从一顽固性呃逆病例学习周平安教授临证思路

王曼　宋麦芬　万洁　王彤



·医案析评·

从一顽固性呃逆病例学习周平安教授临证思路

王曼宋麦芬万洁王彤

呃逆表现为气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制，持续超过48小时未止者，称为顽固性呃逆，其缠绵难愈，常常令患者苦不堪言，严重影响其生活质量。中医往往以理气和胃、降逆止呃为治则随证加减，但又难获佳效。周平安教授熟读经典，从“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”中挖掘新知、不拘常法，根据经典条文提供的治则，自拟治法方药，采用泻法，并能在正确辨证基础上大胆守方，直至获效，解除患者痛苦。

呃逆；中医治疗；周平安

周平安教授为北京中医药大学东方医院中医内科首席专家，从事临床工作50余年，先后拜董建华、颜正华、宋孝志等著名中医学家为师，除长于诊治呼吸病、热病外，对疑难杂症的诊治也有独特疗效。笔者有幸侍诊于侧，获益良多，通过分享周平安教授治疗呃逆验案一则，学习周平安教授的临床思维过程，并进一步体现经典的临床指导价值。将其治疗顽固性呃逆的临证思路浅析如下。

1　病例

患者，女，79岁，2015年11月11日初诊，自诉哮喘50多年，已用舒利迭，每天2次，喘平稳，咳嗽咽痒，易感冒，畏冷，呃逆，声高响亮，连续发作，难以自止，胃胀、胃食管反流，下肢凉，下肢浮肿，小便不顺，大便不畅，脉弦缓，舌淡，苔黄腻。甲功偏低，胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。四诊合参，周老辨证为寒热错杂，胃气上逆，治法：理气和胃，降逆止呃。处方：生黄芪20 g、蒲公英20 g、当归10 g、生甘草15 g、穿山龙15 g、浙贝母10 g、瓜蒌15 g、莪术10 g、莱菔子15 g、姜半夏10 g、姜竹茹10 g、旋覆花包煎10 g、代赭石先煎30 g、枳壳10 g、生麦芽15 g、砂仁6 g、炒白术15 g、桂枝10 g、肉苁蓉 30 g、焦槟榔20 g，14剂，水煎服，每天1剂，早晚各1次。

二诊：发热恶寒减，仍呃逆，声高响亮，连续发作，不能自止，反流食物，咳喘不减，咽痒音哑，痰多白黏，畏冷，下肢浮肿，脉滑，舌淡苔白腻。呃逆并未缓解，仍用理气降逆止呃法，在前方基础上加厚朴、公丁香等药，处方：生黄芪20 g、蒲公英20 g、生白术60 g、莪术10 g、枳壳10 g、莱菔子15 g、姜半夏15 g、旋覆花包煎10 g、代赭石先煎30 g、炙紫菀10 g、橘红10 g、桂枝10 g、炮姜10 g、厚朴10 g、公丁香5 g、桔梗6 g、焦槟榔30 g、砂仁6 g、肉苁蓉30 g、薄荷6 g，14剂，水煎服，每天1剂，早晚各1次。

三诊(2015年12月9日)：仍频繁呃逆，反流减，小腹坠胀，咳喘，气短，胸闷，咽干，下肢浮肿减，脉弦滑，舌淡苔白腻。初诊、二诊患者药后均效不佳，故换思路，改原方，用下法。处方：生黄芪20 g、蒲公英30 g、莪术10 g、枳实15 g、厚朴10 g、莱菔子15 g、生槟榔15 g、姜半夏10 g、石韦15 g、葶苈子20 g、乌药10 g、生大黄后下5 g，7剂，水煎服，每天1剂，早晚各1次。

四诊(2015年12月16日)：外感，胸闷憋气，呃逆加重，腹胀，小腹坠胀减，脉滑，舌红苔黄。三诊时考虑患者年事已高，药味药量未敢猛用，故守上方，加川牛膝10 g，厚朴加量至20 g，生槟榔15 g改焦槟榔30 g，7剂，水煎服，每天1剂，早晚各1次。

五诊(2015年12月23日)：药后诸症均减，尤其呃逆发作次数显著减少，便溏排气较多，体倦乏力，精神怠，痰多易出，咽干减，足踝部凉，脉弦滑，舌黯，苔腻微黄。呃逆明显缓解，上方有效，故12月16日方去蒲公英、石韦，生大黄减量至3 g，加太子参20 g补气，茯苓15 g、大腹皮30 g利水消肿，7剂，水煎服，每天1剂，早晚各1次。

六诊(2015年12月30日)：呃逆复作，午后明显，药后易着凉，背凉则加重，痰多，体倦，胸闷，腹胀，小腹凉，足肿减，咳嗽喘，脉滑，舌暗苔微黄。处方：呃逆反复，故12月23日方中生大黄加量至5 g，加车前子30 g利水消肿，干姜10 g、小茴香10 g温中散寒，紫苏叶10 g解表散寒，川芎10 g祛风通络，7剂，水煎服，每天1剂，早晚各1次。

七诊(2016年1月6日)：近来时有呃逆发作，喘，腹凉，胸闷痛，遇冷加重，脉滑，舌暗苔黄。患者诉服药第二天效果满意，呃逆少作，第三天开始呃逆时作，周老考虑还是用药力度不够，且需巩固，故依旧守方，2015年12月30日方生大黄加量至8 g，并加用沉香粉3 g冲服降气和肉桂粉3 g冲服温通经脉，7剂，水煎服，每天1剂，早晚各1次。

2　周老诊治呃逆的临证思路

2.1呃逆病机及治则治法

呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主症，相当于西医的“膈肌痉挛”。持续痉挛超过48小时未停止者，称为顽固性呃逆。《素问·宣明五气》记载：“胃为气逆，为哕”，“哕”即指本病。元代朱丹溪始称之为“呃”，明代张景岳进一步确定病名为“呃逆”。呃逆总由胃失和降，气逆动膈所致，病因多为饮食不当、情志不遂和正气亏虚。胃主降，降则和，不降则滞，上则为呃逆、嗳气，下则为胀满、便结，治疗以理气和胃，降逆止呃为基本治法。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分为三种，一为实证，即“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”；二为寒证，即“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”(二十二)；三为虚热证，即“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”(二十三)。故辨证当分清寒、热、虚、实。呃逆声高，气涌有力，连续发作，多属实证；呃声洪亮，冲逆而出，多属热证；沉缓有力，得寒则甚，得热则减，多属寒证；呃逆时断时续，气怯声低乏力，多属虚证。分别治以祛寒、清热、补虚、泻实之法，或温中散寒，或清胃泄热，或顺气解郁，或温补脾胃，或养胃生津，在此基础上和胃降逆止呕[1]。

2.2周老以常法辨证治呃逆

初诊、二诊中周老也是以降逆理气和胃为主，结合患者呃逆，声高响亮，连续发作，胃胀，胃食管反流，畏冷，下肢凉，下肢浮肿，小便不顺，大便不畅，脉弦缓，舌淡苔黄腻，辨证属实证，寒热错杂而偏于寒，故初诊中多用旋覆花、代赭石、姜竹茹、姜半夏、莱菔子、莪术、枳壳、砂仁之类降逆理气，生麦芽、炒白术健脾和胃；考虑患者老年女性，且畏冷，下肢凉，系阳气虚弱，故用肉苁蓉补肾助阳，润肠通便；下肢浮肿，小便不畅，用焦槟榔利水消肿。呃逆并未缓解，故二诊加用厚朴下气，公丁香温中降逆，重用生白术通便，焦槟榔加量至30 g增强利水消肿作用。均效不佳，故三诊时周平安教授觉得此患者以常法并不能获效，宜另寻他法。

2.3熟读经典，继以精思，方无效则勇于改，效不显则敢于守

周教授熟读经典，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中有“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”，又《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中有“痛而闭者，厚朴三物汤主之”(十一)，《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚”，肠与胃上下贯通，相辅相成。毛堂友等[2]将其概括为“肠阻”，并在一顽固性呃逆案例中加酒军获效。张红梅等[3]采用通调腑气针刺法治疗顽固性呃逆疗效显著。刘娟[4]用小承气汤加减治疗顽固性呃逆20例，临床亦获佳效。周老就此变换思路，结合患者二便不畅，考虑是肠腑气机不降致胃气上逆而呃，经典条文虽然未给出具体治疗方药，但给出了治疗原则，即“利之则愈”。于是周老以此为指导，通二便降逆气，用泻法，通肠腑之气以降胃气，则呃自止，故用小承气汤(大黄、枳实、厚朴)，其中以生大黄5 g后下，苦寒通降，荡涤积滞，釜底抽薪，厚朴苦降下气，消除胀满，枳实辛行苦降，破气消痞，消积导滞[5]；葶苈子泻肺平喘，利水消肿；槟榔利水消肿，缓泻通便，生用力佳，炒用力缓，故焦槟榔用30 g而生槟榔用15 g；乌药上入肺，中走脾，下达肾与膀胱，行气宽中、理膈下之气；仍加用和胃药(姜半夏)和补气药(生黄芪)顾护正气。四诊时患者诉小腹坠胀减，但仍呃声连连，周老考虑是药力不够，三诊时由于患者年事已高，药味药量未敢猛用，故守上方，改厚朴20 g，加大降气力度，焦槟榔30 g，加川牛膝10 g。五诊诸症均减，呃逆明显缓解，患者便溏，故生大黄减量至3 g，仍重用厚朴理气消胀；加用大腹皮既能行气导滞，又能与茯苓、焦槟榔一起利水消肿；患者体倦乏力，故用生黄芪加太子参补气以顾护正气。生黄芪贯穿整个处方，也是周老始终顾护人体正气的重要临床经验。六诊时患者复又呃逆，且午后明显，故生大黄用原先5 g的量，足仍肿，加车前子，又出现了药后易着凉，痰多，胸闷，腹胀，小腹凉症状，故用干姜、小茴香温中散寒，紫苏叶解表散寒，川芎祛风通络。七诊时患者诉服药第二天效果满意，呃逆少作，第三天开始呃逆时作，周老考虑还是用药力度不够，且需巩固，故依旧守方，改生大黄为8 g，并加用沉香粉3 g冲服，沉香又称“沉水香”，因其入水即沉，故用其质重性降之特性，加大降气力度。患者舌苔黄，又腹凉，寒热错杂而偏于寒，故用肉桂粉温通经脉。药后呃逆偶有发作，继服半月余，随访至今，未再发作。

3　结语

周平安教授治疗疑难杂症甚多，颇具疗效。对于此例顽固性呃逆的治疗，在常法未获效的情况下，另辟蹊径，从经典中寻求启发，切中病机，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以经典条文为治则，在处方效不显的情况下又能大胆守方，并加强药力，从而药到病除，解决了患者的痛苦，周老的临证思路对后学者大有裨益。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2006:220-224.

[2]毛堂友,李军祥.李军祥教授治疗顽固性呃逆的经验[J].中国中西医结合消化杂志,2015,23(2):135-137.

[3]张红梅,杨白燕.通调腑气针刺法治疗顽固性呃逆疗效观察[J].中华针灸电子杂志,2015,4(2):8-9.

[4]刘娟.小承气汤加味治疗顽固性呃逆临床观察[J].湖北中医药大学学报, 2013,15(6):52.

[5]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2006:157,206,252.

(本文编辑： 禹佳)

100078北京中医药大学东方医院重症监护病房[王曼(硕士研究生)、宋麦芬、万洁、王彤]

王曼(1990- )，女，2014级在读硕士研究生。研究方向：急危重症。E-mail：18810901355@163.com

王彤(1967- )，本科，教授，主任医师，硕士生导师。研究方向：急危重症。E-mail：wdwt388@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.038

2016-03-10)