不同年龄崩漏患者复旧阶段的中医治疗特色与用药

刘红梅 毛燕茹 胡兰兰 李云波



不同年龄崩漏患者复旧阶段的中医治疗特色与用药

刘红梅 毛燕茹 胡兰兰 李云波

崩漏的病因多端，病机复杂。多数妇科医师认为其常见病因为肾虚、脾虚、血热、血癖，病机则主要为冲任损伤，不能制约经血，致子宫藏泻失常。在治疗上灵活运用“塞流、澄源、复旧”三法但不拘泥初、中、末之“次第”，相互为用。出血期以活血化癖法为主塞流，同时探究不同致癖原因而治之；血止之后注重求因治本，复旧善后，再结合女性月经周期不同阶段的生理特点，在经后期滋肾养血，以使血海充盈；经前期理气活血，以使气血通调，从而使患者恢复正常的月经周期，在临床上收到良好的疗效。

崩漏； 病因病机； 复旧； 重视年龄； 护理调摄

崩漏是月经周期、经期、经量发生严重失常的病证，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽。本病属于妇科常见病，也是妇科疑难急重病症，可发生于女性月经初潮至绝经期的任何阶段，对女性的生育能力影响较大，严重危害女性健康［1］。针对其安全有效的治疗手段和方药的研究，一直是国内外研究的热点之一。综观中医临床及关于本病病因病机的基础研究，不外乎“虚、热、瘀”三方面，治疗时本着“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，推崇“塞流、澄源、复旧”三大治法。本课题组通过临床经验总结及文献整理提出基于不同年龄阶段围绕“机、证、法、药”来探讨崩漏复旧阶段的临床路径选择。

1 崩漏复旧阶段的病机认识

崩漏作为妇科常见病，也是疑难急重病。从古至今，对崩漏的认识源远流长，从广泛到深化，逐渐明确了崩漏在月经病的范围，并全面论述其病因病机为“肾—天癸—冲任—胞宫轴”不稳定而致［2］。病位在胞宫胞脉，源在冲任［3］。《黄帝内经·素问》以“七”为期论述了女性一生的生理状态，阐述了不同年龄阶段生理特点的不同，在不同的年龄阶段虽然同样受到寒热失调、情志不遂、饮食劳倦、房室不节、其他疾病等多种因素的干扰侵袭导致冲任损伤，却因不同的生理特点表现出不同的病理变化，从而复旧阶段的治疗也因之有异。其病机主要在于冲任不固、经血失于制约，其标多为血热、血瘀，其本则多为肾虚、脾虚。

2 崩漏复旧阶段治疗原则

复旧，即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康的阶段［1］。崩漏血止后的调理至关重要，是预防崩漏复发的关键［4］。崩漏治愈的关键，须在中医妇科基础理论的指导下，结合月经生理周期（月经期、经后期、经间期、经前期）中肾的阴阳转化、消长和冲任气血盈亏变化规律，根据不同年龄阶段，选择不同的治法，调整月经周期，或促进排卵，或防止病变；应用中药内服调理是预防崩漏复发的关键。故血止后恢复“肾—天癸—冲任轴”的功能至关重要。因女性的生理病理特点不同，故在不同的年龄阶段又可从少阴、厥阴、太阴重点论治。对于青春期患者，以治少阴肾为主达到调整正常月经周期的目的；对于育龄期患者，以厥阴肝为主兼顾脾肾，调整正常月经周期，同时建立排卵功能，最终达到调经种子的目的；对于围绝经期患者，以治太阴脾为主兼顾肝肾，纠正崩漏导致的贫血，达到防止复发及预防恶性病变的目的。

3 临证思路，重视年龄

3.1 青春期补肾为主

青春期患者肾气未充，故治疗以补肾为主，促使“肾—天癸—冲任轴”达到稳定状态：月经初潮时，肾中精气还不够充盛，“肾—天癸—冲任轴”处于不稳定状态，治疗以补肾为主，促使“肾—天癸—冲任轴”达到稳定状态，建立正常月经周期。青春期肾气未盛，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，故经乱无期，出血量多或淋漓不止。在临证用药上，可取肉苁蓉、菟丝子、覆盆子温补肾气；熟地黄滋肾益阴，使肾气充盛；黄芪、党参补气摄血；枸杞子、桑寄生补肝肾；当归补血活血，引血归经，防止瘀血形成。方可选苁蓉菟丝子丸加减，意在达到补肾益气，固护冲任之效，从而使肾气充盛，阴阳平衡，封藏有度，促使“肾—天癸—冲任轴”达到稳定状态，以期达到调整正常月经周期的目的。

患者，女，15岁，未婚，2013年7月2日初诊。主诉：月经淋漓不尽1月余。月经初潮14岁，周期24～26天，周期7 ～10天，末次月经5月28日。患者素来月经先期，末次月经始至此次就诊。阴道点滴出血未净，日前始大出血，下血色黑有小血块，头晕乏力，心慌气短，腰膝酸软。舌黯淡，边有瘀点，苔薄白，脉沉细。B型超声检查子宫、双附件区未见异常。血常规提示：血红蛋白90 g/L，无凝血障碍。中医诊断：崩漏（气虚血瘀证）。治法：益气摄血，化瘀固冲。处方：党参15 g、炙黄芪30 g、当归10 g、炒白芍10 g、煅牡蛎15 g、炒蒲黄10 g、生地黄炭15 g、炒白术12 g、三七粉3 g冲服。7剂，水煎服，每天1剂早晚温服。

7月9日复诊：药后血止，诸症均有所缓解，仍头晕乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。治宜益气养血，补肾固冲。处方：党参15 g、炙黄芪15 g、菟丝子12 g、桑寄生10 g、续断10 g、枸杞子10 g、女贞子10 g、黄精10 g、白术10 g、白芍10 g、生地黄12 g。7剂，水煎服，每天1剂早晚温服。7剂后出血即止，奏效明显。门诊随诊3个月，经期已恢复，周期正常，量中，色暗红。

按 患者出血不止1月余，气血耗损，必然冲任失固，故无力自主。血色黑有小血块，为血瘀之象，瘀血不去，新血不能归经。治疗中出血期治以益气摄血、化瘀固冲，方中党参、炙黄芪益气摄血，当归、炒蒲黄、三七粉化瘀止血，炒白芍、煅牡蛎、生地黄炭、炒白术固冲止血。血止后补肾益气，固护冲任，从而使肾气充盛，阴阳平衡，封藏有度，促使“肾—天癸—冲任轴”达到稳定状态，以期达到调整正常月经周期的目的。

3.2 育龄期补肾调肝并重

育龄期妇女由于胎产、哺乳等，数伤于血，肝肾失养，或因各种致病因素，导致“肾—天癸—冲任轴”的稳定状态遭到破坏，治疗以调补肝肾为主，恢复“肾—天癸—冲任轴”的稳定状态。此期尤其应根据月经周期不同时期中肾的阴阳转化、消长和冲任气血盈亏变化规律，或调整月经周期，或促进排卵。在临证用药上，可选鹿角霜、肉苁蓉温补肾阳、固冲任；菟丝子、杜仲温养肾气；熟地黄、山茱萸、山药滋养肾阴；当归、枸杞子、白芍养血柔肝益冲任；加党参、黄芪补气摄血，以上为崩漏复旧阶段补肝肾基本用药。由于此期患者的特殊性，可根据月经周期变化适当加减用药。经后期：此期由于经血外泄后，胞宫空虚，体内肝肾精血趋于不足。治疗上应以补肾填精、益气养血为主，所谓“壮水之主以制阳光”，意在恢复其阴平阳秘的生理状态，在基础用药的前提下，注重滋肾阴、养血之药的应用，滋阴之中稍佐温肾之品，取其“阴得阳升，而泉源不竭”之意。诸药配伍，使阴阳互助滋生，药证相投，阴平阳秘。经间期：此期肾中阴精充盛，由精化气，重阴转阳［5］，治以温补肾阳、活血通络为主，方选自拟促排卵方加减：当归、泽兰、香附、熟地黄、赤芍、白芍、牡丹皮、丹参、山药、山茱萸、续断、菟丝子、杜仲，此方在活血调经的基础上，加香附、黄芪理气行气，取其气行则血行之意；菟丝子、杜仲温通肾阳，帮助卵泡发育成熟；川芎辛散温通，活血行经，从而增加血流量，改善微循环，以促进成熟卵泡破裂。经前期：此期肾中阳气逐渐充盛，阳长阴消，因此，扶助阳长，保持重阳延续，是经前期治疗的关键，在基础用药的前提下，注重温补肾阳之药的应用，对于子宫寒而不孕的患者，可常选用紫石英温养胞宫。根据月经周期变化的用药治疗，从而恢复“肾—天癸—冲任轴”的稳定状态，以期调整月经周期，建立正常排卵功能。

患者，女，28岁，已婚，2012年12月14日初诊。患者平素月经规律，行经4～6天，周期28～30天，量中。末次月经2012年12月1日，于2012年9月始每月于月经中期出现阴道出血，量较正常月经稍少，持续出血10余天干净。今可见阴道出血，现疲劳乏力尤甚，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳眠可，舌黯淡，苔薄白，脉沉细无力。中医诊断：崩漏（肾气亏虚，冲任不固）。治法：补肾益气，调摄冲任。处方：黄芪15 g、当归10 g、香附6 g、熟地黄12 g、赤芍10 g、白芍10 g、牡丹皮9 g、山药10 g、续断12 g、菟丝子12 g、杜仲12 g、煅牡蛎10 g。3剂，水煎服，每天1剂早晚温服。

12月17日复诊：血已止，仍畏寒肢冷，疲劳乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治以温补肾阳，益气养血。处方：炙黄芪30 g、党参15 g、肉苁蓉12 g、菟丝子12 g、桑寄生10 g、枸杞子10 g、女贞子10 g、白芍10 g、当归10 g。10剂口服，每天一剂，早晚温服。根据月经不同时期中肾的阴阳转化、消长和冲任气血盈亏变化规律，适当的调整用药，门诊随访3个月后，月经周期已建立，经间期未曾出血，可见阴道透明样分泌物。

按 患者育龄女性，每值月经中期出血，伴疲劳乏力尤甚，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳眠可，舌黯淡，苔薄白，脉沉细无力，为肾气亏虚，冲任不固所致。一诊诸药配伍补肾益气，调摄冲任，使阴阳互助滋生，药证相投，阴平阳秘，再诊根据月经周期变化的用药治疗，从而恢复“肾—天癸—冲任轴”的稳定状态，以期调整月经周期，建立正常排卵功能。

3.3 围绝经期滋肾泻火

围绝经期患者以滋肾泻火为主，促使“肾—天癸—冲任轴”进入静止状态：“妇女六七以后至七七之年，肾中精气逐渐衰少。”患者常因肾阴亏损，阴虚火旺，虚火动血，致经血非时而下。治疗以滋阴泻火为主，同时补后天以益先天，使肾中阴阳达到新的平衡，促使“肾—天癸—冲任轴”进入静止状态，绝经而愈。需要注意的是，在此年龄阶段，不是所有患者均能在短时间内绝经，血止后以滋阴泻火治疗为主，虽不强调恢复正常的月经周期，但如月余仍未行经，亦须引血下行，以防崩漏复现。在临证用药上，可多选熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、墨旱莲、女贞子滋补肝肾；菟丝子补阳益阴，鹿角胶温补肝肾，于阳中求阴；血止期，用牛膝意在引血下行；阴虚火旺者，此时用药当清热凉血，泻其火则经自行，取知母、黄连、炒黄芩、阿胶等；炙甘草补脾益气，益后天以养先天。方可选左归丸加二至丸加减，全方为滋补肾阴，补益冲任之剂，使肾阴足，冲任固。从而使肾中阴阳达到新的平衡，促使“肾—天癸—冲任轴”进入静止状态，最终达到防止贫血及恶性病变的目的。

患者，女，47岁，2013年5月18日初诊。主诉：月经欠规律1年，伴经期延久不止3月余。现病史：末次月经2013 年2月12日，至今阴道仍少量出血。一年来经乱无期，行经延久不止，量多色鲜红，质稍稠；伴有头晕目眩，心慌气短，疲劳乏力，烦躁抑郁，腰膝酸软，夜寐不宁，多梦，潮热汗出，大便干，舌红少苔，有裂纹，脉细数。曾口服茜芷片治疗无效。无肝病及血液系统等疾病。血常规提示：血红蛋白：100 g/ L。B型超声显示：子宫大小45 mm×36 mm×32 mm，内膜厚约5.2 mm。经诊断性刮宫后，出血止。中医诊断：肝肾阴虚，冲任亏损。治法：滋补肝肾，固摄冲任。处方：熟地黄15 g、山药12 g、山茱萸12 g、枸杞子12 g、墨旱莲10 g、女贞子10 g、菟丝子15 g、鹿角霜12 g、生黄芪15 g、知母10 g、炒黄芩10 g、麦冬10 g、川牛膝3 g、炙甘草6 g，7剂，水煎服，每天1剂早晚温服。

5月29日复诊：患者服药后诸症较前轻，仍感头晕目眩，心慌气短，疲劳乏力，腰膝酸软，大便干，舌红，裂纹，苔薄白，脉细。此为失血日久，精气亏损，治以补脾益肾，养血调经，从而恢复冲任之损。处方：党参15 g、炙黄芪15 g、炒白术10 g、当归10 g、熟地黄12 g、山药12 g、山茱萸12 g、枸杞子12 g、菟丝子12 g、鹿角霜12 g、杜仲10 g、火麻仁6 g、炙甘草6 g，7剂。

此后又以上方加减煎服14剂，诸症悉除，于6月23日月经来潮，行经6天，量色均可。

按 患者老年女性经乱无期，行经延久不止，量多色鲜红，质稍稠；伴有头晕目眩，心慌气短，疲劳乏力，烦躁抑郁，腰膝酸软，夜寐不宁，多梦，潮热汗出，大便干，此因肾阴亏损，阴虚火旺，虚火动血，致经血非时而下，临床治疗时要注意滋补肾阴，补益冲任之剂，使肾阴足，冲任固。一诊全方滋补肝肾，固摄冲任，再诊患者服药后诸症较前减轻，仍感头晕目眩，心慌气短，疲劳乏力，腰膝酸软，大便干，舌红，裂纹，苔薄白，脉细。此为失血日久，精气亏损，治以补脾益肾，养血调经，从而恢复冲任之损，从而使肾中阴阳达到新的平衡，促使“肾—天癸—冲任轴”进入静止状态，最终达到以防贫血及恶性病变的目的。

4 结语

在深刻研究崩漏病机的基础下，主张崩漏血止后根据不同年龄阶段拟用相应的治法，从而调整“肾—天癸—冲任轴”功能。对于青春期患者应以补肾为主，以期到达调整月经周期的目的；对于育龄期患者应调肝益肾，从而恢复月经周期或建立排卵；对于围绝经期患者，以滋肾泻火为主，促使“肾—天癸—冲任轴”进入静止状态，从而防止复发及恶性病变。尤其强调的是：对于青春期及育龄期患者，常须用药至月经正常来潮3次以上，方才停药。针对崩漏患者，尤其重视年龄阶段，灵活的运用崩漏复旧阶段的辨证治法，临床往往可取到意想不到的效果。

［1］ 张玉珍.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：106.

［2］ 肖承悰.中医妇科临床研究［M］.北京：人民卫生出版社，2009：75.

［3］ 梁志齐，梁仪韵.治疗崩漏经验［J］.中国中医药信息杂志，2013，20（4）：85-86.

［4］ 刘琳琳.张晓春教授治疗崩漏经验介绍［J］.新中医，2014，46 （1）：28-30.

［5］ 牛建昭，薛晓鸥.中西医结合女性生殖内分泌学［M］.北京：人民军医出版社，2008：109.

（本文编辑：韩虹娟）

R271.12

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.026

北京市科委首都临床特色应用研究基金资助课题（Z131107002213140）

100176 北京，国家康复辅具研究中心附属康复医院（刘红梅）；北京中医药大学第三附属医院妇科（胡兰兰、李云波）；九江学院附属医院中医科（毛燕茹）

刘红梅（1969-），女，双硕士，主治医师。研究方向：中西医结合内分泌。E-mail：930627227@qq.com

李云波（1972-），女，博士，主任医师，副教授，硕士生导师。研究方向：中西医结合妇科学。E-mail：cindylee100001@ 163.com

（2015-08-11）