出生队列研究在口腔医学中的应用

哈茜　陆海霞　冯希平

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔预防科　上海 200011

出生队列研究在口腔医学中的应用

哈茜陆海霞冯希平

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔预防科上海 200011

队列研究是流行病学研究中可信度较高的研究方法之一，对于揭示疾病发生的病因具有重要的科学价值和理论意义。出生队列作为其中的典型研究方式，具有病因学证据强度高、可获得人群基线资料、可证实预防措施的有效性等不可比拟的优势。因此，在口腔医学研究中开展出生队列研究对于口腔疾病的预防有着重大意义。本文详细介绍了3个国家较为大型的包括口腔医学研究的出生队列研究的方法与研究内容，并且回顾了这些研究的主要研究成果。

出生队列；口腔医学；危险因素

This study was supported by the Specialized Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education（New teachers）（20130073120015） and the National Natural Science Foundation of China（81400496）.

［Abstract］Cohort studies are highly reliable bases for epidemiological research to reveal the relationships between disease causes and effects. As a typical design，a birth cohort study provides significant advantages over other cohort studies. For instance，birth cohort studies generate high-quality etiological evidence and easily provide baseline data. Such studies also help confirm the effectiveness of preventive measures. Therefore，a birth cohort study on the prevention of oral diseases should be established in dental research. This paper aims to introduce the methods and contents of three largescale birth cohort studies from three different countries. This paper also aims to review the main research outcomes of these studies.

［Key words］birth cohort study；dental research；risk factor

在临床流行病学研究方法中，队列研究（cohort study）是分析性研究的一种，是一种由因找果的研究，多为前瞻性研究（prospective study）。在循证医学证据等级体系中，队列研究仅次于随机对照研究。出生队列研究（birth cohort study）是指将某个时期出生的部分人群作为样本，从胎儿期开始直到成年甚至老年，定期收集发育、成长、健康等相关医学数据，开展长期的前瞻性研究，有助于找到各类慢性病的真正病因［1］。近几十年来，环境和生活习惯危险因素日益突出，急需采用出生队列研究方法对这些环境危险因素以及遗传对健康的影响进行准确的评估［2］。口腔医学研究领域有3个较为大型的出生队列研究，分别来自于新西兰、巴西和英国。现将这3个大规模的出生队列研究简要综述如下。

1　新西兰达尼丁多学科健康发展研究（Dunedin multidisciplinary health and development study，DMHDS）［3］

1.1研究背景

为了关注社会上成年人健康的不均等性，新西兰开展了DMHDS，这项研究是一项长期的出生队列研究，主要分析调查童年时期的经历与成年后的健康状况及很多慢性疾病发生危险率的相关性。此项研究是关注全身健康状况的大型出生队列，口腔健康研究是其中的一部分。

1.2研究方法概述

1.2.1样本选取选取于1972年4月1日到1973年3 月31日在新西兰达尼丁地区玛丽（Queen Mary）医院出生的1 037名新生儿作为研究对象，从出生开始进行随访，根据不同研究目的再进一步筛选相应研究对象进行研究分析。该医院是达尼丁地区唯一的一家产科医院，因此研究样本具有代表性。

1.2.2研究方法从出生开始进行追踪随访，目前已进行了10次随访调查，分别在研究对象3、5、7、9、11、13、15、26、32和38岁时。主要通过问卷调查、口腔临床检查、面对面的访谈等方式收集相应资料。

1.2.3收集的主要资料收集的与口腔健康相关的主要资料包括：龋病、牙周疾病、口腔黏膜异常、正畸治疗需求，此外还有相关的人文资料包括：牙科焦虑、烟酒依赖、口腔检查就诊状况、家庭背景、社会经济状况等。

1.3主要研究结果

1.3.1龋病童年时期较差的社会经济环境，将导致龋病发病率明显提高，即使成年后社会经济状况有所改善，也不能改变早期的不良影响。而乳牙龋对于恒牙釉质发育不全是有一定预示性的，乳牙患龋后其继承恒牙患釉质缺陷相对危险比超过健康乳牙的1倍以上［4］。正畸治疗与否与龋病的发生没有显著性相关［5］，牙菌斑的量与龋病有更显著的相关性［6］。这些患龋率高的个体与患龋率一般及患龋率低的个体，随着年龄的增长其患龋率一般都较为恒定，没有数据显示在某些时段会有明显上升或下降，因此，在任何年龄段都应该注意采取措施防治龋病［7］。

1.3.2牙周疾病牙周健康状况差的父母其子孙也倾向于罹患牙周疾病，家族口腔健康史对于个体牙周健康状况的预测是有力的证据，基因及环境因素的分析都可以对个体牙周疾病的预后做出判断并据此提出防治的方法［8］。童年时期较差的社会经济环境，将导致牙周疾病发病率明显提高，即使成年后社会经济状况有所改善，也不能改变早期的不良影响。烟草和大麻的吸食对于牙周疾病是2个独立的危险因素［9］。青年人长期吸烟对于牙周健康是极不利的，这种长期、慢性暴露因素的相对危险比是很高的［10］，但是及时戒烟可以迅速、有效地改善这一情况［11］。而对于32～38岁的中年人来说，吸烟者比不吸烟者的牙龈附着丧失情况明显严重，在32岁以后长期吸食大麻与附着丧失有明显相关性［12］。牙菌斑情况与牙周疾病呈正相关，而正畸治疗与牙周疾病并没有显著的相关性，有一些个体较容易罹患牙周病，他们附着丧失的广泛程度高于预期，并具有位点特异性，近中颊面和远中舌面严重的附着丧失较近中面普遍，并在上下颌骨有所不同［13］。在30～40岁的人生阶段中，大部分人附着丧失仍在加剧［14］，对他们来说，特定位点的附着丧失与牙体修复治疗都具有相关性［［15］。

1.3.3其他的口腔疾病口干症对于口腔健康相关的生活质量有着一定的影响，持续的口干不利于愉悦的生活［16］。社会经济不平等，早期就可以在牙缺失现象中体现，牙缺失现象可以在个体经济模式和看牙模式中缓和［17］，人们普遍在30～40岁倾向于有大量的牙缺失［18］。除了水平阻生的第三磨牙，大部分第三磨牙可以完全萌出，在没有其他临床症状时，青春期晚期X线片上明显的阻生不能成为预防性拔除的充分证据［19］。

1.3.4其他与口腔健康状况相关的因素成年后，口腔健康状况不仅与童年的社会经济状况相关，也与童年的口腔健康状况相关。社会经济状况水平的变化影响成年时期的口腔疾病。出生在社会经济地位较低家庭的儿童，成人后若仍维持在较低社会经济地位，其患龋水平最高。而来自较高社会经济地位家庭并且成人后仍然处在较高社会经济地位的研究对象患龋水平最低。社会经济状况水平未发生变化的研究对象患龋水平则位于中间水平，而那些经济状况从高到低的研究对象比那些从低到高的人龋病的患病率更高［20］。对于那些经济状况较差的人群，改善他们口腔就诊行为对于提高他们的口腔情况有很大的作用［21］。研究中，关于牙齿缺失量增加的数据也说明了社会不平等以及儿童到成年时期社会地位变化累积性的影响［22］。在儿童时期，母亲自身较差的口腔健康情况与儿童成年后的口腔健康是有关系的［23］。拥有正确的口腔健康观念十分重要，在青少年到青年过程中，口腔健康观念可以发生改变，这一改变与口腔健康有关，不正确的观念易导致较差的口腔健康［24］。定期的口腔检查就是正确的口腔健康观念，它有利于口腔健康，能明显减少牙缺失和龋病的发病率［25］。

1.3.5人文口腔青春期后期牙齿治疗引起的牙科焦虑症更易在成年后表现，而5岁前的牙科记忆与成年后的牙科焦虑症没有显著性相关，长期的治疗比简单的短期治疗更容易形成牙科焦虑症［26］。对青年人来说，心理原因和环境因素共同促进了牙科焦虑症的形成［27］。具有严重牙科焦虑症的青年很大比例都有一些其他的心理障碍，它与长久的牙科焦虑有关［28］。对于成年人，外界影响与牙科焦虑症的产生相关，但更主要的还是自身特点，混合因素促进了牙科焦虑症的产生［29］。成年人不愉悦的治疗经历与牙科焦虑症相关性不大，牙科焦虑的形成似乎与患者特殊的心理状态有关［30］。

2　巴西佩罗塔斯1993出生队列研究（Brazil Pelotas 1993 birth cohort study）［31］

2.1研究概况

巴西佩罗塔斯1993出生队列研究的主要目标是评估围产期和婴幼儿的健康，其包括5个子项目，分别是围产期发病率、随访、婴儿死亡率、医院管理和心理健康发展。从1993年1月1日到12 月31日，医疗队每天2次到访位于佩罗塔斯市的5家医院收集了共5 249名新生婴儿的基线数据。口腔健康研究也是其中一个研究方面，分别于1999年和2005年在这些新生婴儿6岁和12岁的时候进行了2次口腔健康检查。最后约400名儿童完成了2次口腔健康检查。口腔临床检查内容包括龋病、前牙开和后牙错畸形。

2.2研究结果

有害的社会因素（如儿童出生在较低社会等级的家庭、父亲受教育程度低于8年等）和生物危险因素（如儿童6岁仍未送去日托中心、甜食摄入过多、平均每天刷牙次数不足1次、儿童12个月身高不足等）在早期生活中的积累将使儿童患有较高水平的龋病，因此，预防策略应在生命早期阶段实施［32］。同时，在6岁时患龋的儿童也普遍在青春期早期罹患龋病［33］。对于12岁儿童而言，龋的发生与社会、生物、行为等暴露因素都有关，这一发现增强了龋病预测的准确性，因此，避免龋病高危因素暴露是一项公众健康策略。通过龋、失、补牙数（decayed missing filled teeth，DMFT）对青少年龋病的评价，虽然还不能应用于危险因素分析，但对于其青春期口腔保护行为的实施是有一定监督作用的［34］。研究同时显示：肥胖和超重与18岁青少年龋齿的发生是无关的［35］。然而，家庭收入的变化对牙齿在牙周及牙体的预后都有影响。生命早期重要的发育指标（如体重、身高等）和营养变化可以预测儿童口腔内牙齿的数量［36］。乳牙开与母亲年龄过大、早期断奶、龋齿发生、长期使用奶嘴和6岁时吸吮手指有关。因此，早期干预对预防开是有意义的［37］。

3　英国纽卡斯尔千个家庭出生队列（Newcastle thousand families cohort study）［38］

3.1研究概况

英国纽卡斯尔千个家庭出生队列研究纳入了出生于1947年5月和6月的新生儿共1 142名，从1996年10月到1998年12月，即这个队列已经49到51岁的时候通过大众媒体或英国国家卫生服务中心登记册（United Kingdom National Health Service Central Register）继续随访。每名参加者完成了1份包括健康状况和生活方式等内容的自填式问卷和口腔临床检查。口腔临床检查非常简单，只是记录了现存的牙数。最后337名研究对象完成了所有的检查项目，并纳入了统计分析。

3.2研究结果

从牙齿保留率来看，童年经济状况与成年口腔情况有一定的关联，随着年龄增长，成年社会经济地位及生活方式对于牙齿保留情况影响越来越大。因此，提升个人健康生活方式并持续改善口腔卫生是成年人保留更多牙齿的重要干预措施。牙齿保留情况也会影响口腔健康相关的生活质量。在关于口腔健康相关生活质量的研究中，牙齿保留情况对生活质量评分有明显的影响，在女性尤为突出；而在男性，早年社会经济地位、生活方式（包括吸烟、嗜酒等）间接影响牙齿保留情况的因素有着更大的影响［39］。

4　结束语

目前，大部分的出生队列研究主要在发达国家展开，而且这些队列研究中往往包括口腔医学研究，这有利于不同学科之间的相互融合和借鉴。相较于其他国家的大型出生队列研究，我国队列研究起步较晚，将口腔医学研究融入其中的更是寥寥无几；同时，还有样本量小、项目执行期短等缺点，这就限制了我国口腔医学的发展。出生队列研究能阐明常见口腔疾病的致病机制，发现常见口腔疾病的危险因素，对于口腔疾病的预防、口腔健康水平的提高都有更为实际的意义。因此，在我国开展包括口腔医学研究的出生队列研究已经刻不容缓。

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（本文编辑王姝）

Use of birth cohort study in dental research

Ha Qian，Lu Haixia，Feng Xiping. （Dept. of Preventive Dentistry，The Ninth People's Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200011，China）

R 78

A

10.7518/gjkq.2016.05.013

2015-12-15；［修回日期］2016-02-23

高等学校博士学科点专项科研基金（新教师类）（201300-73120015）；国家自然科学基金（81400496）

哈茜，住院医师，硕士，Email：772849693@qq.com

冯希平，教授，博士，Email：fxiping1808@qq.com