母乳强化剂在母乳喂养早产儿中的应用进展及护理

桂园园，范　玲



母乳强化剂在母乳喂养早产儿中的应用进展及护理

桂园园，范玲

摘要：对母乳强化剂的应用现状和早产儿应用母乳强化剂的必要性、安全性做一综述，并总结早产儿应用母乳强化剂时期的护理要点，以提高医护人员对母乳强化剂的认识，并为早产儿应用母乳强化剂的临床护理提供参考依据。

关键词：母乳强化剂；母乳喂养；早产儿；应用现状；必要性；安全性；护理

Application progress and nursing of human milk fortifier in premature infants with breast-feeding

Gui Yuanyuan,Fan Ling

(Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University,Liaoning 110001 China)

Abstract It reviewed the application status quo of human milk fortifier and the necessity and safety of its application in premature infants.And it summarized the nursing points in preterm infants during the application of human milk fortifier,so as to improve the medical staffs’understanding of breast milk fortifier,and provide references for the clinical nursing of preterm infants using human milk fortifier.

Key wordshuman milk fortifier;breast-feeding;premature infants;application status quo;necessity;safety;nursing

早产、窒息和感染性疾病是新生儿死亡的三大主要原因。世界卫生组织于2012年5月发布的早产儿行动报告显示，全球每年出生的早产儿达1 500万[1]。早产儿免疫力低下，各系统发育不健全，住院期间容易发生各种并发症，而营养支持在早产儿的成功救治中起着重要作用[2]。母乳对于提高早产儿喂养耐受性、减少感染及坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis of newborn,NEC)的发生、促进神经系统发育及改善远期预后均有重要意义[3-4]。母乳所具有的营养、免疫和代谢方面的优势是任何配方奶都不能替代的，但随着泌乳时间的延长，母乳中一些营养素的水平明显降低，使其不能满足早产儿生长发育的需求。对此，美国儿科学会推荐母乳喂养的早产儿使用母乳强化剂(human milk fortifier,HMF)，以确保满足早产儿预期的营养需求[5]。

1母乳强化剂概述

母乳强化剂是包含蛋白质、碳水化合物、矿物质(钙、磷、铁、锌、锰、镁、铜)、微量元素以及维生素和电解质等多种营养素的一种营养强化剂[6]。它是针对早产儿母乳的一种营养强化，因纯母乳中的某些营养素含量不能满足早产儿的生长需求，需要在母乳喂养的同时添加母乳强化剂，既能使早产儿获得母乳喂养的益处，又能满足其快速生长发育的营养需求。母乳强化剂根据性状可分为粉状和液状两种产品，粉状母乳强化剂可在不稀释母乳的前提下强化其营养成分，因此为目前临床常用的产品。根据提炼方法可将其分为两类，一类是通过对人乳进行加热、冻干处理而产生，因其加工程序复杂且需消耗大量人乳，经济成本过高，故在临床上极少使用。另一类是用牛乳蛋白强化母乳喂养，现已在新生儿病房广泛使用[7]。

欧美常见的3种复合配方的母乳强化剂是FM85(雀巢)、Similac(雅培)和Enfamil(美赞臣)。1983年美赞臣公司就首次推出了复合配方的母乳强化剂[8]，其在发达国家已有30多年的应用历史，但直到目前我国仍没有自主研发的母乳强化剂产品，并且母乳强化剂在国内的应用时间也尚短。近10年来国外报道的应用母乳强化剂的临床试验多为不同配方(不同品牌或同一品牌的新旧两种配方)之间的比较，如Enfamil的新配方比旧配方增加了蛋白质含量，减少了碳水化合物含量，增添了亚油酸、α亚麻酸和铁等营养素。经过多次对HMF配方的修改，使其从最初单一营养物质的强化发展到目前多种营养成分的强化，并在不断完善。

2早产儿母乳强化剂的应用方案

2.1标准化母乳强化标准化母乳强化是指添加固定含量的营养成分至母乳中，不随早产儿个体需求的差异而改变。目前最被广泛采纳的开始强化时间点为早产儿摄入母乳量达100 mL/(kg·d)，最初为半量强化(20 mL母乳中加入0.5 g)，2 d～5 d天后如无不耐受加量至全量强化(20 mL母乳中加入1 g)[9]。但已有更早及更快添加强化剂的方法，当早产儿母乳喂养量达80 mL/(kg·d)时即开始添加母乳强化剂，最初给予半量强化(20 mL母乳中加入0.5 g)，3 d后如无不耐受加量至全量强化(20 mL母乳中加入1 g)[10]。从开始强化到完全足量强化的时间不宜拖长，在能够耐受的情况下足量强化应在3 d内完成。目前尚无足够证据表明喂养量达到100 mL/(kg·d)时添加母乳强化剂的科学性，同时有临床研究结果显示，早产儿母乳喂养晚强化或慢强化均会延长住院时间，增加院内感染和肠外营养相关不良反应的风险，或因营养供应不足而增加早产儿出院时宫外生长迟缓(extra uterine growth retardation,EUGR)的发生风险[11]。

标准化母乳强化方案应用方便、操作简单，但与胎儿在宫内的生长速度相比，新生儿的生长情况并不理想。经过标准强化的母乳主要存在蛋白质含量不足的问题，尽管将母乳中蛋白质的含量从0.005 g/kcal～0.006 g/kcal提高至0.008 g/kcal，但仍无法满足极低出生体重儿每0.036 g/kcal的蛋白质需要量[12]。同时，母乳中蛋白质的含量并非一成不变，其可受到母亲营养状况及哺乳期的影响，不同母亲或同一母亲不同时间段乳汁中蛋白质的含量均存在明显差别[13]。母乳中蛋白质强化的目标是保证早产儿在任何情况下都能摄入充足的蛋白质，甚至当母乳中蛋白质含量较低时也是一样，而目前的“标准化母乳强化”方案无法达到以上目标。

2.2个体化母乳强化有学者认为应用个体化母乳强化方法可以解决标准化强化带来的早产儿蛋白质摄入不足问题。个体化强化方法通过直接监测新陈代谢水平来确定每个早产儿确切的蛋白质需求，从而避免了可能发生的蛋白质摄入过多或过少[14]，在为早产儿提供充足的蛋白质，进而实现适宜的生长(包括体重、身长和头围的增长)方面，个体化母乳强化方案被认为是最有效的强化策略,是早产儿强化母乳喂养今后的发展方向。目前，有两种推荐的个体化母乳强化方案,即基于母乳分析的目标性强化和基于每个早产儿代谢反应的调整性强化。

目标性强化是通过母乳成分分析仪来测定母乳中主要成分的含量，并以此指导母乳强化，使每个早产儿可获得所需要的营养量。这种方法由Polberger等[15]首先提出并进行研究，在研究中收集24 h的母乳样品，应用近红外分光光度仪进行母乳中蛋白质、碳水化合物及脂肪成分分析，分析时间短，准确性高。再根据母乳中蛋白质等成分的含量决定母乳中各种强化成分的添加量，以达到早产儿的营养需求。定期进行母乳成分分析，并根据早产儿的需求制定营养成分摄入量，该方法能够更好地接近早产儿的目标营养需求，但使用的仪器设备相对复杂，成本较高，并不是所有新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)均能够达到。

调整性强化是基于早产儿的代谢反应来决定蛋白质的摄入量。在肾功能及出入量正常的情况下，蛋白质含量与血尿素氮水平(blood urea nitrogen,BUN)直接相关[16]。BUN过低代表蛋白质摄入不足，BUN过高代表蛋白质摄入过量。通过定期的BUN测定对蛋白质摄入情况进行评价，Moro等[17]的研究发现，该方法确实可为早产儿提供更高的蛋白质摄入及更好的生长支持。采取调整性强化方案的早产儿在开始时同样添加标准量的母乳强化剂，然后根据每周两次BUN的检测情况调整母乳强化剂的添加量，并决定是否需要在早产儿母乳中添加额外的蛋白质。当BUN在10 mg/dL～16 mg/dL时，继续标准强化(0级)；当BUN<10 mg/dL时，强化程度提高1级，即1级为100 mL母乳中添加5 g母乳强化剂及0.4 g额外的蛋白质，若BUN仍<10 mg/dL，再提高1级，2级为100 mL母乳中添加5 g母乳强化剂及0.8 g额外的蛋白质，3级为100 mL母乳中添加5 g母乳强化剂及1.2 g额外的蛋白质。如果BUN>16 mg/dL，强化程度降低1级，即-1级为100 mL母乳中添加3.75 g母乳强化剂，若BUN仍>16 mg/dL，再降低1级，-2级为100 mL母乳中添加2.5 g母乳强化剂[18-19]。调整性强化的优点是不需要假设早产儿的蛋白质需求量，直接监测其代谢反应，将早产儿实际蛋白质代谢状态考虑在内，避免蛋白质摄入不足或摄入过量[20]，而且不需要购买母乳分析设备或进行频繁的母乳分析，适于常规使用。

3早产儿应用母乳强化剂的必要性

3.1早产儿单纯母乳喂养的不足目前早产儿普遍存在宫外生长迟缓的现象，主要原因与生后早期营养摄入不足有关，其中蛋白质的摄入尤为重要。2010年欧洲早产儿营养指南推荐:对出生体重<1 000 g的早产儿蛋白质推荐量为4.0 g/(kg·d)～4.5 g/(kg·d),对出生体重1 000 g～1 800 g的早产儿蛋白质推荐量为3.5 g/(kg·d)～4.0 g/(kg·d)[21]。一般未强化的早产儿母乳中的蛋白质在初乳中含量较高，约19 g/L，2周～3周后降至15 g/L，甚至更少且含量不稳定[22-23],所以常无法满足早产儿的生长需要。有学者经研究发现，纯母乳喂养与早产儿住院期间及出院后生长落后及营养缺乏相关，尽管摄入母乳200 mL/(kg·d)，但早产儿很难达到最低15 g/(kg·d)的宫内生长速率，机体处于负氮平衡状态[24]。此外纯母乳喂养的早产儿，尤其极低出生体重儿会出现钙磷代谢失调，血清碱性磷酸酶增加，血磷降低，进而发生代谢性骨病。Bozzetti等[25]的研究报道纯母乳喂养早产儿的代谢性骨病发生率为40%，而应用添加钙磷的母乳强化剂喂养者发生率为16%。单纯母乳喂养不能让早产儿达到推荐的蛋白质摄入标准，也很难达到最低的宫内生长速率，从而导致宫外生长迟缓，因此必须提供充足的能量和营养素使小胎龄的早产儿更好地完成追赶性生长。

3.2早产儿应用母乳强化剂的益处

3.2.1促进早产儿生长发育目前有学者研究发现，给予早产儿母乳与母乳强化剂结合的方式喂养，可以提高其血清白蛋白水平，从而改善营养状况，提高生长速率，弥补单纯母乳喂养的不足[26]。基于多个临床研究的系统评价显示，强化母乳喂养的早产儿住院期间体重增长速度较纯母乳喂养组平均多增加2.3 g/(kg·d)，头围每周多增加0.12 cm，身长每周多增加0.12 cm[27]。同时许多前瞻性随机研究发现，母乳喂养的早产儿应用母乳强化剂不仅能够提高血清白蛋白水平，而且能够优化蛋白质摄入，预防成人早期体脂成分的增加，从而预防代谢综合征[28-29]。因此，为了避免纯母乳喂养早产儿蛋白质摄入不足及特定营养素、矿物质、维生素的缺乏，需添加母乳强化剂。母乳强化剂的使用可以使早产儿达到正常宫内增长速率，其中的蛋白质(水解的或完全的牛乳清蛋白为主)、脂肪、糖类、常量元素、微量元素和维生素的添加能增加体内氮潴留，促进早产儿短期体质量、头围和身长的增长以及骨矿物质含量的增加[30]，从而预防早产儿宫外生长迟缓及代谢性骨病的发生。

3.2.2降低医院感染的发生率早产儿的医院感染常是导致住院后期发病率和死亡率升高的重要原因。母乳喂养的早产儿应用母乳强化剂不仅能满足早产儿理想生长的需求，同时可降低医院感染的发生率，其主要原因在于保留了母乳所具有的特定生物学成分。母乳中有抗微生物因子(分泌型IgA、乳铁蛋白、溶菌酶、低聚糖等)、抗炎症因子(抗氧化物、表皮生长因子、细胞保护因子等)和白细胞(中性粒细胞、吞噬细胞和淋巴细胞)等，不仅提供保护性物质，还对早产儿免疫功能的发育起调节作用[31]。Hylander等[32]对早产儿的观察研究显示，母乳组和配方奶组医院感染率分别为29.3%和47.2%，败血症/脑膜炎发生率分别为19.5%和32.6%，在控制胎龄、机械通气时间和禁食时间等影响因素后，母乳喂养作为独立的相关因素与感染呈负相关，与败血症/脑膜炎呈负相关。同时有学者经研究证明，纯母乳、强化母乳对细菌均有明显抑制作用，因此应用母乳强化剂不会削弱母乳本身抗感染的作用[33]。

4早产儿应用母乳强化剂的安全性

母乳中的蛋白质以乳清蛋白为主，有助于肠道的消化吸收，减少胃排空的时间；母乳中大量的低聚糖可抑制肠道内病原体与受体的结合，促进肠道内益生菌的定植，降低新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)及感染相关事件的发生率。美国新生儿协作网调查了1 272例早产儿住院期间母乳喂养的情况，记录生后14 d内的母乳摄入量及14 d后坏死性小肠结肠炎的发生率和病死率，结果提示母乳摄入越多,NEC发生率越低，存活率越高[34]。然而有学者认为母乳添加母乳强化剂之后渗透压增高，会增加早产儿喂养不耐受及NEC的发生[35]。国外一项关于强化母乳对胃排空影响的研究，应用B超行胃排空检测，发现哺喂纯母乳、半量强化母乳和足量强化母乳的早产儿平均胃排空时间无明显差异[36]。Sullivan等[37]进行的随机对照研究中，将207例出生体重500 g～1 250 g的早产儿随机分为3组，HM40组：母乳喂养达40 mL/(kg·d)时加母乳强化剂、HM100组：母乳达100 mL/(kg·d)时加母乳强化剂及配方奶组，比较NEC发生率及NEC需要外科手术的情况。结果显示，NEC发生率HM40组为4．4%，HM 100组5%，而配方奶组16%，HM40组及HM100组NEC的发生率明显低于配方奶组，且发生NEC者90%无需外科手术治疗。这些研究都强有力地证明母乳强化剂应用于母乳喂养早产儿的安全性，与早产配方奶相比,强化的母乳能够保留母乳的免疫功能，显著保护早产儿的胃肠道功能,减少感染和NEC的发生[38]。

5早产儿应用母乳强化剂的护理

5.1NICU中母乳的管理母乳贮存在3 ℃～4 ℃条件下能保持营养素的稳定，也能保持白细胞的活性和功能，以及抗微生物蛋白分子的有效浓度[39]，但超过24 h需冷冻保存，所以NICU中需要准备放置母乳的专用冰箱及温奶设备，每日监测并记录冰箱温度，以确保母乳不会发生变质[40]。医务人员应指导并督促早产儿母亲收集母乳时要保证吸奶器具、双手及乳房的清洁，储奶容器可使用储奶瓶或储奶袋，储奶瓶每日进行高温消毒，储奶袋一次性使用。送达医院前标注好早产儿床号、姓名、收集日期、时间及奶量。母乳收集后即进行冷冻(-18 ℃)，运送前从冷冻室取出并立即放入保温桶，保温桶内放置冰块，尽快送至医院。NICU接收母乳后，由母乳管理专员仔细核对母乳储存袋上的患儿信息，保存于母乳专用冷藏柜(3 ℃～4 ℃),24 h内(从乳汁留取时间开始计时)使用，过期即丢弃。按照无菌操作原则，按量用注射器抽取母乳，使用热奶器水温加热，热奶器内放置灭菌注射用水，每日更换2次，水温控制在37 ℃～40 ℃[41]，制定热奶器监测及消毒规范，温热后的母乳如一次未用完要及时废弃，不得重复保存或使用。病室内储奶冰箱及母乳收集盒每日由消毒员擦拭2次，每月对冰箱门把手、冰箱内侧壁、母乳收集盒进行拭子细菌培养，对奶瓶、奶嘴、配奶员手进行细菌培养监测。

5.2NICU中母乳强化剂的管理母乳强化剂保存在营养室阴凉、干燥处，应避免阳光直射，注意检查有效期。每次喂奶前，护士再次检查有效期和外包装是否完好。临床上强调在使用HMF时遵循逐步添加的原则，因此护理人员如何进行准确计量尤为重要。因为母乳强化剂的使用方法和储存状态会改变母乳的一些免疫防御特性，因此，护理人员一定要遵循无菌操作、现配现用、摇匀后立即喂养的原则，不得提前配制和存储母乳强化剂[42-43]。使用母乳强化剂后应在护理记录单上严格记录母乳喂养量、母乳添加剂的量、残余奶量、性质；患儿有无溢奶、呕吐；排便次数、性质；3 h评估肠鸣音1次并记录。注意喂养并发症的观察，如喂养不耐受和NEC，喂养不耐受是指呕吐或残余(胃残余量多于前次喂养量的1/3)次数总和每天≥3次，持续奶量不增或减少≥3 d；NEC以腹胀、呕吐、便血、严重者致休克为主要临床表现，腹部X线显示以肠壁囊样积气为特征[44]。

5.3早产儿出院后应用母乳强化剂的护理

5.3.1早产儿出院后继续母乳强化的必要性既往的营养支持策略仅重视早产儿住院期间的营养强化，当其体重在2 000 g以上、达到出院标准时即转为未经强化的母乳或足月儿配方奶喂养。这种单独强调住院期间的营养强化，而忽视出院后继续强化的营养方案，不能填补早产儿出生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，更不能满足其追赶性生长的需求[45]。此外，早产儿出院时体内其他营养物质的储备，如铁、锌、钙、铜等也均达不到相应胎龄的标准[46]。早产儿出院后坚持强化母乳喂养被公认为是最佳的喂养方式,强化母乳喂养的早产儿生长发育指标较单纯母乳喂养者具有明显的优势。O’Connor等[47]通过随访研究发现，多种营养素强化的母乳喂养至出院后12周是可行的，与对照组相比，身长多增加2.3 cm，头围多增加1.2 cm，且生后12个月随诊时仍具有这种良好的增长趋势。

5.3.2早产儿出院后继续母乳强化的方法目前多数学者推荐的出院后强化营养指导原则为:①出生体重<1 800 g的早产儿，喂养热卡密度为100 kJ/oz(33.5 kJ/L)的早产配方奶或强化的母乳;②体重≥1 800 g的早产儿，且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位者,可转换为92 kJ/oz(30.6 kJ/L)的过渡配方奶或强化的母乳；③当纠正月龄4个月～6个月，且所有生长参数均达到相当月龄的第25百分位者，可转换为84 kJ/oz(28.1 kJ/L)的标准配方奶或纯母乳[48]。但早产儿出院后的营养管理策略应个体化，应定期持续监测生长指标，从而做出个体化的营养选择，避免营养不足或营养过剩[49]，同时要注意遵循循序渐进降低强化强度的原则，如住院期间强化母乳(33.5 kJ/L～35.6 kJ/L)喂养者需要持续至胎龄37周～40周,此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量强化(30.6 kJ/L)，并根据生长和血生化检查结果调整强化的剂量[50]。至于早产儿出院后强化营养的持续时间不能以统一的体重或月龄标准而定，欧洲儿科胃肠、肝病营养协会(European Society for Paediatric Gastroenterology 、Hepatology and Nutrition,ESPGHAN)的建议是：一般强化母乳喂养至校正月龄3个月～6个月，要根据早产儿体格生长各项指标在同月龄的百分位数，最好达到25百分位，但不超过75百分位，而且要看个体增长速率是否满意[51]。出院后生长监测参数包括体重、身长、头围，应每天早晨空腹称重，每周测量身长、头围，在早产儿出院后4周～6周内，每周或每2周监测1次。经过这个初期阶段的严密观察，能够正常生长的早产儿可以按月监测，再以后可以每2个月监测1次。通常，按纠正年龄，身长、体重应监测至纠正年龄24个月～36个月，而头围应监测至纠正年龄18个月[52-53]。一般情况下目标喂养量为体质量增加15 g/(kg·d)或更高,出院后早产儿总的生长目标是在出生后第1年(纠正胎龄)达到同胎龄足月儿生长发育指标[54]。

5.4健康教育为了促进早产儿母乳喂养的开展以及母乳添加剂的正确使用，应对护士按年资制定相应的继续教育课程并定期考核，加强护士对早产儿强化母乳喂养的重视，规范应用母乳强化剂的操作流程。早产儿住院期间应由医生及护士共同对其进行全面的营养评估并制定喂养计划，使早产儿在出院前能够耐受按需喂养的母乳或配方奶[55]。出院前由护士召开家长会，进行喂养指导；有条件者可于出院前1周请早产儿父母进入母婴同室病房，在护士的指导下进行喂养实践；建立出院后随访制度，每周由护士负责进行电话随访，询问早产儿出院后体重、身长、头围的增长情况等，以便建立发育评估的基线参数，及时解决早产儿家长在母乳喂养及应用母乳强化剂等方面所遇到的问题。定期举行针对早产儿家长的护理讲座，普及早产儿的喂养知识，完善早产儿出院后强化母乳喂养的延伸护理。

出院后强化母乳喂养需将母乳吸出后添加母乳强化剂，由于刺激频率和乳房排空的程度直接关系到母亲泌乳的量，因此建议早产儿母亲白天每3小时吸奶一次，晚上最长间隔时间不超过5 h，早产儿母亲在每次收集母乳前应认真洗手、清洁指甲、清洁乳房，不需使用特殊的清洁剂及乳头润滑剂[56]。每日定时吸出乳汁，每天6次～8 次，每次每侧10 min～15 min。首选电动吸奶器，其效率较手动吸奶器及人工挤奶的效率高，有利于维持泌乳量，且早产儿母亲主观感受更为舒适[57]。若乳汁分泌较多，且预计在24 h内使用，可冷藏保存，以减少细菌的生长。储奶冰箱恒温4 ℃，每日监测冰箱温度并记录。超过24 h才使用的母乳，在每次挤出后立即保存在无菌储奶袋中，置于家庭冰箱的冷冻室(-18 ℃以下)保存，该冰箱冷冻室要求彻底清洁，并且为储存母乳专用，不可与其他物品混合放置。冷冻的母乳可保存3个月[58]，在冻存前要核对每个容器上是否标注采集日期、时间，按照采集时间有序摆放。使用前用温奶器或温水加热至37 ℃～40 ℃。母乳加热不能使用微波炉，因微波会破坏乳汁中大部分的抗微生物因子。融化后的母乳应在24 h内使用，仅允许解冻1次[59]。添加母乳强化剂时应确保无菌、现配现用、剂量准确，摇匀后立即喂养，同时注意母乳强化剂的保存条件，置于阴凉、干燥处，避免阳光直射并定期检查保质期。

6小结

综上所述，目前关于母乳强化剂的研究证实，母乳添加强化剂既能满足早产儿生长发育所需能量、蛋白质、矿物质及多种维生素的需要，又能保留母乳不可替代的免疫保护优势，因此母乳喂养的早产儿应用母乳强化剂是必要且安全的。母乳强化剂的应用在发达国家已有30多年的历史，但在国内运用的时间尚短，并且目前的临床研究大多是关于母乳喂养早产儿应用母乳强化剂的必要性及安全性方面，个体化强化方案及应用母乳强化剂的护理方面的研究相对较少，如何将喂养方案进行个体化强化，以达到母乳强化后的早产儿最理想的营养生长状况；如何借鉴国外成功的经验和成果，并结合我国国情和早产儿的特点，制定我国早产儿住院期间应用母乳强化剂的护理管理规范，是今后研究的方向。同时，对早产儿的营养支持是一个系统工程，为了保证早产儿的远期健康，出院后强化营养的时间、力度，各种营养素的配比，如何过渡到单纯母乳喂养方案等问题也有待进一步的研究和探索。

参考文献：

[1]王丹华.关注早产儿的营养与健康——国际早产儿喂养共识解读[J].中国当代儿科杂志,2014,16(7):664-669.

[2]冯琪.促进住院早产儿母乳喂养[J].中国新生儿科杂志,2011,26(3):145-147．

[3]Meinze DJ,Poindexter B,Wrage LA.Role of human milk in extremely low birth weight infants’risk of necrotizing enterocolitis or death[J].J Perinatol,2009,29(1):57-62.

[4]Senterre T,Rigo J.Optimizing early nutritional support based on recent recommendations in VLBW infants and postnatal growth restriction[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2011,53(5):536-542.

[5]Arslanoglu S,Moro GE,Ziegler EE.Optimization of human milk fortification for preterm infants:new concepts and recommendations[J].J Perinat Med,2010,38(3):233-238.

[6]Herrmann KR.Early parenteral nutrition and successful postnatal growth of premature infants[J].Nutr Clin Pract,2010,25(1):69-75.

[7]Keinman RE.Pediatric nutrition handbook[M].6th ed.American Academy of Pediatrics,2009:23-46.

[8]Eidelman AK.Breastfeeding and the use of human milk[J].Pediatrics,2012,129(3):827-841.

[9]王晨,王丹华．母乳强化剂在早产儿中的应用进展[J]．中国新生儿科杂志，2009，24(3):184-186．

[10]Ziegler EE.Meeting the nutritional needs of low-birth-weight infant[J].Ann Nutr Metab,2011,58(1):8-18.

[11]母乳强化剂应用研究协作组.早产儿母乳喂养强化方法的探讨[J].中国新生儿科杂志,2014,29(1):8-13.

[12]Collins CT,Chua MC,Rajadurai VS,etal.Higher protein and energy intake is associated with increased weight gain in pre-term infants[J].J Paediatr Child Health,2010,46(3):96-102.

[13]全美盈,王丹华.早产儿母乳喂养新概念:个体化母乳喂养[J].中国新生儿科杂志,2013,28(2):129-132.

[14]Rochow N,Fusch G,Choi A,etal.Target fortification of breast milk with fat,protein and carbohydrates for preterm infants[J].J Pediatr,2013,163(4):1001-1007.

[15]Polberger S,Raiha NC,Juvonen P,etal.Individualized protein fortification of human milk for preterm infants:comparision of ultrafiltrated human milk protein and a bovine whey fortifier[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,1999,29(3):332-338.

[16]Arslanoglu S,Bertino E,Coscia A,etal.Update of adjustable fortification regimen for preterm infants:a new protocol[J].J Biol Reg Homeos Ag,2012,26(3):65-67.

[17]Moro GE,Minoli I,Ostrom M,etal.Fortification of human milk:evaluation of a novel fortification scheme and of a new fortifier[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,1995,20(2):162-172.

[18]Moya F,Sisk PM,Walsh KR,etal.A new liquid human milk fortifier and linear growth in preterm infants[J].Pediatrics,2012,130(4):928-935.

[19]陈晓玲,苏格炘,杨辅直,等.强化母乳喂养对早产儿生长发育的影响[J].中国医药科学，2013,3(15):203-204.

[20]Sauer CW,Kim JH.Human milk macronutrient analysis using point-of-care near-infrared spectrophotometry[J].J Perinatol,2010,31(5):339-343.

[21]Agosnoti C,Buonocore G,Carnielli VP,etal.Enteral nutrient supply for preterm infants:commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2010,50(1):85-91.

[22]母乳强化剂应用研究协作组.母乳强化剂在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究[J].中华儿科杂志,2012,50(5):336-342.

[23]Tsang RC,Uauy R,Koletzko B,etal.Nutrition of the preterm infant:scientific basis and practical guidelines[M].2nd ed.Cincinnati:Digital Educational Publishing Inc,2005:336-343.

[24]Shah MD,Shah SR.Nutrient deficiencies in the premature infant[J].Pediatr Clin N Am,2009,56(5):1069-1083.

[25]Bozzetti V,Tagliabue P.Metabolic bone disease in preterm newborn:an update on nutritional issues[J].Neonatal Intensive Care,2010,35(2):33-38

[26]Rao R,Georgieff MK.Iron therapy for preterm infants[J].Clin Perinatol,2009,36(1):27-42.

[27]余韶卫,区小明.免疫强化营养治疗对早产极低出生体重儿预后影响的分析[J].中国中西医结合儿科学,2013,5(2):135-136.

[28]Kuschel CA,Harding JE.Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants[J].Cochrane Database Sys Rev,2004,I:CD000343.

[29]韩露艳,王丹华.早期蛋白质和能量摄入对早产儿生长影响的研究[J].中国当代儿科杂志,2012,14(4):247-252.

[30]Rochow N,Jochum F,Redlich A,etal.Fortification of breast milk in VLBW infants: metabolic acidosis is linked to the composition of fortifiers and alters weight gain and bone mineralization[J].Clin Nutr,2011,30(1):99-105.

[31]Reali A,Greco F,Fanaro S,etal.Fortification of maternal milk for very low birthweight(VLBW) pre-term neonates[J].Early Hum Dev,2010,86(1):33-36.

[32]Hylander MA,Strobino DM,Dhanireddy R.Human milk feedings and infection among very low birth weight infants[J].Pediatrics,1998,102(3):38.

[33]Oval F,Etinkaya ZC.Effects of human milk fortifier on the antimicrobial properties of human milk[J].Journal of Perinatology,2006,26(12):761-763.

[34]Pearson F,Johnson MJ,Leaf AA.Milk osmolality:dose it matter?[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2013,98(2):166-169.

[35]Mukhopadhyay K,Narang A,Mahajan R.Effect of human milk fortification in appropriate for gestation and small for gestation preterm babies:a randomized controlled trial[J].Indian Pediatr,2007,44(4):286-290.

[36]Yigit S,Akgoz A,Ziegler EE,etal.Breast milk fortification:effect on gastric emptying[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,2008,21(11):843-846.

[37]Sullivan S,Schanler RJ,Kim JH,etal.An exclusively human milk-based dietis is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products[J].J Pediatr,2010,156(4):562-567.

[38]Schanler RJ.The role of human milk fortification for premature infants[J].Clin Perinato1,l998,25(3):645-657．

[39]Arslanoglu S,Moro GE,Ziegler EE.Preterm infants fed fortified human milk receive less protein than they need[J].J Perinatol,2009,29(7):489-492.

[40]刘晴,张玉侠,胡晓静,等.低出生体重儿应用母乳强化剂的护理[J].护理学杂志,2012,27(15):20-21.

[41]Roggero P,Gianni ML,Morlacchi L,etal.Blood urea nitrogen concentrations in low-birth-weight preterm infants during parenteral and enteral nutrition[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2010,51(2):213-215.

[42]连冬梅,王宁辰.NICU中早产儿母乳喂养的实施体会[J].护理学报,2013,20(9):52-54.

[43]Schanler RJ,Lau C,Hurst NM,etal.Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers’own milk in the feeding of extremely premature infants[J].Pediatrics,2005,116(2):400-406．

[44]冯淑菊,景亚琳,陈杭健,等.住院早产儿母乳喂养系统化管理的临床应用效果[J].协和医学杂志,2014,5(4):399-404.

[45]韩树萍.极低和超低出生体质量儿营养管理策略[J].中华实用儿科杂志，2014,29(14):1044-1048.

[46]林广,Lilykao.新生儿坏死性小肠结肠炎研究现状[J].中国实用儿科杂志,2004,19(10):632-634.

[47]O’Connor DL,Khan S,Weishuhn K,etal.Growth and nutrient intakes of human milk-fed preterm infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge[J].Pediatrics,2008,121(4):766-766.

[48]余欣庭,王丹华.早产儿出院后营养的研究进展[J].中国儿童保健杂志,2010,18(8):677-680.

[49]王丹华.早产儿肠内营养新概念[J].临床儿科杂志,2007,25(3):174-178.

[50]Griffin IJ.Nutrition of preterm infants after hospital discharge[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2007,45(3):195-203.

[51]Hall RT,Carroll RE.Infant feeding[J].Pediatr Rev,2000,21(6):191-199.

[52]Aggett PJ,Agostoni C,Axelsson I,etal.Feeding preterm infants after hospital discharge：a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2006,42(5):596-603.

[53]王丹华.早产儿营养管理面临的挑战[J].中华儿科杂志,2012,50(5):321-325.

[54]Purdy IB,Singh N,Le C,etal.Biophysiologic and social stress relationships with breast milk feeding pre- and post-discharge from the neonatal intensive care unit[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2012,41(3):347-357.

[55]《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会儿科学分会儿童保健学组.早产/低出生体重儿喂养建议[J].中华儿科杂志,2009,47(7):508-510．

[56]刘颖钏,贲晓明.早产儿生长监测与随访[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(2):92-96.

[57]Murdoch MR,Franck LS.Gaining confidence and perspective:a phenomenological study of mothers’lived experiences caring for infants at home after neonatal unit discharge[J].J Adv Nurs,2012,68(9):2008-2020.

[58]孙静,吴筱筱.极低出生体重儿应用母乳添加剂的护理[J].护士进修杂志,2014,29(3):258-259.

[59]Lopez GL,Anderson KH,Feutchinger J.Transition of premature infants from hospital to home life[J].Neonatal Netw,2012,31(4):207-214.

(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-07-06；修回日期：2016-03-21)

中图分类号：R473.72

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.002

文章编号：1009-6493(2016)04C-1412-06

作者简介桂园园，硕士研究生在读，单位：110001，中国医科大学附属盛京医院；范玲(通讯作者)单位：110004，中国医科大学附属盛京医院。