子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤43例临床分析

李文敏，马葆荣，杜晓琴，庞淑杰，郎玉萍



子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤43例临床分析

李文敏，马葆荣，杜晓琴，庞淑杰，郎玉萍

【摘要】目的：探讨子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）的临床特点、诊治方法及预后。方法：回顾性分析2012—2013年天津市中心妇产科医院收治的经病理证实的43例APA患者临床资料。结果：43例患者年龄17～74岁，平均（47.0±2.3）岁。36例（83.72%）患者有异常子宫出血；3例无症状，查体提示宫腔内光团；4例卵巢肿瘤手术时发现。39例患者宫腔镜检查中发现，28例单发、11例多发，病变位于子宫体部28例，子宫下段及峡部4例，宫颈7例，直径1～4 cm。所有病例均经组织学病理确诊。34例宫腔镜下病灶切除，27例手术成功；1例放弃治疗；15例全子宫切除，其中5例发生子宫内膜样腺癌。结论：APA虽为良性病变，但有恶性潜能，治疗及随访应依据患者年龄、是否有生育要求及腺上皮不典型增生程度决定，需要长期随访。

【关键词】子宫内膜肿瘤；腺肌瘤；宫腔镜检查；超声检查

作者单位：300100天津市中心妇产科医院普妇科（李文敏，马葆荣，郎玉萍）；内分泌科（杜晓琴）；病理科（庞淑杰）

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：190-192）

子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）是一种子宫内膜不典型增生息肉样病变，是非典型增生结构复杂的内膜腺体与平滑肌间质交织组成的肿瘤［1］。APA是一种良性病变，但易复发，常伴有子宫内膜腺癌或进展为子宫内膜癌［2］，临床上对其生物学行为有不同见解，较难把握。本文回顾性分析天津市中心妇产科医院2012年1月—2013年12月收治的APA患者43例临床资料，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2012年1月—2013年12月收治的1 119例子宫内膜息肉中43例（占3.84%）APA患者，均经组织病理学确诊。患者年龄17～74岁，平均（47.0± 2.3）岁，≤20岁2例，21～30岁5例，31～40岁4例，41～50岁8例，51～60岁11例，＞60岁13例，集中在50岁以上。≤20 岁2例未婚，20例育龄妇女中2例已婚未育，18例已育，其余21例已绝经（48.84%）。36例（83.72%）有月经量增多或子宫异常出血，其中4例继发贫血患者中3例月经量多、经期延长达10年；1例子宫淋漓出血8年，伴多囊卵巢综合征。3例无阴道出血症状，查体B超提示宫腔内光团。4例卵巢肿瘤（1例浆液性囊腺癌，1例黏液性囊腺癌，1例颗粒细胞瘤，1例成熟畸胎瘤）手术时发现，其中1例术前超声宫腔内光团，3例超声未提示子宫内膜异常。43例中9例合并子宫肌瘤，7例合并子宫腺肌病；8例有糖尿病，13例有高血压，1例有甲状腺功能亢进；1例有子宫内膜息肉切除术史；1例乳腺癌根治术后应用三苯氧胺治疗1年。

1.2方法所有病例术前均行超声检查，手术后标本常规10%甲醛固定，石蜡包埋，4 μm切片，HE染色，由固定病理医师光镜阅片，依据《妇科病理学图谱》［3］做出诊断。39例行宫腔镜检查，其中34例行宫腔镜下肿物电切除术。宫腔镜检查中观察宫腔形态、肿物位置、大小、形状和周围内膜情况，行分段诊刮术；宫腔镜下切除肿物根蒂周围0.2～0.5 cm内膜组织，切除根蒂下方0.2～0.4 cm内膜组织达浅肌层。另4例行术前分段诊刮及宫颈多点活检术。43例中15例切除全子宫或加双侧附件、大网膜、盆底淋巴及阑尾。

2　结果

2.1超声检查43例患者中，5例子宫内膜增厚；4例子宫内膜增厚并宫腔内中强回声光团；30例宫腔内中强或低回声光团，有丰富血流信号，其中可疑宫内膜息肉7例，黏膜下子宫肌瘤4例；4例未提示宫腔内异常。

2.2宫腔镜检查39例行宫腔镜检查患者中，诊断为子宫内膜息肉34例，23例单发，11例多发；子宫体部24例，子宫下段及峡部4例，宫颈6例；直径1～4 cm，灰白色，形状不规则，基底部宽或有宽蒂，组织脆，血管丰富。诊断为黏膜下子宫肌瘤（0型、Ⅰ型）5例，子宫体部4例，宫颈1例，直径1.0～3.5 cm，质韧，表面异型血管丰富。

2.3手术治疗43例患者全部行手术治疗。34例行宫腔镜下肿物电切术，术后组织学病理证实APA。34例中27例手术成功；2例恶变，1例子宫内膜腺癌Ⅰ级，均再行子宫内膜癌分期手术，术后病理证实1例癌变，1例高分化腺癌，1例腺癌Ⅰ～Ⅱ级；2例APA合并子宫内膜复杂性增生，且月经量多伴贫血，再行全子宫双附件切除术；1例合并卵巢肿瘤者术中行剔除术，冰冻回报卵巢成熟畸胎瘤及APA而行全子宫双附件切除术，术后病理证实此3例未见APA残留；1例宫颈病变病理确诊为APA伴腺体复杂性非典型增生，恶变为子宫内膜腺癌不除外，拒绝治疗失访。另有5例宫腔镜检查刮宫病理中1例子宫内膜腺癌行分期手术，病理为腺癌Ⅰ～Ⅱ级；4例APA中2例内膜复杂性增生，2例合并子宫肌瘤、子宫腺肌病等行全子宫双附件切除，其中1例术中冰冻为子宫内膜腺癌行分期手术，术后病理为APA 3例，高分化腺癌1例。还有1例因子宫腺肌病刮宫病理为子宫内膜简单性增生且继发贫血行全子宫切除术；3例因卵巢肿瘤术中冰冻为卵巢浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌和颗粒细胞瘤行全子宫和双附件、大网膜、盆底淋巴及阑尾切除术，此4例术后病理证实APA。

2.4随访43例患者中，42例随访19～36个月，1例失访。42例患者中，15例全子宫切除患者随访未发现盆腔病变。27例保留子宫APA患者中围绝经期和已绝经患者12例，子宫内膜病理分别为，2例伴子宫内膜不规则增生，1例子宫内膜增殖期改变，9例子宫内膜退行性增殖，随访过程中定期复查超声未发现异常；育龄患者13例，子宫内膜病理分别为11例子宫内膜增殖期改变、不规则增生及单纯性增生，定期复查超声、宫腔镜检查，未发现宫腔病变，2例子宫内膜复杂性增生患者服用大剂量高效孕激素治疗后复查为不规则增生和单纯性增生，继续随访中；还有2例≤20岁患者，1例17岁患者术后服用大剂量高效孕激素治疗3个月刮宫为子宫内膜增殖期改变，伴不规则增生，1例20岁患者子宫淋漓出血8年，伴多囊卵巢综合征，宫腔内不规则肿物充满宫腔，表面异型血管明显，刮宫病理为APA，局灶恶变不除外，服用大剂量高效孕激素治疗后复查仍为APA，未进展，放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS，商品名：曼月乐），密切随访中。所有保留子宫的患者子宫异常出血症状明显好转。

3　讨论

APA是近三十年发现的一种具有低度恶性潜能的宫腔内肿瘤，发生率低，有报道仅为1.8%，李琳等［4］报道其发生率为3.75%，本研究显示为3.84%，与后者接近。国外报道该病多发于育龄期妇女［5］，一般22～48岁。我院43例患者年龄17～74岁，平均（47.0±2.3）岁，且已绝经21例（48.84%），集中在50岁以上，与国外报道不一致。APA病因尚不清楚，多数学者认为与雌激素水平升高有关［6］，临床表现无特异性，最常表现为月经量多、阴道淋漓出血和绝经后出血等，超声检查和宫腔镜检查与子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤难以鉴别。本研究中83.72%的患者有异常子宫出血，其中4例月经不规律、月经量多长达8～10年；多例合并有多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、子宫腺肌病、高血压、糖尿病；1例乳腺癌术后服用三苯氧胺1年；还有2例≤20岁患者月经紊乱、阴道不规则出血。这与雌激素依赖性子宫内膜腺癌的发病危险因素相似。超声及宫腔镜检查仅能提示子宫内膜增厚、宫腔占位病变，诊断为子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤，但无一例诊断为APA。因此，本病临床症状、查体及辅助检查均不具有特异性［7］。所有患者均须术后组织学病理确诊。

APA与子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤相似，常为单发，少数多发，一般位于子宫下段，宫体、宫颈也有发生［8］。本研究中宫腔镜检查39例，28例单发，11例多发；宫体28例，子宫下段及峡部4例，宫颈7例。APA镜下有明显的特征性病变，增生紊乱的腺体有明显的结构复杂性和细胞非典型性，伴有鳞状上皮化生，多数腺上皮异型程度较轻，当腺上皮出现中度甚至重度不典型增生时，有类似分化好的腺癌样结构，具有潜在的复发性和低度恶性潜能（LMPAPA），需与子宫内膜癌鉴别，此时组织病理学诊断显得尤为重要。

目前认为全子宫切除术是治疗APA最有效方法［2］，但对于要求保留子宫的患者，尚无统一的治疗方案。APA是一种良性疾病，但具有恶性潜能，易复发，可恶变或进展为子宫内膜癌［9-10］，Němejcová等［11］对21例APA患者的研究发现，APA与复杂型子宫内膜增生和子宫内膜癌有共同特征，认为APA可能进展至子宫内膜癌。单纯诊刮或宫腔镜下病灶摘除复发率高，Longacre等［6］报道29例APA患者息肉切除或刮宫保守治疗的复发率为45%。Yamaqami等［12］提出宫腔镜下切除APA是保留生育功能的有效治疗方法，有助于诊断与APA共存的不典型子宫内膜增生和子宫内膜癌的肌层浸润。另有研究报道对于要求保留子宫的围绝经、绝经后患者或没有生育要求但分段诊刮内膜异常增生的育龄期患者，行宫腔镜下赘生物及子宫内膜切除术是有效方法［13］。本研究中27例要求保留子宫的患者，均采用宫腔镜成功切除APA，其中1例20岁患者，病变弥漫宫腔，术后行孕激素治疗，仍在随访中。3例宫腔镜手术后切除的子宫标本均未见病变残留。因此，APA的治疗应依据患者年龄、临床症状、病理腺上皮不典型增生程度以及是否有生育要求决定。对于年轻有生育要求或已育要求保留子宫患者、腺上皮轻-中度异型甚至局灶复杂性非典型增生患者均可采取宫腔镜手术，术后予高效孕激素治疗，并定期密切随访，必要时行二次宫腔镜检查、刮宫。围绝经及绝经期患者，腺上皮中度或复杂性非典型增生，有与子宫内膜腺癌并存的风险，应选择子宫切除术。对于无生育要求者是否切除子宫尚需积累大量病例进一步研究。

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［本文编辑秦娟］

·病例报告·

Atypical Polypoid Adenomyoma of the Uterus：A Clinical Analysis of 43 Cases

LI Wen-min，MA Bao-rong，DU Xiao-qin，PANG Shu -jie，LANG Yu -ping. Department of Gynecology（LI Wen -min，MA Bao -rong，LANG Yu -ping），Department of Endocrinology（DU Xiao-qin）；Department of Pathology（PANG Shu-jie），Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China

【Abstract】Objective：To discuss the clinical characteristics，diagnosis and treatment of atypical polypoid adenomyma （APA）of the uterus. Methods：A retrospective study was made of 43 patients with APA，who were pathologically confirmed in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics between 2012-2013. Results：The age of these 43 patients ranged from 17-74，with an average of（47.0±2.3）years. 36 cases（83.72%）had irregular uterus bleeding clinically；3 cases without symptoms indicated that there were intrauterine light in the body examination. 4 cases were found in the ovarian tumor surgery. 39 patients were performed hysteroscope，among which 28 cases were characteristically polypoid and 11 cases were multipolypoid. 28 cases were located in the uterine cavity. 4 cases were located in the lower uterine segment. 7 cases were located in the cervix. The diameter of polypoid were 1-4 cm. All of the cases were diagnosed by pathology. 34 cases of patients in the resection of lesions under hysteroscopy. 27 cases were successfully operated. 1 case gave up treatment. 15 patients had hysterectomy，among them，5 patients were deteriorated with carcinoma of endometrium. Conclusions：Although most cases of APA were benign，a few cases were associated with low malignant potential of recurrence. The treatment should depend on the age and epithelial dysplasia degree and reproductive desire of patient，and long-term follow-up is suggested.

【Keywords】Endometeial neoplasms；Adenomyoma；Hysteroscopy；Ultrasonography

收稿日期：（2016-01-08）