耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的临床分析

庚俐莉 马海英

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的临床分析

庚俐莉 马海英

目的了解耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKp)感染患者的临床特点,为临床治疗提供依据。方法选择51例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌患者,对其临床特点进行统计分析。结果共收集分离出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌患者51例,CRKp的分离菌株仍以重症加强护理病房(ICU)为主,近3个月入住ICU的患者占90.2%。在分离出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌之前,所有患者均单独或联合使用了碳青霉烯类、头孢菌素或广谱青霉素、氟喹诺酮类等药物,联合使用≥2种抗生素占68.63%。51株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均达到了100.00%,对左氧氟沙星的耐药率为96.08%。分离出CRKp的患者,治愈率仅为62.75%,治愈患者合并基础疾病(≥3种)、接受人工气道、血滤、降钙素原(>0.5 ng/ml)比例多于死亡及自动出院患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论在临床治疗过程中,要根据细菌监测及药敏结果严格选药,严控剂量及使用疗程。积极管理CRKp 感染患者,控制耐药菌的爆发流行。

肺炎克雷伯菌；碳青霉烯类；耐药性

肺炎克雷伯菌为条件致病菌,是目前医院感染主要的病原菌之一。而碳青霉烯类药物是治疗肺炎克雷伯菌菌株感染的首选药物。近年来随着抗菌药物特别是第三代头孢菌素、碳青霉烯类药物的广泛应用,出现了对碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌,而且耐药率也逐年增高,给临床治疗带来极大困难。为了解耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的临床特点,作者对大连市中心医院2015年1～12月分离的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌临床相关资料进行分析,为临床治疗提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 大连市中心医院2015年1～12月分离出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的患者共51例。

1.2 研究方法 记录患者年龄、性别、科室分布特点,标本来源,合并基础疾病(糖尿病、高血压、冠心病、肾功能不全、脑血管疾病等),分离出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌前抗生素使用情况及病原菌检出时间,是否入住 ICU,是否接受人工气道及侵袭性操作( 静脉置管、留置胃管、导尿管等) ,是否为多种病原菌混合感染,耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药情况,降钙素原、白细胞计数、血清白蛋白以及患者预后等指标。对预后不同的患者之间进行临床资料的比较分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS12.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分离出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌患者的临床基本特点 患者年龄20～94岁,平均年龄(75.20±19.07)岁,男37例,女14例。其中死亡15例,因病重放弃治疗自动出院4例,治愈32例。科室分布情况：外科ICU 3例,内科ICU 10例,神经内科ICU 13例,急诊ICU 14例,呼吸内科ICU 1例,肾内科1例,干诊科3例,康复科2例,心内科3例,呼吸内科1例。标本来源：痰标本46例,尿标本1例,腹腔分泌物1例,伤口分泌物2例,胸水1例。近3个月曾入住ICU共46例。接受人工气道31例,接受侵袭性操作( 包括静脉置管、留置胃管、导尿管)48例,行血滤治疗10例。合并基础疾病50例,其中合并1种基础疾病7例,合并2种基础疾病17例,合并≥3种基础疾病26例。病原菌检出时间2～60 d,平均(16.75±17.15)d。≥2种病原菌混合感染45例。

51例患者中,在分离出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌之前使用的抗生素有碳青霉烯类药物24例(47.06%)、头孢菌素或广谱青霉素5 例(9.80%)、加酶抑制剂的β内酰胺类33例(64.71%)、氟喹诺酮类18例(35.29%)、万古霉素10例(19.61%),联合使用≥2种抗生素有35例(68.63%)。对药敏结果进行统计,51株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌对几种常用抗菌药物的耐药率见表1。

表1 51株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌对几种常用抗菌药物的耐药率(株,%)

2.2 死亡及自动出院患者与治愈患者的临床特征比较 治愈患者合并基础疾病(≥3种)、接受人工气道、血滤、降钙素原(>0.5 ng/ml)比例多于死亡及自动出院患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 死亡及自动出院患者与治愈患者的临床特征比较(n)

3 讨论

碳青霉烯类抗生素作为一种新型β-内酰胺类药物,是在临床上公认的针对肺炎克雷伯杆菌感染的有效药,但目前随着抗生素滥用以及 ICU 中侵入性检查及治疗设备的应用,碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯杆菌感染在多地医院呈爆发趋势［1］。肺炎克雷伯菌是一种常见的条件致病菌,为肠杆菌科革兰阴性杆菌。是引起包括下呼吸道感染、败血症、导管感染等医院感染和社区感染的重要致病菌之一。可由多个部位培养检测出肺炎克雷伯菌,但从痰中分离肺炎克雷伯菌菌株居首位,本研究中51例标本,有46例为痰标本,占90.2%。本研究显示,CRKp的分离菌株仍以ICU为主,近3个月入住ICU的患者46例,占90.2%,提示ICU常用的有创操作如人工气道、侵袭性操作( 包括静脉置管、留置胃管、导尿管)可能与肺炎克雷伯菌耐药性增加有关。

有报道称,亚胺培南耐药率显著增加与其在临床上大量应用具有相关性［2］,另外有研究也显示,使用头孢类抗菌药物或喹诺酮类抗菌药物也是ICU收治CRKp感染患者的独立危险因素［3-5］。本研究也显示,在分离出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌之前,所有患者均单独或联合使用了碳青霉烯类、头孢菌素或广谱青霉素、氟喹诺酮类等药物。碳青霉烯类抵抗可能通过介导修饰细胞外膜的通透性,协同头孢菌素酶或超广谱β-内酰胺酶上调外排泵,或产生特异性碳青霉烯酶。因此,碳青霉烯酶可能伴随基因调控对其他类型β-内酰胺及氟喹诺酮类抵抗［6］。本研究对药敏结果进行统计,51株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均达到了100.00%,对左氧氟沙星的耐药率为96.08%,其原因可能与上述耐药机制有关。

CRKp的出现,严重影响了患者预后,临床治疗非常棘手。本研究显示,分离出CRKp的患者,治愈率仅为62.75% (32/51),对死亡及自动出院患者与治愈患者的临床特征进行比较分析,合并多种基础疾病、接受人工气道、行血滤治疗及降钙素原(>0.5 ng/ml)为死亡相关的主要原因,提示患者的基础疾病也在一定程度上影响感染病情控制,分析可能与基础疾病带来的免疫力低下,机体重要脏器功能受损有关。另外感染程度较重,合并多脏器功能不全,需要接受人工气道机械通气、血滤等均导致死亡率增加。

总之,在临床治疗过程中,对于重症感染的患者尤其是CRKp感染的患者,要根据细菌监测及药敏结果严格选药,严控剂量及使用疗程。同时在治疗患者感染的同时积极治疗基础疾病,减少因原发病和并发症带来的感染难以控制。积极管理 CRKp 感染患者,严格做好隔离措施,控制耐药菌的爆发流行。

［1］Deleo FR,Chen L,Porcella SF,et al.Molecular dissection of the evolution of carbapenem-resistant multilocus sequence type 258 Klebsiella pneumoniae.Proc Natl Acad Sci USA,2014,111(13): 4988-4993.

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［5］贾玉梅,郑玉君,袁月,等.碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌感染的特点及相关因素分析.临床合理用药杂志,2016,9(6A):1-2.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.060

2016-11-24］

116033 大连医科大学附属大连市中心医院呼吸科