列斯特评估量表及其在全科医生应诊能力评价中的应用

陈丽芬，贾建国，路孝琴

作者单位：100069北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院(陈丽芬，贾建国，路孝琴)；首都医科大学宣武医院教育处(陈丽芬，贾建国)

列斯特评估量表及其在全科医生应诊能力评价中的应用

陈丽芬，贾建国，路孝琴

作者单位：100069北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院(陈丽芬，贾建国，路孝琴)；首都医科大学宣武医院教育处(陈丽芬，贾建国)

【摘要】全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病/多发病的诊疗和转诊、康复及慢性病长期管理、健康管理等多维一体化服务。全科医生应诊能力的不断改进是提高全科医疗服务质量的保障，也是全科医生必备的“看家本领”。在全科医生培训中，用于评价其应诊能力和全科医学思维能力的工具很多。本文在复习文献的基础上，介绍列斯特评估量表(LAP)及其在国外全科医生应诊能力评价中的应用和经验，为建立适合我国国情的、客观的、科学的全科医生应诊能力评价体系提供借鉴。

【关键词】列斯特评估量表；全科医生；应诊能力；评价

陈丽芬，贾建国，路孝琴.列斯特评估量表及其在全科医生应诊能力评价中的应用[J].中国全科医学，2016，19(4)：447-450.[www.chinagp.net]

Chen LF,Jia JG,Lu XQ.Leicester assessment package and its application in the assessment of the consultation ability of general practitioners[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：447-450.

Leicester Assessment Package and Its Application in the Assessment of the Consultation Ability of General PractitionersCHENLi-fen,JIAJian-guo,LUXiao-qin.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

【Abstract】General practitioners are medical talents with high degree of comprehensive ability,who are mainly responsible for the multidimensional integration services at the grassroots level including disease prevention and health care,diagnosis,treatment and referral of common and frequently occurring disease,rehabilitation,chronic disease long-term management and health management.The continuous improvement of the consultation skills of the general practitioners is the guarantee of the service quality,and also the "one′s special skill" of the general practitioners.In the progress of the general practitioner training,there are many instruments used to evaluate the consultation skills and the family medicine thinking ability.The current study aims to introduce the Leicester Assessment Package and the application and experience in the assessment of the consultation skills in the foreign countries based on literature review,and to provide reference for the establishment of the consultation skills assessment system of the general practitioners which is objective,scientific and suitable for China′s national conditions.

【Key words】Leicester assessment package;General practitioners;Consultation skills;Assessment

在美国、英国、加拿大、澳大利亚等很多发达国家，全科医生是患者进入医疗保健系统寻求健康问题诊疗的“首诊”医生，应诊的重要功能从未改变。1972年英国皇家全科医师学院对于应诊的描述在今天依然适用：“全科医生应诊是在一个短的时间段内全身心地关注和聆听他人的生命和健康问题并提供帮助；全科医生面临的问题需要通过医患双方共同解决；一个良好的应诊过程可以同时给患者和医生带来满足感”[1]。当前家庭医学面临的一个巨大挑战是全科医生服务质量的评价问题[2]，当然也包括全科医生按照全科医学基本原则诊疗和应诊能力的评价问题。我国当前对全科医生临床能力的评价方法主要集中在客观结构化临床考核(objective structured clinical examination，OSCE)、多源反馈(multisource feedback,MSF)、小型临床评价练习(mini clinical evaluation exercise,mini-CEX)等[3]，尚缺乏针对全科医生应诊能力、交流能力的评价工具。国外在这方面的评价工具主要包括列斯特评估量表(Leicester assessment package，LAP)、Maas全面评分表(the Maas-Global scoring list)、戴维斯观察代码(the Davis observation code)等[2]。Schirmer等[4]回顾性地分析了用于医患交流胜任能力评估的15种工具，认为现有评估工具在内容、心理测量特质和易用性方面的差别很大。LAP用于全科医生应诊过程的评价已经在西方国家得到广泛认可[5]。在培训过程中，全科医生可以应用LAP来评估医生与患者的交流能力和为现有问题提供管理计划等多个方面的胜任能力。为此，本文介绍了LAP及其在国外全科医生应诊能力评价中的应用，旨在通过学习和借鉴国外先进的、成形的评价经验，促进我国全科医学事业的发展。

1LAP

1.1LAP的特点LAP最早是由Fraser[6]于1994年提出，并对其有效性、可靠性及内部结构权重等进行了充分的论证，之后逐步成为全科医生培训的应诊过程中或培训结束后评价其应诊能力的有效工具。其不仅可以作为形成性评价的工具，也可作为应诊能力的总结性评价工具；不仅适用于真实诊疗场景/模拟诊疗场景下全科医生应诊能力的评价，也可用于诊疗录像中全科医生诊疗能力的回顾性评价。

1.2LAP的基本构成LAP由七个部分、39个条目组成，其中最重要的是病史采集、患者管理和解决问题三个部分。各条目内涵及分值见表1。随着各国对全科医生应诊能力重视程度的加强，LAP也出现了许多改良版本，但多是对其中的细化评价条目进行了细微的调整，如经过改良之后评估的主要内容改为五或六个方面，将细化条目改为28或35个等[7-8]，LAP的核心设计没有改变。

1.3LAP在全科医生应诊能力评价中的应用

1.3.1LAP应用范围所谓胜任能力，是指“不需要直接监督而能够进行安全、有效实践的技能和能力”[8]，全科医生的应诊能力是全科医生胜任能力的一个重要部分。大多数应诊持续不到15 min，在此期间可能会处理很多问题。因此，擅长有效交流以及确保患者得到最好的支持和治疗的决策能力对全科医生来说非常重要[9]。应诊能力的评价会因为测量方法的不同而产生很大差异[9]。一个恰当的评估过程应该是有效和可靠的、有教育影响的、能被评估者和评估者接受并且可行的[10]。对于这些属性的权重与取舍，取决于每项评估本身的自然属性及其目的。比如，在形成性评价中，有效性和教育影响比高可靠性更重要[11]。英国的研究发现应用LAP进行应诊能力的形成性评价，相对于传统的终末评价而言具有更加良好的教育效果[10]。LAP已被证实是评估和改进全科医生应诊能力的有效的[9，11-12]、可靠的[10]、高质量的测量工具，其适用于全科医生、医学生、其他专业的住院医师[13]等应诊能力的形成性和规范的终末评价，以及教学技能评价。

LAP这一评估工具有一定的适用范围。在全科医生培训过程中和培训结束时，均可采用LAP来评估全科医生与患者交流多个方面的能力，为患者制定管理计划也是评估的一个重要方面。有研究显示，爱尔兰东南部全科医生培训项目评估的10项核心应诊能力分别是[11]：建立包括恐惧、需求和期望在内的患者就诊原因收集；进行恰当的体格检查；与患者分享对疾病的理解；与患者共同制定管理方案；告知患者其他相关问题；机会性和/或预防性筛查；考虑患者的安全(如恰当的随访)；恰当地利用时间和资源；应诊结束时患者对医生的满意度；对全科医生理想特质的展示，包括如眼神接触、说话空间、沉默、不决断和反思能力之间的平衡，使用开放式问题等。而对全科医生的这些核心应诊能力的评价在LAP评价条目中均有体现。

表1　列斯特评估量表

注:每次应诊的评分标准为100分

1.3.2LAP使用方法一般来说，使用LAP进行评价至少需要两位评估者，一位是以实践为基础的临床师资，一位来自学院研究管理部门；评价过程多采用直接观察法，并认为直接观察法是评价临床胜任能力的有效方式[7]；通过评估者对被评估者的直接观察得出对接受培训的医学生、医生以及执业全科医生在应诊过程中表现的评价[14-15]。有学者认为，在采用直接观察法完成LAP评估时，可以用真实患者，也可以针对特定病种使用标准患者进行应诊能力评价，如果采用标准化患者则需要有特定的脚本[9]。对应诊录像进行评估与反馈，已被证明是学员/医学生学习和改进应诊行为的有效途径[10]，将录像应用于交流技能的教学和应诊胜任能力的评价已得到广泛认可[16]。

1.3.3LAP评价实施过程各国在使用LAP进行评估时所用的版本和细节不尽一致，但实施程序却基本相同。一般步骤包括：(1)观察者(评估者/考官)的选择：对每一个应诊过程的评估均需要至少两位观察者，每一项评估工作则需要根据评估任务和要求、学员数量的多少来确定适量的观察者人数。(2)观察者的培训：在评估工作开始之前，需要对所有参加评估的观察者进行严格的培训，以使每一位观察者熟悉LAP各条目并统一评估方法和标准。(3)被观察者(被评估者/学员)：全科医生、医学生、基层护理人员等。(4)样本量(所有被观察者接诊总数)：根据研究或评价工作的需要有所不同，当前文献报道34～5 580。(5)选择LAP版本：多数国家选择根据各自国家特点修订后的LAP。(6)评估时间：对每位被观察者的观察时间约为2 h。(7)评估者适当的提问：在被评估者的应诊过程中，评估者要在适当的时候提出问题，一般包括：①在最初病史采集结束时，该阶段的诊断假设是什么？为什么？需要做哪些物理检查？②在体格检查结束后，通过体格检查发现了什么？这些结果如何影响你的诊疗思维？③在患者离开后，你如何选择管理计划？(8)反馈和提出改进建议：评估者根据LAP评价结果可以向被评估者提出改进建议和措施。

1.3.4LAP评分标准LAP的评分标准分为A、B、C+、C、D、E六个等级。A(85%及以上)：所有评估条目均熟练掌握，即标准技能；B(75%～84%)：熟练掌握绝大部分条目的技能和能力；C+(65%～74%)：在绝大部分合适的病例中，对大部分条目的掌握达到较高的或满意的标准；C(55%～64%)：对大部分条目的掌握达到满意的标准，在部分条目中有小的遗漏和/或缺陷；D(45%～54%)：在几个条目中掌握不足，但是没有核心内容的遗漏和缺陷；E(44%及以下)：出现几个主要的遗失和/或缺陷，不被接受。

2LAP在不同国家和地区的开发和应用

自1994年Fraser[6]提出LAP评估工具以来，得到不同国家和地区(包括英国、美国、科威特、中国香港等)学者的关注和发展，目前广泛应用于医学生和临床医生应诊能力的形成性和总结性评价中。英国列斯特大学的Hastings等[7]于1998年6月—2004年6月由250名评估者利用LAP修订版本(五个部分，35个条目)对1 116名高年级医学生进行了5 580次应诊过程评估；2000年，McKinley等[17]利用修订版LAP(五个部分，28个条目，共80分)对180名三、四年级的医学生进行了评价；2003年，Redsell等[8]利用LAP修订版本(六个部分，39个条目)通过录像和调查问卷对英国7名基层护士的56次应诊过程进行了评价；2003年，Lau等[18]通过对香港489名香港家庭医学学院(Hong Kong College of Family Physicians,HKCFP)成员进行问卷调查，验证了LAP内容的有效性；2006年，科威特Fraser等[19]报道了利用LAP对接受全科/家庭医学培训学员的应诊能力进行了评价；2007年，Dowling等[11]通过录像和调查问卷对爱尔兰12名专科注册医师进行了评价；2009年，Jiwa等[1]研究发现打断应诊过程的顺序进行评价并不影响全科医生的表现和胜任能力评价结果；2010年，澳大利亚学者Jiwa等[9]对6名全科医生的34次应诊进行了LAP评价。通过这些评价不断验证了LAP的有效性、可靠性、可接受性和灵活性等。截止到2014年底，我国尚罕见利用LAP评估工具对全科医生应诊能力进行评价的报道，笔者和部分全科医学的教师正在全科医学基层实践基地中尝试使用LAP的评估方法，以期提高其对全科医生临床思维和应诊能力培训效果。

3未来研究和应用展望

LAP已经被证实是一种对全科医生、本科生和住院医师应诊能力进行评估和改进的有效、可靠工具。各国全科医学发展程度不同，LAP各项条目的适用程度会有差异。各国可以通过评估者对LAP条目的口头、书面反馈和被评估者调查问卷，表明对评估过程、反馈结果和评估者的认可程度等；根据评估结果和调查问卷，找出大部分被观察者弱点所在和原因，从而提出对相应政策、课程、培训等的调整和改进意见，或通过被评估者的病例应诊过程修订LAP条目，然后通过调查问卷反映评价形式和内容的可靠性。因此，需要探讨适合各国国情的LAP修订版本，在合理、客观评价的基础上，进一步探讨提高全科医生应诊能力的策略和方法，进而改进全科医生应诊能力，提高患者满意度，解决社区居民的切实问题，更好地发挥全科医生“健康守门人”的作用。

作者贡献：陈丽芬负责查阅文献，研究设计与实施，资料收集与整理，撰写论文，对文章负责；贾建国负责研究设计，指导研究实施，论文审校；路孝琴负责研究设计，指导研究实施，论文修改，质量控制与审校，对文章负责。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Jiwa M,Mckinley R,O′Shea C,et al.Investigating the impact of extraneous distractions on consultations in general practice:lessons learned[J].BMC Med Res Methodol,2009,9(1):8.

[2]Weingarten MA,Yaphe J,Blumenthal D,et al.A comparison of videotape and audiotape assessment of patient-centredness in family physicians′ consultations[J].Patient Educ Couns,2001,45(2):107-110.

[3]陈丽芬,路孝琴.全科医师临床能力的评价体系[J].中华全科医师杂志,2014,13(8):617-619.

[4]Schirmer JM,Mauksch L,Lang F,et al.Assessing communication competence:a review of current tools[J].Fam Med,2005,37(3):184-192.

[5]Fraser RC,Mckinley RK,Mulholland H.Consultation competence in general practice:testing the reliability of the Leicester assessment package[J].Br J Gen Pract,1994,44(384):293-296.

[6]Fraser RC.Assessment of consultation competence.The leicester assessment package[M].Macclesfield:Glaxo Medical Fellowship,1994.

[7]Hastings A,McKinley RK,Fraser RC.Strengths and weaknesses in the consultation skills of senior medical students:identification,enhancement and curricular change[J].Med Educ,2006,40(5):437-443.

[8]Redsell SA,Hastings AM,Cheater FM,et al.Devising and establishing the face and content validity of explicit criteria of consultation competence in UK primary care nurses[J].Nurse Education Today,2003,23(4):299-306.

[9]Jiwa M,O′Shea C,Merriman G,et al.Psychosexual problems in general practice:measuring consultation competence using two different measures[J].Qual Prim Care,2010,18(4):243-250.

[10]Boon H,Stewart M.Patient-physician communication assessment instruments:1986 to 1996 in review[J].Patient Educ Couns,1998,35(3):161-176.

[11]Dowling S,Rouse M,Farrell J,et al.The acceptability,feasibility and educational impact of a new tool for formative assessment of the consultation performance of specialty registrars in an Irish general practice training scheme[J].Education for Primary Care,2007,18(6):724-735.

[12]Fraser RC,McKinley RK,Mulholland H.Consultation competence in general practice:establishing the face validity of prioritized criteria in the Leicester assessment package[J].Br J Gen Pract,1994,44(380):109-113.

[13]Preston-Whyte E,Fraser R,McKinley R,et al.Hospital clinicians′ views on training as examiners for undergraduate regulatory clinical examinations[J].Med Educ,2000,34(11):964.

[14]Jolly B,Spencer J.The metric of medical education[J].Med Educ,2002,36(9):798-799.

[15]McKinley RK,Fraser RC,Baker R.Model for directly assessing and improving clinical competence and performance in revalidation of clinicians[J].BMJ,2001,322(7288):712-715.

[16]Premi J.An assessment of 15 years′ experience in using videotape review in a family practice residency[J].Acad Med,1991,66(1):56-57.

[17]McKinley RK,Fraser RC,van der Vleuten C,et al.Formative assessment of the consultation performance of medical students in the setting of general practice using a modified version of the leicester assessment package[J].Med Educ,2000,34(7):573-579.

[18]Lau JKC,Fraser RC,Lam CLK.Establishing the content validity in Hong Kong of the prioritised criteria of consultation competence in the Leicester Assessment Package (LAP)[J].Hong Kong Practitioner,2003,25(12):596-602.

[19]Fraser RC,Sarkhou ME,McKinley RK,et al.Regulatory end-point assessment of the consultation competence of family practice trainees in Kuwait[J].Eur J Gen Pract,2006,12(3):100-107.

修回日期：2015-10-19)

(本文编辑：崔沙沙)

(收稿日期：2015-08-12；

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.018

通信作者：路孝琴，100069北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院；E-mail：xq6518@163.com

·全科医学教育研究·