国医大师李士懋教授平脉辨治阳痿的思路与经验

申玉行 张明泉 谭东宇 杨阳



·名医心鉴·

国医大师李士懋教授平脉辨治阳痿的思路与经验

申玉行 张明泉 谭东宇 杨阳

国医大师李士懋教授运用“平脉辨证思辨体系”指导临床，获效良多。李老认为“方无定方，法无定法”，对“阳痿”一病的治疗多使用圆机活法，认为寒邪凝滞、热伤津液、湿浊困阻、情志郁结、纵欲房劳、饮食失宜、外伤等均可成为致痿的病因。病机分析上，首分虚实，将心、肝、脾、肾脏腑功能的失常分为正虚、邪实，以及虚实夹杂三个方面。文章介绍了肾虚型、血瘀型、脾虚夹湿型阳痿的平脉辨治思路。如肾虚型阳痿脉象以尺脉弱为主，瘀血型阳痿的脉象无定脉。对具体经验如治疗肾虚型阳痿擅用散剂阴阳并补，用淡盐水冲服，擅用虫类药通络等进行了细致的总结。并且，通过两则典型医案分析了李老对于“阳痿”这一难治男科疾病的思辨过程和处方方案。

李士懋； 国医大师； 平脉辨证； 阳痿

阳痿，亦作阳萎，又称阴痿、阳不举等。在临床上属于男科多发病、难治病。国医大师李士懋教授通过59年的溯本求源、临床验证，对该病“平脉辨证”，取得了良好的疗效。下面简述李士懋教授对阳痿一病的辨治思路与临床经验。

1 病因有内外，火郁亦致痿

李士懋认为，前阴为厥阴肝气集聚之所，凡外感六淫、内伤七情，劳逸颠仆均是致痿之病因。寒邪收引凝滞，可致宗筋拘急，缩肿。寒伤阳气，使阳气亏虚，鼓动勃起之力不足，亦可发为阳痿。湿浊下注，困阻宗筋，致阳痿。若有兼夹，寒湿困重，阳痿不起，湿热为患，弛纵不收亦为痿症。

尤其值得指出的是，郁火可致痿。阳热之邪，可煎灼津液，使宗筋不得濡润，亦可“壮火食气”，使气不得充壮阳具，可致阳痿。正如《灵枢·经筋》所言“热则筋驰纵不收，阴痿不用”。《冯氏锦囊秘录·卷十四》亦言：“然亦有郁火甚而致阳痿者”。

此外，思虑过多、忧愁、郁怒等均是导致阳痿的重要内在因素。若意愿不遂，阳气郁结，易发阳痿。纵欲过度，使肾精过度耗散，进而宗筋失养，这是致痿的重要病因。过食肥甘厚味，或致清阳不升，或致痰湿阻于下，易致痰湿中阻。跌仆等外伤，造成瘀血阻络，气血难达宗筋；或者宗筋伤损，功能失常，故而痿弱不用。

2 病机有三类，首先分虚实

李士懋推崇景岳所言：“千病万病无非虚实，千药万药无逾攻补，察虚实，无逾脉息。”在分析任何疾病或症状病机时首分虚实。

阳痿的发病机制亦可归结为三个方面：一者，正虚，气、血、阴、阳的不足，均可致宗筋失于温煦或濡养。二者，邪实和道路受阻。外感六淫之寒、湿、热、内伤之忧思郁怒、病理因素之瘀血、痰湿等因素均造成邪实或有邪阻导致道路不通。三者，虚实夹杂，虚实同在，形成复杂病机。

3 四脏最相关，兼病为多见

李士懋认为，阳痿的发生与心、脾、肝、肾四脏密切相关。思虑过度，暗耗精血，心肝血虚，脾气不足，宗筋不得濡润发为阳痿。肾藏精，主生殖，为先天之本，肾之阴阳为全身阴阳之根本。肾阳亏虚，阳具失于刚强，自然痿软，故医家多将阳痿归咎于命门火衰，多用补肾壮阳之法。

临床病机复杂，多为两脏或多脏同时病变，如心肾同病，心神浮越，不守其位，心火不能下济肾水，心火愈亢，肾水愈寒，心肾不交而为阳痿。清代《冯氏锦囊秘录·卷十四》中亦有：“君火伤而不能降，肾阴亏而不能升；亢阳运用于上，孤阴日衰于下。水火不姌而阳痿。”又如肝脾同病，肝气郁结，肝失疏泄则宗筋所聚失其正常功能，性欲淡漠，宗筋痿废不用，成为阳痿。肝郁则影响脾胃的运化功能，则气血亏虚，宗筋失养而痿弱。

4 脉贵明理不拘迹

该证型辨证的标准即为：脉象以尺脉弱为主，左尺细弱，多为肾阴不足，右尺弱多为肾阳不足，或尺脉虚大为阴不制阳或虚阳浮越。同时，临床表现有可以用肾阴、阳虚能够解释的一些症状，即可辨证为肾阴或阳虚型阳痿。

李士懋认为瘀血无定脉，不局限于涩脉。血瘀则脉道不利，脉可见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结等象，滑亦可主血结［1］，如《金匮要略》之血结胞门，脉即滑。李士懋平脉辨证，选用桃红四物汤加行气之品，或复元活血汤等方，酌加地龙、蜈蚣、全蝎等虫类通络之品，以贯通血脉，疏泄有余之肝气，活化瘀结之血脉，以符合“疏其血气，令其调达，而致和平”之意。

饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾胃受损，不得健运，则痰湿内生。湿性下趋，痰湿阻于宗筋，宗筋不举，变生阳痿。而湿邪在人体易从化为热，导致脾虚与湿热互见则虚实夹杂，脉象多沉滑或濡，若湿夹热邪，脉可见沉濡滑数，法宜化痰通络。如清代华岫在《临证指南医案·阳痿按语》所言：“更有湿热为患者，宗筋必驰纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗去湿，湿去热清，而病退矣。”李士懋多用薛生白《湿热条辨》第4条方加减治疗，效著。

临床上，肝阳虚馁的患者亦占一定比例。对于肝阳不足所导致的阳痿，李士懋教授认为肝阳不足的典型脉象为左关弦减脉，法宜温肝阳充筋，临床多运用乌梅丸加减治疗。

5 治法与用药特色

5.1 擅用虫药补通结合

李士懋擅用虫类药物既补且通。如，原蚕蛾，主入肝、肾两经，《别录》言“主益精气，强阴道，止精”，具有补养肝肾之功，而尤以养宗筋为长，故于阳道不兴，宗筋痿废之阳痿常用。又如蜈蚣，《医学衷中参西录》言：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”蜈蚣为疏达肝脉之首选药物，阳痿之人，日久情志不舒，长期抑郁，以致肝失条达，疏泄无权，气血不至宗筋，而痿弱不用。蜈蚣疏泄郁滞，行气血以荣宗筋。

临床常见阳痿患者，补之不效，乃多因为过服壅腻温壮之品，中焦脾胃壅滞不化，药效更难吸收。于阳痿患者不可壅补，应注重补中有通，而蚕蛾和蜈蚣两药，为通补之品，其为血肉有情之品，既可峻补肝肾之虚，以壮阳起痿，又性喜走窜，可使补益之品的药效得到充分发挥，使鹿鞭、驴鞭、狗肾、鹿茸、紫河车等血肉有情之品补而不腻，补而不滞，通行筋脉，使阳痿自强。全方为散剂，久服效持。

5.2 刚柔相济阴阳求

李士懋在温补肾阳同时，亦多兼顾肾阴。一者，阳痿为难治性杂症，肾阳虚的同时，多兼有肾阴虚；二者，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；三者，单纯用刚阳燥烈之品峻补真元，有致阳气偏盛之虑，多用血肉有情之品缓之，以刚柔相济，防止调补阴阳过于偏执，损伤体内正气。

5.3 擅调气机气血行

阴茎之勃起是脏腑相互协调的结果，但充实之物质，乃是气与血。《素问·上古天真论》言：“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”乙癸同源，男子二八之时，肾精足、肝血充、脏腑功能正常，则鼓动气血，使气血充盈阴茎，阴茎坚举，如《广嗣纪要》所说：“男有三至者谓，阳道奋昂而振者，肝气至也；壮大而热者，心气至也；坚劲而久者，肾气至也。”即阴茎的正常勃起需要心肝肾脏腑之气旺盛，进而使气旺血足，才可有阴茎充血勃起、男女交媾之行为。

《本草经疏》言“恶血、瘀血……因而无子者”，临床多见由于外伤或者手术损伤，或者长期手淫，忍精不射，多为人为或者物理原因导致阴精不能正常排泄，最终导致精血瘀滞于宗筋络脉，心肝肾之气不能外达，阴精气血不能外达濡润宗筋，最终导致阳痿之患。此种阳痿多为虚实夹杂，并且有一定程度的物理损害，颇难调治。正如《本草经百种录》所言：“盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药，则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。”

气为血之帅，血为气之母。气行则血行，气滞则血瘀。气不行，则阴茎勃起无力；血不至，则阴茎痿软短小。

6 医案举隅

6.1 肾阴虚案

患者，男，25岁，2013年12月27日初诊：阳痿5年，饮食可，梦多，精神不振，便秘。脉沉弦细无力，尺尤甚，舌淡苔白。证属：肾阴不足，阳道不兴。治宜：补肾益精，壮阳起痿。处方：鹿鞭一具、驴鞭一具、狗肾二具、巴戟天60 g、肉苁蓉60 g、阳起石40 g、熟地黄90 g、山茱萸80 g、蛇床子90 g、菟丝子90 g、原蚕蛾30 g、鹿茸40 g、红参50 g、葫芦巴60 g、蜈蚣40条、紫河车40 g。服用方法：一料共研粉使用，早晚各一匙，淡盐汤服下。

2014年2月15日二诊：脉弦滑数减，舌可。诸症较前减轻，痿症好转，梦多减半，精神不振减1/3，便秘偶有。处方：上方加生黄芪80 g，服药方法如前，以巩固疗效。

按 患者脉沉弦细无力，且尺弱尤甚。沉主里，可主下焦肝肾之疾；弦因肝失濡养；细乃精血亏少，不能充养脉道；无力主气或阳虚，不得鼓动血脉，此人无寒象表现，故不认为阳虚。以脉解舌，病人苔白，乃阳气虚，不能蒸化水饮，停聚为白苔。以脉解症，肾水不上济心阴，心阴虚，神失所养而多梦；肾阴虚，肠道失濡，可致便秘，故诊为肾阴不足，阳道不兴之病机。治法上，多重视肾气的“孤阴则不生，独阳则不长”的特点，阴阳并补，阴阳互求。方用鹿鞭、驴鞭、狗肾、紫河车等血肉有情之品，滋补阴精，同时温阳；肉苁蓉、阳起石、蛇床子等大补肾阳，复兴阳道。鹿茸温肾壮阳的同时益精养血，阴阳双补，正如晚清医家周声溢在其著作《周蓤生医学二种》中言：“是则治痿证不可不大补精血”。二诊脉弦滑数减，故加生黄芪，一者，补气复脉；二者，原方诸药多大补精血之品，二诊加生黄芪，乃是阴柔之品中加入阳强之品，使全方阴阳同调。复诊诸症皆减，脉象由沉弦细无力，尺尤甚，变为弦滑数减。李士懋常言：“滑者，阳气来复”，此时见滑脉，非是滋补精血之品过多，而是阳气得充，疾病将要好转之象。而此时的数脉乃是正气来复之象。减脉乃李老独创之脉名，是脉力处于有力无力之间的一种脉象，主阳或气的不足，故二诊加生黄芪，补气以充脉道。平脉辨证，可见一斑。

6.2 肝郁血瘀案

患者，男，27岁，2013年3月11日初诊：身疲乏力，勃起不坚，腿软，饮食可，睡眠佳，二便调，易怒。脉沉弦滑细少力，舌质黯红，苔薄黄，口周红。证属：肝郁气滞，气虚血瘀。治宜：疏肝理气，活血化瘀。方宗：血府逐瘀汤加减。选用处方为：当归10 g、生地黄10 g、桃仁10 g、红花10 g、柴胡10 g、川芎10 g、枳壳10 g、赤芍10 g、桔梗10 g、牛膝15 g、甘草6 g、太子参15 g、合欢皮15 g、郁金10 g、栀子6 g。14剂后，症大减。

按 本案脉滑，兼有舌质黯的瘀血之征，脉沉弦主肝郁，细为肝血不足，少力为气弱，故病机为肝郁气滞，气虚血瘀。立法为疏肝理气、活血化瘀。方宜血府逐瘀汤。

方用太子参益气生津。血虚脉细，而“津血同源”，生津，以使血得养；另补气使阳道得复。郁金行气解郁、清心、镇静，且活血化瘀，是气血双治药。伍合欢皮则肝郁得解，心神得定。少量栀子透发肝经郁热，防肝气郁滞，郁而化火。全方未应用一味所谓“补肾壮阳”之品，但效果显著，究其原因是平脉辨证，准确抓住本病的病因病机，方证相应。

7 结语

李士懋教授在临床中坚守平脉辨证思辨体系［2］，认为平脉辨证是中医辨证的灵魂和核心，是中医生存和发展的根基和源泉，是中医皇冠上的宝珠。在辨证过程中，恪守六条原则［3］：分别是以经典理论为指导；以脉诊为纲，以脉解症，以脉解舌，以脉定证；胸有全局，全面分析；首辨虚实；动态诊治；崇尚经方。

在平脉辨证治疗阳痿一病时，脉诊的比重占到50% ～90%，以脉定证，执简驭繁，辨识病机，不固守一病一方。脉象形成的机理“一言以敝之，乃气与血耳。”

李士懋认为，脉是辨证的灵魂，平脉辨证是学习中医的捷径和正确道路，把握住脉象的变化，就能执简驭繁，直中要害。不仅对于阳痿一病，对于任何中医病或西医病，均应在中医理论的指导下，平脉辨证，从而正确地运用中医中药施治以取效。

［1］ 李士懋，田淑霄.中医临证一得集［M］.北京：人民卫生出版社，2008：215.

［2］ 杨阳.李士懋教授“溯本求源，平脉辨证”思辨体系概论［J］.河北中医药学报，2014，29（3）：2-3，6.

［3］ 李士懋.平脉辨证传承实录百例［M］.北京：中国中医药出版社，2012：前言2.

（本文编辑：禹佳）

R249

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.028

国家“十二五”科技支撑计划（2013BA113B02）；河北省中医药管理局中医药类科研计划（2015075）

050200 石家庄，河北中医学院基础医学院［申玉行（本科生）、张明泉、谭东宇、杨阳］；中国中医科学院博士后工作流动站（杨阳）

申玉行（1994-），2012级在读本科生。研究方向：国医大师李士懋学术思想研究。E-mail：747608845@qq.com

杨阳（1979-），女，博士，副教授，硕士生导师，中国中医科学院全国传承博士后。研究方向：国医大师李士懋学术思想研究。E-mail：yangyangtcm@163.com

（2016-01-25）