者不建议输尿管软镜手术。鹿角形结石体积较大，术中势必会出现修剪钬激光光纤、应用套石篮情况，为避免反复进出输尿管造成输尿管黏膜损伤，术中常规应用输尿管软镜引导鞘。并应用50 mL注射器人工灌注，以保持视野清晰，更好控制肾盂内压力，避免发生尿源性脓毒血症。

[1]蔡永洁，姜书传.泌尿系结石诊断和治疗的临床研究[J].沈阳医学院学报，2013,15(3)：174-176.

[2]Michel MS,Trojan L,Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol,2007,51(4):899-906.

[3]Dasgupta P,Cynk MS,Bultitude MF,et al.Flexible ureterorenoscopy:prospective analysis of the guy’s experience[J].Ann R Coll Surg Engl,2004,86(5):367-370.

[4]高小峰，李凌，彭泳涵，等.输尿管软镜联合钬激光治疗2-4 cm肾结石疗效分析[J].微创泌尿外科杂志，2013,2(1)：47-49.

[5]Marcello C,Jose R.Colombo Jr.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi[J].Int Braz J Urol,2008,34(2):143-150.

[6]Fabrizio MD,Behari A,Bagley DH.Ureteroscopic management of intrarenal calculi[J].J Urol,1998,159(4):1 139-1 143.

[7]程跃，严泽军，马建伟，等.组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石46例报告[J].中华泌尿外科杂志，2012,33(1)：29-31.

[8]程跃，严泽军，谢国海，等.“粉末化碎石”在输尿管软镜治疗肾结石中的应用[J].微创泌尿外科杂志，2013,2(3)：210-212.

[9]Taie K,Jasemi M,Khazaeli D,et al.Prevalence and management of complications of ureteroscopy:a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion[J].Urol J,2012,9(1):356-360.

(收稿2016-03-10)

Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in management of renal staghorn calculi>

LIGonglong,QiaoQingdong,WangLei,WangHuali,SunXudong,ZhengYanli.>

DepartmentofUrology1,XinxiangCentralHospital,Xinxiang, 453000，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of the flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal staghorn calculi. MethodsTotally 18 cases of renal staghorn calculi were treated with flexible ureteroscopy. Separately re-examination with KUB after operation 1 and 4 weeks is to evaluate the stone free rate and the position of Double-J. Residual stones >3mm are regarded as clinical significance of residual stone fragments. ResultsThe success rate of the ureteroscopic insertion is 100%. The average operation time is 60～250mins. The average postoperative hospital stay is5～8 d.The stone free rate is 77.8(14/18) for single procedure and 94.4%(17/18) for second procedure.1 case appears in form of “steinstrasse”. It is not serious complications such as massive hemorrhea,ureteral perforation,ureteral avulsion or severe infection occurred. ConclusionFlexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy is a safe,effective treatment for renal staghorn calculi.

Flexible ureteroscopy; Holmium laser; Staghorn calculi

郑艳丽，新乡医学院外国语言学系新乡453003

R692.4

B

1077-8991(2016)06-0006-03