鼻咽癌放疗患者张口困难的研究现状

李瑾 高力英 胡清荣 朱玉霞

鼻咽癌放疗患者张口困难的研究现状

李瑾 高力英 胡清荣 朱玉霞

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，放射治疗是其主要治疗方法，但这种治疗手段可导致颞颌关节僵硬、咀嚼肌群纤维化，最终出现张口困难，影响患者生活质量，给家庭和社会增加心理及经济负担。本文通过对张口困难防治现状、发生原因、目前张口锻炼方式等方面的研究作一综述。

鼻咽癌；放疗；颞颌关节功能障碍；张口锻炼

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是发生在鼻咽部的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一[1,2]。首选治疗手段是放射治疗，但这种治疗方式可导致颞颌关节僵硬、咀嚼肌群纤维化，最终出现张口困难，影响患者生活质量[3]，有研究[4]证实张口锻炼是有效防止张口困难发生和减轻其严重程度的主要方法。本文就NPC患者张口困难的发生及防治作一综述，以期为促进张口锻炼的实施提供临床参考。

1 张口困难发生的原因

1.1 张口困难 是较常见的鼻咽癌放射治疗后遗症之一。以张口时颞颌关节发紧、疼痛，门齿距逐渐缩小，牙关紧闭，进食困难，导致患者出现恶病质为主要临床表现。

1.2 张口困难评价指标 张口困难的程度以测量门齿距数据为依据，参照SOMA标准[5]：Ⅰ级，张口受限，门齿距2.0～3.0cm；Ⅱ级，进干食困难，门齿距1.1～2.0cm；Ⅲ级，进软食困难，门齿距0.5～1.0cm；Ⅳ级，门齿距＜0.5cm，评价颞颌关节辐射损伤。

1.3 张口困难发生的原因 张口困难是鼻咽癌根治性放疗后的晚期放射性损伤之一。颞颌关节及其周围的咬肌受到高剂量照射后，会出现反应性渗出、颌间软组织粘连，进而纤维化形成挛缩，使颞颌关节活动受限，造成张口困难。其次，放疗所致头面部蜂窝组织炎，后磨牙区牙周炎也可导致严重的张口困难。再次，放疗期间发生的放射性口腔黏膜炎、皮炎也与张口困难程度呈正相关[6]。张口困难如果不进行干预，会逐渐由张口时颞颌关节发紧、疼痛、缩小、口齿不清、发展至牙关紧闭、进食困难、最终营养不良导致恶病质。

1.4 张口困难的发生率 鼻咽癌根治性放疗后会出现不同程度的张口困难。一般多发生放疗后在1～2年内。赵克岭[7]等随访了多例NPC放疗患者，Ⅰ级、Ⅱ级张口困难发生率分别为18.15%，6.17%，但未发生Ⅲ级、Ⅳ级张口困难，并认为导致鼻咽癌放疗后张口困难的主要因素是照射剂量、张口锻炼、颈部纤维化等。当然，随着放疗技术的改进，调强放射治疗（IMRT）的广泛应用，使张口困难的发生率较常规照射降低。也有研究显示，IMRT组和适形放疗（CRT）组张口困难的评分差异有统计学意义[8]（P＜0.05），充分说明IMRT在NPC减轻放疗不良反应方面的优势。这与苏胜发[9]等报道IMRT在鼻咽癌张口困难的晚期不良反应轻微基本一致。

2 NPC放疗患者张口困难防治的研究现状

2.1 放疗技术 近年来，随着适形调强放疗技术的广泛应用，不仅能对肿瘤进行高剂量照射，还尽可能的保护正常组织、危及器官，降低放射性损伤的发生率[10]，从而提高患者的生存质量。放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方式，但这种治疗方式可导致颞颌关节功能障碍，目前还没有一种行之有效的办法从根本解决放疗导致的颞颌关节功能障碍。

2.2 中医中药 虽然目前临床中使用的中药汤剂可以辅助治疗鼻咽癌放疗所致的张口困难，但在临床研究中缺乏客观的评价指标和对比分析，而且一些方剂成分复杂，研究不够深入，药物应用的最佳时机和剂量也无定论[11]。

2.3 物理治疗及康复训练 ①颞颌部及颈部肌肉按摩[2]，仅用于早期的康复训练，随着放疗剂量的增加患者可出现皮肤损伤，包括红斑、色素沉着、脱皮、甚至湿性脱皮、坏死，因此临床应用有局限性。②热敷[12]：当放疗达到一定剂量时可出现湿性脱皮、坏死，此阶段禁止热敷。③氦氖激光照射[13]：研究还不够深入，样本量小，临床应用少。④骨牵引[14]：牙齿及下颌骨的平均受力不易掌握，易发生下颌骨骨折，也有咬肌断裂的危险，特别是有牙齿疾患的患者禁用此方法。⑤张口辅助器材[10]：咬合板、软木塞、嚼口香糖、螺旋张口器、牙垫、塑料瓶等支撑器材，但是此类器材重治疗，轻预防。⑥功能锻炼操[15]：目前采用康复训练的种类较多，但是没有一种科学的、系统的有氧康复训练操。

2.4 手术治疗 采用颞颌关节内镜松解、冲洗关节腔，切断纤维化咬肌，可以改善张口困难[1]。低位颞颌关节成形术是治疗鼻咽癌放疗后张口困难的有效方法[16]，目前临床应用较少。

3 张口困难的必要性及锻炼方式

3.1 张口锻炼的必要性 随着照射剂量的累积，张口困难发生率也逐渐增高，给患者造成极大痛苦，严重影响患者生存质量。为有效降低张口困难的发生率，需要从放疗开始即进行系统的张口锻炼，直至放疗结束后3年。而且值得一提的是，鼻咽癌根治性放疗后的5年生存率为60%～75%，特别是早期患者的5年生存率可高达85%，因此提高患者的生存质量尤为重要。通过早期指导患者进行有效的张口锻炼，促进局部血液循环，缓解咀嚼肌张力，预防肌肉萎缩，防止关节硬化，进而改善局部和整体功能，有效地降低患者

放疗后张口困难的发生率并减轻其严重程度，从而提高鼻咽癌患者放疗后的生存质量。

3.2 张口困难的康复训练方式 目前开展的张口困难康复训练的种类繁多，赵静等[5]通过对NPC放疗患者使用软木塞支撑进行张口锻炼，其程度减轻，有统计学意义。视频引导式张口训练操[17]，便于患者掌握，同时患者的满意度也有不同程度的提高。患者也可通过观看颞颌关节循证康复训练录像进行颞颌关节锻炼[3]，这种方式可提高鼻咽癌放疗患者的依从性，降低张口困难的发生率。也有研究者在颞颌关节功能锻炼的基础上加咀嚼口香糖的方法预防张口困难，其疗效尚待进一步探讨[18]。还有研究者[15]采用颞颌关节运动操预防放疗后张口困难的发生，也取得一定的疗效。上述方法基本都是通过运动以促进颞颌关节的转动与滑动功能，对抗关节硬化，同时防止肌肉纤维化，增加肌张力，维持关节正常活动，防止张口困难的发生。

3.3 张口锻炼的持续时间、强度 为促进锻炼计划的实施，医务人员必须确定患者能耐受的锻炼时间、强度等[19]。有学者[20]认为张口锻炼时间应从放疗开始前2周进行锻炼，直至放疗结束后2年，每天做最大幅度的张口训练，幅度以可以忍受为限，持续5s再闭口，100次/d，分2次练习。颈部旋转运动则是头向左或右旋转至最大范围，每天3次，每次5～10min。

4 开展张口锻炼的影响因素

4.1 患者的知识水平 影响患者开展张口锻炼的因素是多方面的，包括疾病相关知识、张口锻炼的必要性、可行性、效果、益处、张口锻炼的方法、目的、疾病程度等。由于文化程度不同[11]，张口困难发生率也不同，文化程度较高的患者对康复锻炼的认知度高，依存性也相对较高[21]。为促进患者更好地进行张口锻炼，可以采用视频引导[17]，通过宣教的模式让患者了解、重视张口锻炼，提高知晓率，帮助文化程度低的患者尽快认识张口锻炼的重要性及方法。还可通过形式多样的健康教育[22]提高患者功能锻炼的依存性。

4.2 患者的家庭支持 人们生活的主要环境是家庭，而与患者密切接触的是家属，家庭支持可以帮助患者改变不良生活方式和行为。因此通过家属亲友的支持，可提高张口锻炼的依存性[23]，有效降低张口困难的发生率。并运用PDCA循环于张口锻炼的健康教育中以提高患者的依存性[24]。有研究证实[11]依存性好的患者张口困难程度比依存性差者低。

4.3 患者的动机 动机是激发个体朝着一定目标活动，并维持这种活动的一种内在的心理过程或内部的动力[25]。在住院期间，医护人员应该提供有效的锻炼指导，帮助患者形成运动动机，为患者开展并持续进行张口锻炼创造良好机遇。为此，患者入院后由责任护士进行全面评估，并采用多媒体教材对NPC放疗患者进行健康教育指导，从而改善患者的遵医行为[20]。

5 结语与展望

近年来，以放疗为主的综合治疗方式使鼻咽癌患者的生存期延长，然而放疗后出现晚期放射性损伤对其生活的影响愈加明显，如何提高放疗患者的生存质量已迫在眉睫。本文在分析了鼻咽癌放疗患者发生张口困难的原因、发生率以及防治现状的基础上，阐述了进行张口锻炼的必要性，通过对张口锻炼方式及评价指标的研究，指导患者科学有效地进行张口锻炼，并从患者知识水平、家庭的支持、激发患者的动机3个方面归纳了影响NPC患者开展张口锻炼的因素。可见，放疗技术的改进是解决放疗不良反应的主要原因，医护人员需要通过系统、简单、易行的锻炼方法鼓励患者坚持进行长期的张口锻炼，同时尽可能通过给患者及其家庭提供充足的疾病相关信息、知识，调动患者的心理动力，从而提高患者锻炼的依存性，以提高NPC患者生活质量，减轻患者及家庭和社会负担。当然如何制定一套系统、规范的有氧康复操用于防治张口困难，以统一临床护理，仍有待研究。

[1]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:复旦大学出版社,2011:754-787.

[2]王继宇,庄梅生,徐汉林,等.康复训练治疗鼻咽癌放疗后张口困难及咬肌痉挛[J].广东牙病防治,2010,18(7):364-366.

[3]黄春叶,林月双,林少红,等.颞颌关节循证康复训练对鼻咽癌放疗后张口困难的效果观察[J].广西医学,2014,36(1):130-132.

[4]林月双,江锦芳,黄春叶,等.鼻咽癌患者放射治疗后张口困难危险因素的Logistic回归分析[J].中国实用护理杂志,2013,29(20):14-16.

[5]陈明,曾祥发,赵充,等.鼻咽癌患者放疗后张口困难及其影响因素[J].癌症,2001,20(6):651-653.

[6]陈小梅,林双月,江锦芳,等.鼻咽癌患者放疗后张口困难与其发生因素的相关性研究[J].海南医学,2014,25(2):174-176.

[7]赵克岭,黄玉堂.鼻咽癌81例张口困难原因与预后分析[J].中国现代医生,2009,47(8):5-6.

[8]胡云辉,夏琳,王若峥,等.鼻咽癌放疗后无进展生存者的生存分析[J].新疆医科大学学报,2012,35(3):269-275.

[9]苏胜发,赵充,韩非,等.鼻咽癌适形调强放疗远期疗效分析[J].中华肿瘤防治杂志,2013,20(11):853-858.

[10]刘翔宇,谌永毅,袁烨,等.鼻咽癌放疗后张口困难的影响因素与护理干预现状[J].护士进修杂志,2009,24(13):1183-1185.

[11]单晓慧,丛志军,陶雨香.中西医结合防治鼻咽癌患者放射性张口困难90例[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(8):32-33.

[12]王玉珠,谭华凤,许素莲.早期康复张口训练联合热敷预防放射性张口困难的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(19):2909-2910.

[13]朱荣,唐世芳,陈义伟,等.氦氖激光照射对鼻咽癌患者放射性张口困难的影响[J].中华护理杂志,2014,49(12):1475-1478.

[14]黎志辉,梁健刚.牵引法治疗鼻咽癌放疗后颞颌关节强直之探讨[J].实用医技杂志,2005,12(5):603-604.

[15]何少丽,李燕英,陈简兴,等.颞颌关节运动操预防鼻咽癌放疗后张口困难的临床研究[J].现代医院,2010,10(8):44-45.

[16]占顺堂,黄键男,肖杜平,等.低位颞颌关节成形术在鼻咽癌张口困难中的应用[J].吉林医学,2014,35(5):970-971.

[17]刘晓宇,汪志美,王秋林,等.视频引导式张口训练操在鼻咽癌放疗患者中的应用研究[J].重庆医学,2014,43(27):3679-3681.

[18]蔡伟明,杜驰,卢军,等.颞颌关节功能锻炼加口香糖法预防鼻咽癌放疗张口困难[J].华西医学,2006,21(1):82-83.

[19]何佩仪.鼻咽癌放疗患者早期康复训练依从性相关因素分析[J].广州医药,2009,40(4):76-77.

[20]潘海卿,席淑新,吴沛霞,等.多媒体教育联合康复日记对鼻咽癌放疗患者康复训练依存性的影响[J].护理学杂志,2015,30(23):8-11.

[21]何佩仪.鼻咽癌放疗患者早期康复训练依存性相关因素分析[J].广州医药,2009,40(4):76-77.

[22]刘安娜,陈秀英,甘爱华,等.不同健康教育模式对提高鼻咽癌患者住院期间功能锻炼依存性的疗效观察[J].福建医药志,2015,37(4): 173-174.

[23]杨秋燕,林月双,黄春叶,等.阶段性家属同步教育对鼻咽癌颞颌关节康复锻炼依从性的影响[J].内科,2013,8(6):668-669.

[24]何佩仪,卫建宁,杜萍,等.PDCA循环健康教育对鼻咽癌放疗患者张口锻炼依存性的影响[J].护理学杂志,2015,30(6):91-94.

[25]Tabak M,Op den Akker H,Hermens H.Motivational cues asreal-time feedback for changing daily activity behavior of patients with COPD[J]. Patient Educ Couns,2014,94(3):372-378.

A

1004-2725（2016）11-0819-04

甘肃省卫生行业科研计划项目（项目编号：GSWSKY-2015-84）

730050甘肃 兰州，甘肃省肿瘤医院放疗三病区(李瑾、高力英、朱玉霞)，转化医学研究中心（胡清荣）

李瑾，E-mail：2267315371@qq.com