耐力运动和阻力训练在维持性血液透析病人透析过程中的应用现状

孙佳佳，王　丽



耐力运动和阻力训练在维持性血液透析病人透析过程中的应用现状

孙佳佳，王丽

Application status quo of endurance exercise and resistance training in dialysis process of maintenance hemodialysis patients

Sun Jiajia,Wang Li

(Suzhou Municipal Hospital,Jiangsu 215000 China)

关键词:终末期肾病；维持性血液透析；耐力运动；阻力训练

近年来,各类终末期肾脏疾病病人数量逐渐增加。维持性血液透析(MHD)是终末期肾病替代治疗首选且最主要的方法。国外研究表明,体力活动不足在MHD病人中普遍存在,而增加体力活动或运动锻炼对改善MHD病人的生活质量和体能有着积极的影响[1]。MHD病人大量时间花费在透析上,在血液透析过程中进行适当的运动干预,节约病人时间的同时,也具有便于医务人员监督和利于提高运动依从性等优点。耐力运动和阻力训练是美国运动医学会(ACSM)对成人的运动标准和指南中推荐的两种主要运动方式[2]。血液透析过程中的耐力运动或阻力运动干预可以改善MHD病人的整体健康情况，减少疲劳感，增强心血管功能，改善透析效果等。

1耐力运动对MHD病人的影响

耐力运动,又称为有氧运动,指的是长时间中低强度下的运动,一般持续至少20 min以上,是机体利用有氧代谢供能进行的运动方式,如跑步、自行车、游泳、有氧健身操等。

1.1提高心肺耐力和耐力运动能力心肺耐力是指机体进行持续活动的能力,其最具代表性的指标是VO2峰值,代表了机体耐力运动能力。研究发现，MHD病人的VO2峰值水平较正常人低,平均相当于正常人的57%的水平[3]。耐力运动是改善心肺耐力最为有效的方式。Storer等[3]研究发现，持续9周的血液透析过程中的蹬车运动明显改善MHD病人的心肺功能和耐力，运动组的VO2峰值增加了22%,在非运动组没有明显变化;耐力时间增长至144%(P<0.01),而在非运动组耐力时间则降低了15%(P<0.05)。吴永耀等[4]对69例血液透析病人进行了前瞻性随机对照试验,结果表明透析期间卧式有氧蹬车运动锻炼短期内即可提高病人身体机能,改善运动耐力,具有维持、延缓甚至改善尿毒症病人由于疾病本身导致的运动功能减退的功效，运动锻炼组6 min步行距离、1 min起坐次数及握力明显增加,上下22阶耗时及起坐10次耗时明显减少。

1.2提高透析充分性血液透析的充分性是指与透析相关的发病率和死亡率将至最低水平给予的透析量,被称为最理想透析或透析充分性[5]。由于血液透析过程中病人多躺卧少动,因此全身尤其是下肢血液循环减慢,可能会影响透析的效果。有研究发现，连续干预12周每周3次的运动训练(包括血液透析开始前的能力训练,透析过程开始后2 h踏车运动和透析间期的30 min运动能力训练)可以促使尿素、肌酐、尿酸等物质的排出,增加透析时的清除量,从而提高终末期肾病病人的血液透析充分性,改善透析效果[6]。也有研究发现，透析期间进行模拟自行车的蹬踏运动,病人的尿素氮、肌酐及尿酸下降明显,反弹率低,病人的尿素清除指数及尿素清除总量及溶质清除指数明显上升[7]。运动时血液循环加快,可以加速毒素的排出,提高透析充分性,不过远期效果尚待大样本长期观察。

1.3改善电解质紊乱MHD病人普遍存在电解质紊乱,包括血钾、血钙和血磷等代谢紊乱。长时间的有氧运动不仅能改善MHD病人机体的活动功能,还能提高透析的充分性,而充分的透析治疗可以清除体内多余的磷。运动能够增加骨骼肌灌注,减少尿素、肌酐等浓度的反弹,有助于钾和磷从细胞内转移到肌肉组织间液随体液排出,从而达到降低血钾与血磷的目的[8]。Makhlough等[9]研究发现，2个月运动干预后(透析开始的2 h中进行低强度耐力运动,训练时间每天累及达到15 min,每周3 d),稳定期血液透析病人的血磷、血钾水平明显下降,血钙和血红蛋白水平未见明显改变,且未出现其他副反应。胡蕾滨等[10]研究发现，12周的运动(透析开始后2 h进行20 min～30 min的蹬脚踏车)干预明显降低MHD病人血磷和钙磷乘积水平。

1.4缓解症状性低血压,增加病人的耐受性透析相关低血压是透析病人常见的并发症。李建英等[11]通过在透析治疗开始2 h期间进行12周卧式有氧踏车运动的研究发现,病人耐力运动训练可预防血液透析中症状性低血压,提高病人对透析耐受性。马璐璐等[12]对20例透析过程中经常发生低血压的MHD病人进行规范运动训练6个月,结果运动后病人透析耐受性改善,透析过程中症状性低血压发生例次、需要临床处理(补充高渗溶液)例次、需提前结束透析例次较运动前明显减少,透析间歇期血压提高幅度不明显。病人在透析中进行踏车运动时,肌肉和关节的感受器受到骨骼肌运动的刺激,同时心肌收缩力增强和心率加快,从而维持运动的进行,心血管系统的应激性、适应性和耐受性得以增强,从而使头晕、腹痛、恶心等不适症状减少或减轻,这解释了运动改善MHD病人低血压发生的机制。

1.5改善心血管系统健康心血管疾病是影响MHD病人病死率的主要的原因[13]。目前已经广泛认识到,MHD病人中存在一些特异性和非特异性的心脏和心外血管的结构和功能改变,如左心室肥厚、微血管疾病、心肌间质纤维化、心脏和心外动脉的粥样硬化及心血管钙化等[13]。Mihaescu等[14]研究表明,透析期间的耐力运动疗法对MHD病人动脉硬化、体成分、身体活动能力有积极的影响,从而降低心血管风险。Mustata等[15]研究表明对MHD病人进行有氧训练可以改善动脉硬化度，每次1 h,每周2次,持续3个月运动干预,动脉硬化度降低，而经过1个月的减量训练后,动脉硬化度恢复到运动前水平。Kouidi等[16]研究表明,透析期间的耐力运动训练可以改善心率变异指数,提示更为有利的心血管系统健康和安全状态。

1.6改善肌力和减轻肌肉萎缩程度血液透析病人由于经常卧床休息,长期不进行躯体活动,导致骨质疏松、骨骼肌肉纤维长度、直径及毛细血管床减少而出现肌肉萎缩和肌无力。李建英等[17]研究表明,透析前的运动训练、透析过程中开始后2 h内的踏车运动、透析间期的30 min运动能力训练可以有效延缓和预防病人肌肉萎缩、肌无力的病理改变,从而保持病人日常生活活动能力,提高血液透析病人的下肢运动功能。Golebiowski等[18]研究表明,透析期间卧式踏车运动可以提高病人的行走能力并增强下肢肌肉力量。

1.7改善生活和睡眠质量MHD病人生活质量的下降,一方面是由于疾病本身的困扰,另一方面由于疾病导致的伴随症状,如运动功能的降低、肌肉萎缩、代谢变化和心理压力等。刘丽霞等[19]对深圳市人民医院血液透析中心34例MHD病人进行12周透析中卧式有氧蹬车运动的观察和研究发现,透析中耐力运动改善SF-36生存质量简表中PCS的评分,提高生活质量。Afshar等[20]研究表明,透析期间前2 h低强度耐力运动可以提高睡眠质量,对发病率、死亡率及生活质量有预测作用的炎症因子水平降低。运动对病人活动能力和肌肉力量等方面的改善,也是改善其生活质量的重要原因。

1.8其他方面益处MHD病人的氧化与抗氧化系统受损,氧化应激加重,直接或间接导致动脉硬化进展、慢性炎症状态和透析相关淀粉样变性,这些均与不良生存率相关,研究表明透析中耐力运动能够明显降低MHD病人氧化应激终产物、提升抗氧化应激能力[19]。据美国肾脏病疾病杂志报道,在血液透析期间进行固定式脚踏车运动不仅安全可行,而且能够明显减少抗高血压药物的使用,为病人减少了费用支出[21]。

2阻力训练对MHD病人的影响

阻力训练,又叫力量训练,是身体对抗阻力以达到锻炼的目的,以无氧代谢供能为主。根据对抗的阻力不同,可以分为自由重量练习(如哑铃、沙袋等)、固定重量练习(如下肢器械训练)和自身体重练习(如俯卧撑等)。阻力训练一直以来被作为增长肌肉力量、体积和耐力的有效方法,也是唯一能明显提高肌肉质量的运动方式，适用于肌力已达3级～5级,能克服重力和外来阻力完成关节活动范围的病人[22]。国内研究单纯阻力训练对MHD病人中的影响极少。现有的少量研究表明了阻力训练可以用于MHD病人,具有改善肌肉力量和身体健康状况的效果。王欣欣等[23]根据病人耐受情况捆绑相应重量的沙袋进行12周的递增式阻力训练,可以明显改善MHD病人的心肺耐力、心理状态和部分健康相关生活质量评分，阻力训练后MHD病人的VO2峰值升高了57.93%(P<0.01),METs代谢当量提高56.77%(P<0.01),焦虑自评量表(SAS)评分下降8.6%(P<0.05),抑郁自评量表(SDS)评分降低20.19%(P<0.01),健康自评量表(SF-36)评分中的生理机能、一般健康状态及精力评分分别提高了47.83%、72.58%及47.37%(P<0.05)。余馨[24]研究发现，中低强度阻力训练干预可能能够增强MHD病人肌肉力量、改善MHD病人躯体功能，对44例肌力≥级的MHD病人于透析期间实施为期12周的中低强度(RPE10-13)阻力训练干预,干预方法为在透析治疗的2 h～4 h进行30 min左右,以弹力带和沙袋为阻力,病人进行上、下肢和腹部对抗阻力运动,结果显示干预组多处肢体周径和肌力增强,生活质量除自评躯体功能以外的其他维度未发现作用。目前国外关于血液透析过程中的阻力训练干预研究数量远不如耐力运动干预研究多,但质量相对较高,均为随机对照研究[25-27]，这3项研究对象均为MHD人群,尽管测量肌肉力量的指标不尽相同,如关节的峰力矩、肌肉的峰力值及等张运动最大负荷量法等,但其一致的结果说明了阻力训练能在一定程度上加强肌肉力量；在肌肉形态方面,Cheema等[26]和Johansen等[27]都把肌肉的横截面积作为评价肌肉大小的指标,但两者结果不同,Johansen等[27]研究表明面积增加,而Cheema等[26]结果未有变化，可能因为Johansen等[27]测量的只是股四头肌的横截面积,而Cheema等[26]将大腿的肌肉群作为测量对象,这可能是两项研究结果不一致的原因。因此，阻力训练对肌肉体积大小的影响还有待进一步的研究确认。

在阻力训练的研究中,Bullani等[28]提出将弹力带应用到运动训练中,以简化阻力训练，对11例MHD病人进行了4.5个月～6.0个月的运动干预,通过自身前后对照发现MHD病人的下肢肌肉强度(釆用起立-行走计时测量)增加(P=0.022)，跌倒风险(采用Tinetti步态和平衡测试)降低，而活动耐受能力(6MWT)与平衡能力(采用单腿平衡测试)在运动后无变化。该预试验样本量过少,未设置对照组,且研究对象混杂因素多,因此结果可靠性有待明确，但一定程度上说明了弹力带方案的可行性与MHD病人对此方式的接受。MHD病人由于持续炎症反应和蛋白质能量消耗,导致高死亡率。Moraes等[29]通过弹力带在透析前2 h进行为期6个月抗阻训练,结果表明抗阻训练能有效减轻炎症和蛋白质能量消耗,改善体成分，运动干预后细胞间黏附分子-1(ICAM-1)由1 934.1 pg/mL降低至1 571.1 pg/mL,血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)由5 259.51 pg/mL降低至3 036.11 pg/mL，C反应蛋白(CRP)水平降低，白蛋白增加，蛋白质能量消耗数值降低。Song等[30]通过弹力带和沙袋对20例MHD病人开展为期12周渐进式阻力训练,结果表明渐进式抗阻训练可以改善体成分、增强体质、提高生活质量、降低血脂，运动组骨骼肌质量、握力、腿部肌肉力量、生活质量明显提高,体脂肪率、总胆固醇、甘油三酯水平下降。阻力训练能增强肌肉力量,预防和减轻肌肉萎缩的程度,改善体成分和血脂,减轻机体炎症水平和改善躯体功能。然而对肌肉体积大小和生活质量其他维度的影响还有待进一步的研究确认。如何使血液透析过程中的阻力训练更实用、可行,提高MHD病人的运动兴趣与参与程度,还有待进一步研究与探索。

3小结

对于病情稳定、无运动禁忌的维持性透析病人在透析过程中进行运动干预,不仅切实可行,经济高效,而且大有裨益。耐力运动和阻力训练均带来多方面的益处。其中耐力运动可以增强血透疗效、提高病人对血透耐受性,改善心血管功能和耐力运动能力,提升睡眠质量和生活质量,减少抗高血压药物使用等;阻力训练则明显改善肌力,预防和减轻肌肉萎缩的程度,改善体成分和血脂,减轻机体炎症水平和改善病人生活质量等。但MHD病人的运动训练频率、强度、持续时间和方式等对运动效果的影响还需要更多的研究得以明确[31]。国内进行运动疗法的MHD病人很少,如何消除影响透析病人运动治疗的障碍,宣传运动治疗的必要性和正确运动康复的方法,积极鼓励病人参与运动治疗,让更多的MHD受益仍是今后需要努力的目标。

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(本文编辑苏琳)

作者简介孙佳佳，主管护师，硕士研究生在读，单位：215000，苏州市立医院；王丽(通讯作者)单位：215000,苏州大学护理学院。

中图分类号：R473.5

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.005

文章编号：1009-6493(2016)05C-1804-04

(收稿日期:2015-09-12;修回日期:2016-04-29)