家庭医生制服务模式实施前后家庭病床服务情况的比较研究

陈 翔

作者单位：200437 上海市虹口区社区卫生服务管理中心

·调查研究·

家庭医生制服务模式实施前后家庭病床服务情况的比较研究

陈 翔

作者单位：200437 上海市虹口区社区卫生服务管理中心

【摘要】目的了解家庭医生制服务模式实施前后家庭病床(家床)服务情况的变化，为优化社区卫生服务提供依据。方法收集2009年1月—2014年12月上海市虹口区全部8家社区卫生服务中心的家床服务报表数据及工作资料。采用回顾性调查方法，对家庭医生制服务模式实施前后的家床服务工作量、质控考核结果、患者医保结算费用等数据进行比较分析。结果家庭医生制服务模式实施前后3年，家床服务年建床总数增加720张，上升14.68%(720/4 906)；专职家床医生减少28人，下降50.00%(28/56)；充实家庭医生124人；家床医生总数增加152人，上升171.43%(96/56)；家床医生人均建床数减少51张次，减负57.95%(51/88)；平均每名家床医生每月上门诊疗数减少84次，减负58.74%(84/143)。家床服务质控考核平均分提高2.03分，上升2.18%(2.03/92.95)；其中，管理质量提高1.70分，上升4.40%(1.70/38.64)；病史质量提高0.51分，上升1.34%(0.51/38.17)；护理质量降低0.18分，下降1.11%(0.18/16.15)。家床服务年医保结算支付增加192.57万元，上升21.31%(192.57/903.49)；医保结算人次增加725人次，上升21.06%(725/3 443)；人均建床天数减少5 d，下降3.50%(5/143)；人均医保费用减少5.56元，下降0.21%(5.56/2 624.14)；人均床日费减少0.77元，下降4.20%(0.77/18.35)。结论实施家庭医生制服务后，家床服务医生数增加，年建床总数和赴家床诊疗数增加，而人均建床数和上门诊疗数减少；管理和病史质量提高，护理质量降低。在医保费用方面，家床服务的医保支付、结算人次增加，但是人均医保费用和床日费减少。家庭医生制对家庭病床服务有积极的促进作用，但仍需不断完善。

【关键词】家庭医生制服务；家庭病床服务；社区卫生服务

陈翔.家庭医生制服务模式实施前后家庭病床服务情况的比较研究[J].中国全科医学，2016，19(4)：466-469.[www.chinagp.net]

Chen X.Comparative study of home sickbed service between before and after the implementation of family doctor service system[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：466-469.

Comparative Study of Home Sickbed Service Between Before and After the Implementation of Family Doctor Service SystemCHENXiang.ShanghaiHongkouDistrictCommunityHealthManagementCenter，Shanghai200437，China

【Abstract】Objective To explore the changes of home sickbed service before and after the implementation of family doctor service mode,in order to provide references for the optimization of community health service.MethodsFrom January 2009 to December 2014,we collected report data and working data of home sickbed service of all 8 community health service centers in Hongkou District in Shanghai.Retrospective investigative method was employed to analyze the home sickbed service volume,quality control evaluation result,medical insurance settlement fee of patients and other data before and after the implementation of home doctor service mode.ResultsBy comparison of the annual average indexes between the three years before and the three years after implementation of family doctor service,we found the following changes.The annual number of home sickbeds increased by 720,an increase of 14.68%(720/4 906);the number of full-time home sick-bed doctors decreased by 28,a decrease of 50.00%(28/56);the number of family doctors increased by 124;the total number of home sickbed doctors increased by 152,an increase of 171.43%(96/56);the number of sickbeds per family doctor decreased by 51,a decrease of 57.95%(51/88);the monthly times of home visit per doctor decreased by 84,a decrease of 58.74%(84/143);the average score of home sick bed service quality control evaluation increased by 2.03,an increase of 2.18%(2.03/92.95);the score of management quality increased by 1.70,an increase of 4.40%(1.70/38.64);the score of medical history quality increased by 0.51,an increase of 1.34%(0.51/38.17);the score of quality of care decreased by 0.18,an decrease of 1.11%(0.18/16.15);the medical insurance settlement fee of home sickbed service increased by 1 925.7 thousand,an increase of 21.31%(192.57/903.49);the person-times of medical insurance settlement increased by 725,an increase of 21.06%(725/3 443);the average days with home sickbed per person decreased by 5 days,a decrease of 3.50%(5/143);the average medical insurance expense per person decreased by 5.56 yuan,a decrease of 0.21%(5.56/2 624.14);daily expense of sickbed per person decreased by 0.77 yuan,a decrease of 4.20%(0.77/18.35).ConclusionAfter the implementation of family doctor service system,the number of home sickbed doctors has increased,and annual number of home sickbeds and the times of home visits have increased,while the per capita number of sickbeds and per capita times of home visits have decreased.The quality of management and medical history has increased,while quality of care has decreased.In the aspect of medical insurance expense,medical insurance expense of home sickbed service and person times of settlement have increased,while per capita medical insurance expense and daily sickbed expense have decreased.Family doctor system could promote the development of home sickbed service,and further improvement should be made in future practice.

【Key words】Family doctor service；Home sickbed service；Community health services

近年来，上海市积极推进家庭医生制服务模式，要求符合条件的全科医生担任家庭医生[1]，向居民提供签约服务。虹口区于2012年起开展此项工作，并对社区卫生服务相关制度和工作流程进行优化改造。与此同时，家庭病床(家床)服务工作亦由专职医生开展转变为每位家庭医生都要承担家床服务，服务对象为各自的签约居民[2]。本研究对虹口区家庭医生制服务模式下的家庭病床服务情况进行调查，探讨服务模式转变对家床服务工作的影响，以利于今后更好地开展相关工作。

1资料与方法

1.1资料来源2009年1月—2014年12月上海市虹口区全部8家社区卫生服务中心的家床服务报表数据及工作资料。

1.2调查方法采用回顾性调查方法，对家庭医生制服务实施前后的家床服务工作量、质控考核结果、患者医保结算费用等数据进行比较分析。(1)家床服务工作量指标包括年建床总数、赴家床诊疗数、开展家床服务医生数、家床医生人均建床数及上门诊疗数。其中，全科医生人均建床数=年建床总数/开展家床服务医生数，上门诊疗数=赴家床诊疗数/12/开展家床服务医生数。(2)质控考核以上海市《家庭病床服务规范》《虹口区社区卫生服务中心医学专业质量督查标准汇编》中的《家庭病床质量评分标准》为评分依据，指标包括管理质量、病史质量、护理质量，满分分别为43、40、17分。(3)患者医保结算费用指标包括医保结算支付、医保结算人次、总建床天数、人均建床天数、人均医保费用及人均床日费。其中，人均建床天数=总建床天数/医保结算人次，人均医保费用=医保结算支付/医保结算人次，人均床日费=人均医保费用/人均建床天数。

1.3统计学方法采用Epidata 3.1软件建立数据库，双录入并进行逻辑纠错。采用SPSS 13.0进行统计学分析。

2结果

2.1服务工作量家庭医生制服务模式实施前后3年，家床服务年建床总数增加720张，上升14.68%(720/4 906)；专职家床医生减少28人，下降50.00%(28/56)；充实家庭医生124人；家床医生总数增加152人，上升171.43%(96/56)；家床医生人均建床数减少51张次，减负57.95%(51/88)；平均每名家床医生每月上门诊疗数减少84次，减负58.74%(84/143，见表1)。

表1　家床服务工作量情况

注：家床=家庭病床

2.2服务质量家庭医生制服务模式实施前后3年，家床服务质控考核平均分提高2.03分，上升2.18%(2.03/92.95)；其中，管理质量提高1.70分，上升4.40%(1.70/38.64)；病史质量提高0.51分，上升1.34%(0.51/38.17)；护理质量降低0.18分，下降1.11%(0.18/16.15，见表2)。

表2　家床服务质量得分情况(分)

2.3服务费用家庭医生制服务模式实施前后3年，家床服务年医保结算支付增加192.57万元，上升21.31%(192.57/903.49)；医保结算人次增加725人次，上升21.06%(725/3 443)；人均建床天数减少5 d，下降3.50%(5/143)；人均医保费用减少5.56元，下降0.21%(5.56/2 624.14)；人均床日费减少0.77元，下降4.20%(0.77/18.35，见表3)。

表3　家床服务患者医保结算费用情况

注：城镇医保居民自付家床总费用的20%，如果单位为其购买附加保险(上海市职工保障互助会互助保障计划)，还可以报销自付部分的60%

3讨论

虹口区现推行“11253”家庭医生制服务模式，即1名家庭医生和1名全科护士为一个家庭医生小组，签约服务约2 500名社区居民，3个小组为一个服务单元，为签约居民家庭提供连续性健康服务。不同于以往社区医护人员以门诊疗护为主的服务模式，社区卫生服务中心旧的分工格局被打破，家庭医生小组成员都要参与开展基本医疗和公共卫生服务，包括开展家床服务。目前，全区家床服务对象中60岁及以上老年人占90%以上，其中大部分为慢性病患者，心血管病和脑卒中为建床疾病前两位,与上海市家床服务调查结果相符[3]。

本文结果表明，实施家庭医生制服务后，家床服务医生数明显增加，年建床总数和赴家床诊疗数较前增加，而人均建床数和上门诊疗数较前减少。说明家庭医生的加入使家床服务的人员队伍得到有效充实，工作效率和服务总量得到提升，而每名医生的家床服务工作量得到减负，从而保证家庭医生有更多的时间和精力开展门诊诊疗、居民健康档案维护、慢性病管理等社区医疗和公共卫生服务。质控考核数据显示，管理和病史质量较前提高，护理质量略有下降，整体服务质量较前提高。说明在家庭医生承担起家床服务这一新的工作内容后，其医疗服务水平能够有效保证后者的整体质量，并且有所进步。在医保费用方面，家床服务的医保支付、结算人次较前增加，但是人均医保费用和床日费较前减少。说明在家庭医生制服务模式下，家床服务的受益面更广，其总体费用也能保持相对低廉的水平，患者家庭在此方面的经济负担较轻，社区卫生服务的公益性得到充分体现。另外，总建床天数较前增加，而人均建床天数的减少，说明家床服务的利用率和周转率得到提高。综合以上结果，家庭医生制服务的推行对家床服务起到了有益的促进作用。

家床服务有利于提高家庭医生能力。对于家庭医生来说，家床服务是除门诊诊疗外最重要社区医疗服务前沿阵地，需要深入社区直接接触患者与家属，并在一定时期内为家床患者提供持续的医疗服务。家床医生不仅要有扎实的全科医学技能、良好的沟通能力，还要体现人文关怀。因此，家床服务不同于门诊一过式服务，对于促进家庭医生综合能力提高有着重要且独到的作用。同时，家床服务亲近社区、亲近居民，是树立家庭医生良好形象，进一步推广家庭医生制服务的有益途径。发展医养结合，上海作为中国第一个步入老龄化的城市[4]，老年人的养老和医疗问题对于全社会来说都是值得重点关注的。社区居家养老是一种适合我国特定国情的养老模式，其所需解决的最大困难和挑战就是医疗问题[5]。而家床服务作为住院治疗的延伸与补充，具有扎根社区、质优价低的特点，在一定程度上满足了社区居民对居家医疗的需求。同时，家庭医生的家床服务对象主要是与其签约的老年居民，对这部分人群的健康状况家庭医生是较为熟悉的。因此将家床服务与居家养老有机结合，以签约老年居民为主要对象开展医养结合服务具有很好的逻辑性和可操作性。加强信息化助力。近年来，虹口区社区卫生服务的信息化建设取得不小的成绩，除建立居民健康档案、慢性病管理等诸多应用系统外，还专门设计家床服务管理信息系统，试点家床医生配备平板电脑上门诊疗、开具医嘱、病程录入等，有效提升了家庭医生服务效率和质量。相信随着互联网医疗技术的发展，家床服务会获得更多更强的信息化助力，可穿戴设备、远程可视医疗等技术的应用将助力家庭医生进一步提高对患者病情监测分析、急重症处理等医疗服务水平。

随着社区卫生服务改革的深入，家庭医生将成为社区家庭基本卫生服务与健康管理的责任主体，并开展对签约居民医保费用管理[6]。同时，更科学合理的绩效考核分配制度亦会相应建立，既体现公平又起到确实的激励作用。因此，家庭医生需更积极主动地走进社区对签约居民开展健康管理服务，家床服务也会由于家庭医生服务理念和方式的转变而变化。一方面将迎来变革：今后家床服务中的病床概念可能会逐渐淡化，在每次上门服务时家庭医生都会开展慢性病管理、病情诊治、健康教育等疾病综合防治措施；同时会根据签约患者的病情变化调整诊疗方案或酌情转诊。由此，签约居民无需再提出专项医疗服务申请，家床服务将会由一项固定形式的医疗服务项目转化为无形，融入进更具内涵的家庭医生制服务。另一方面将面临挑战：政府提出完善以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系[6]，引导市场各类资源参与社区卫生服务，更好满足居民各层次卫生服务需求[7]。部分基本医疗和公共卫生服务的承担主体将由此发生变化，对于家床服务这类涉及老年人和慢性病诊疗的、可能带来较好经济效益的服务项目来说，会更多地面临非公立医疗机构的竞争压力。因此，在提倡服务促进消费的当下，如何保持家庭医生制服务对社区居民的吸引力，从而保证公益性社区卫生服务的有效利用率，需要我们在今后的工作实践中认真思考和不断努力。

作者贡献：陈翔进行调查研究的设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]上海市卫生局，上海市发展和改革委员会，上海市人力资源和社会保障局，等.关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见[Z].2013-03-14.

[2]上海市质量技术监督局.DB31/T 487—2010 上海市地方标准——家庭病床服务规范[Z].2010-10-01.

[3]曹海涛，黄冬娟，徐学凡，等.上海中心城区家庭病床3年工作量调查与分析[J].中华全科医学，2015，13(6)：986-988.

[4]王蓓.上海老龄化社会的特点、应对及其思考[J].中国老年学杂志，2015，28(2)：532-534.

[5]Wang YX，Feng Y，Liu XQ，et al.Thought on the development mode of community health service settings in the elderly supporting mechanism construction[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1493-1497.

王以新，冯妍，刘新桥，等.社区卫生服务机构在养老机制建设中的发展思路探讨[J].中国全科医学，2015，18(13)：1493-1497.

[6]国务院.卫生事业发展“十二五”规划[Z].2012-10-08.

[7]上海市人民政府办公厅.关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见[Z].2015-01-29.

(本文编辑：石变华)

(收稿日期：2015-10-10；修改日期：2015-12-10)

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.023