骨质疏松椎体压缩性骨折椎体成形术后骨水泥外漏原因分析及应对措施

王大寿 陈黔 潘奇 吴黔鸣 张亮 何猛 陈艳 罗金玉 孙文阳名

(贵州省骨科医院疼痛科，贵州 贵阳 550002)



骨质疏松椎体压缩性骨折椎体成形术后骨水泥外漏原因分析及应对措施

王大寿 陈黔 潘奇 吴黔鸣 张亮 何猛 陈艳 罗金玉 孙文阳名

(贵州省骨科医院疼痛科，贵州 贵阳 550002)

骨质疏松； 骨水泥外漏

椎体成形术分为经皮穿刺椎体成形术(PVP)和经皮穿刺后凸畸形成形术(PKP)，已成为治疗骨质疏松椎体压缩性骨折，外伤性非神经症状性椎体压缩性骨折(爆裂性骨折)的方法之一，也是肿瘤骨转移稳固骨质及缓解疼痛的方法之一[1]。椎体成形术的并发症包括肋骨骨折、感染、穿刺损伤神经，出血及骨水泥外漏。其中椎体成形术骨水泥外漏是椎体成形术的主要并发症，是导致患者死亡和致残的主要原因[2]。为了寻找骨水泥外漏的原因，降低椎体成形术的风险，回顾性分析行椎体成形术4 350椎体，寻找骨水泥外漏的原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2003年9月至2015年4月共4 350椎体，其中外伤性椎体压缩性骨折458椎体，病变在T10～L3之间，压缩程度在30%～60%之间，致伤原因为高处坠落臀部落地，所有椎体为新鲜压缩，骨折至椎体成形术的时间在2～14 d，入院时活动VAS评分在6分以上(McGill问卷调查中度疼痛以上)；骨质疏松症椎体压缩性骨折3 892椎体，病变在T4～L5之间，压缩程度在30%～70%之间3 730椎体，压缩程度>70% 162椎体，致伤原因为弯腰负重2 400椎体，滑到臀部着地728椎体，原因不明764椎体。新鲜椎体1 418椎体，陈旧性椎体压缩性骨折2 474椎体，骨折至椎体成形术的时间在5 d至3年，入院时活动VAS评分在4分以上(McGill问卷调查中度疼痛以上)；所有的病变椎体均予聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥行椎体成形术，其中PKP治疗409椎体，PVP 3 941椎体，年龄在52～90岁，男性753椎体,女性3 597椎体，骨水泥外漏875椎体。

1.2 标准 骨水泥渗漏标准：术中骨水泥影超出病变椎体范围，其中椎旁静脉渗漏为椎旁及脊柱前缘线性影像；椎体前缘及后缘椎管内渗漏在侧位显示；椎旁两侧渗漏在正位显示，两者术后均通过CT明确，肺栓塞由于所遇病人症状轻，主要依靠症状做出可疑诊断。排除标准：病变椎体本身超过正常椎体宽度的；术前有心肺疾病，由于不适应手术室温度，术后出现胸闷、呼吸困难的；术中影像可疑，但术后无症状的；术后体温异常的。

1.3 方法 回顾性统计患者年龄、手术方式，MRI椎体压缩的性质及椎体压缩的类型。以分析年龄、手术方式，椎体压缩的性质及椎体压缩的类型与骨水泥渗漏的相关性。根据年龄分为：<60岁组、60～80岁组及>80岁组；根据骨水泥外漏的部位分为：椎体前方遗漏、椎体侧方遗漏、椎间盘遗漏、椎体后缘遗漏及静脉丛遗漏。根据术前MRI的检查分：新鲜椎体压缩及陈旧椎体压缩性骨折；运用[3]MRI测量最窄高度与上下椎体高度平均值的比：分25%(轻度)椎体压缩性骨折、25%～50%(中度)椎体压缩性骨折、50%～75%(重度)椎体压缩性骨折及75%以上(严重)椎体压缩性骨折。

1.4 观察指标 年龄与骨水泥渗漏：<60岁组、60～80岁组及>80岁组。骨水泥外漏的部位：椎体前方遗漏、椎体侧方遗漏、椎间盘遗漏、椎体后缘遗漏及静脉丛遗漏。术前MRI的椎体压缩的性质与骨水泥渗漏：新鲜椎体压缩及陈旧椎体压缩性骨折；椎体压缩程度与骨水泥渗漏的关系：MRI测量最窄高度与上下椎体高度的平均值的比[3]：分25%(轻度)椎体压缩性骨折、25%～50%(中度)椎体压缩性骨折、50%～75%(重度)椎体压缩性骨折及>75%(严重)椎体压缩性骨折。手术方式与骨水泥渗漏：PVP，PKP。

2 结 果

骨水泥渗漏发生率<60岁组23/300(7.7%)，60～80岁组572/3 270(17.5%)>80岁组230/780(39.5%)，60～80岁组与<60岁组相比，差异有显著统计学意义(P<0.01)，>80岁组与60～80岁组相比，差异有显著统计学意义(P<0.01)。椎体压缩的性质为新鲜椎体压缩性骨折623/1 876(33.2%)，陈旧椎体压缩性骨折252/2 474 (10.18%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。手术方式为PVP 808/3 941 (20.5%)，PKP 67/409(16.4%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。椎体压缩的程度为轻度148/2 270 (6.5%)，重度600/ 1 764(34%)，严重127/316 (40.1%)，重度与轻度比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)；严重与轻度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

老年化已成为全世界面临的问题，骨质疏松性椎体压缩性骨折发生率较高，椎体压缩性骨折所致的疼痛已成为影响老年人生活质量的一个主要因素[4]。PVP创伤小，恢复时间短。术后患者在短期内即可下床活动，避免了传统开放性手术及保守治疗的缺点[5]。采用球囊扩张后注射骨水泥，还可具备开放复位的部分优点，即恢复椎体部分高度[6]。即使是严重椎体压缩性骨折和椎体内有裂隙的骨折[2-3]，亦可通过这一方法缓解患者疼痛。

从本研究可以看出新鲜椎体压缩时，骨水泥外溢的发生率远高于陈旧性椎体压缩(P<0.05)，这与文献[7-8]报道的一致，且发生率也与文献的近似。发生的原因可能与椎体压缩后皮质骨受损有关，在推注骨水泥时高压骨水泥顺压力相对较低的皮质骨的破口分布，当骨水泥填满破口，术者未发现而继续推注后，骨水泥就可能溢出椎体外。多数新鲜椎体压缩性骨折以前柱为主，这就解释新鲜椎体压缩性骨折骨水泥外溢多在椎体前缘。

PVP骨水泥外溢较PKP发生率高，可能与PKP手术时，球囊扩张形成一空腔，并将松质骨向周围挤压，部分填充了破口。同时，骨水泥注入器推注时也是相对低压，速度均匀，且骨水泥相对于PVP时机也较黏稠，高黏状态骨水泥也减少骨水泥外溢的机会[9]，以上三个因素联合相互作用，明显降低骨水泥外溢的风险。这手术过程中还可发现，只要手术者的技术成熟，PKP骨水泥外溢的量也较PVP少。

本回顾性研究还发现，随着年龄的增加，骨质疏松程度增加，骨水泥外溢的风险也增加，这一原因可能是骨质疏松随程度的增加，骨皮质变薄，压缩性骨折时骨皮质损伤程度加重，且随着年龄的增加，骨折后修复功能差，也是骨水泥外溢风险增加的原因。

最后，严重椎体压缩性骨折、部分新鲜椎体压缩穿入新鲜部分骨质与操作者的熟练程度[10]、以及CT、MRI图像的立体重建感觉有关。在行椎体成形术时，如果为PVP，进针到位后拔出针芯，如见大量血液涌出，要警惕穿破静脉丛的可能性，就有导致沿静脉丛外漏导致肺栓塞的风险，此时，如有空间，应将针向前进一点，如无空间，可先推注0.6 mL骨水泥，在骨水泥刚出针尖后观察骨水泥的分布情况，如成团状分布，可以放心推骨水泥，如成线样分布，就用警惕沿静脉丛外漏的风险。

总之，骨水泥外漏的发生，有椎体本身条件的因素，也有术后的经验参与，术前仔细分析CT片、MRI,可以明显降低骨水泥外漏的风险。

[1] Nieuwenhuijse MJ,Bollen L, Arian R,et al.Optimal Intravertebral Cement Volume inPercutaneous Vertebroplasty for PainfulOsteoporotic Vertebral Compression Fractures[J].SPINE,2012, 37：1747-1755.

[2] 朱雪娥，吴春根，张继，等.椎体内裂隙样变对椎体成形术治疗椎体压缩骨折疗效的影响[J].介入放射学杂志，2008 ，17(2)：102-105.

[3] 张继，吴春根，程永德，等.单侧椎弓根入路椎体成形术治疗骨质疏松性严重椎体压缩骨折[J].介入放射学杂志, 2008 ,17(2):114-117.

[4] 何仕诚，牛焕章，邓钢，等，经皮椎体成形术和后凸成形术并发症的对比分析[J]. 介入放射学杂志，2005，14(3)：317-320.

[5] Chao-Chun Lin，Wu-Chung Shen，Yu-Chien Lo，et al，Recurrent Pain After PercutaneousVertebroplasty[J].AJR, 2010, 194:1323-1329.

[6] 肖全平，吴春根，王涛，等，经皮椎体成形术治疗严重椎体压缩性骨折的临床价值[J].介入放射学杂志，2014，23(8)：698-701.

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[8] 淦勇，陈黔，王大寿，等.高黏度骨水泥在新鲜椎体压缩性骨折中的临床运用[J].实用疼痛学杂志，2013，9(6)：420-423.

[9] 王大寿，陈黔，罗春山，等.高黏骨水泥在骨质疏松症严重椎体压缩性骨折中的应用[J],介入放射学杂志，2015,9:827-830.

[10] 王大寿，王林，蔡封俊，等.椎弓根影像在胸腰椎介入手术中的应用[J].颈腰痛杂志,2007,28(1)：48-49.

卫生部医药卫生科技发展研究中心(w2014zt341)

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1000-744X(2016)09-0963-03

2016-04-17)