下肢GustiloⅢ型开放性骨折骨清创46例治疗体会

季亮 李青松

(贵阳市第四人医院，贵州 贵阳 550002)



下肢GustiloⅢ型开放性骨折骨清创46例治疗体会

季亮 李青松

(贵阳市第四人医院，贵州 贵阳 550002)

Gustilo Ⅲ型开放性骨折； 骨清创

GustiloⅢ型开放性骨折为高能量损伤，除了骨的结构遭到严重破坏以外，伴随着皮肤软组织的缺损、剥脱，神经血管的损伤，骨外露、骨片游离、骨膜损伤、异物污染常常导致骨感染，严重者需要截肢。随着近年来显微外科技术、外固定架技术、肢体重建技术的推广和应用，严重性开放性骨折截肢率大大降低，而创伤后骨髓炎仍然是开放性骨折固定术后常见的并发症。我院治疗创伤后骨髓炎的临床经验，将骨清创技术运用在一期开放性骨折中，回顾性分析我院2013年4月至2015年4月在GustiloⅢ型开放性骨折应用骨清创的46例患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合开放性骨折诊断标准并诊断明确者；(2)Gustilo分型为GustiloⅢ者；(3)一期进行骨清创；(4)随访时间>16个月。排除标准：(1)病例资料不完整者；(2)病理性骨折者；(3)GustiloⅢ型没有进行骨清创处理的。本研究共纳入46例，男28例，女18例；年龄为21～56岁，平均38.8岁；左侧29例，右侧17例。致伤原因：交通伤27例，高处坠落伤8例，压砸伤5例，搅拌机旋转撕脱伤2例，其他伤4例。开放性骨折按Gustilo分型：Ⅲa型8例，Ⅲb型32例，Ⅲc型6例。合并伤：胸部损伤、肋骨骨折、血气胸4例，其他部位骨折8例，不同程度失血或创伤性休克14例。胫腓骨骨折部位：中上段4例，中下段24例，下段10例，多段骨折6例，股骨干中下段2例。

1.2 治疗方法 严重开放性骨折按照CRASH PLAN系统检诊程序进行体格检查。由高年资主治以上医师进行初次评估，制定手术方案，急诊实施手术。本组患者清创时机为伤后4～18 h，平均8.6 h。在进入手术室暴露伤口后，立即皂液刷洗伤口周围皮肤，碘伏纱布覆盖创面，简单包扎固定；麻醉后，使用止血带，按层次进行软组织清创，必要时延长切口；骨清创按照BAPRAS和BOA发布的《下肢开放性骨折处理指南》中关于骨清创部分进行：松止血带，观察骨折端骨皮质出血情况来判断骨的活力，污染严重、没有活力的骨端一律清除，无活力的游离碎骨一律清除。对于带关节面大碎骨清创后用碘伏纱布覆盖30 min后予稳定固定。所有患者在清创后给予Ilizarov环型外固定支架固定，对于<2 cm骨干骨缺损进行骨折端对合加压固定，力争一次进行骨的确定性固定。>2 cm骨干骨缺损二期采用骨搬运重建或采用一期短缩，二期骨延长或者骨搬运的方法进行重建，短缩长度以不影响血循为限。运用2.0全针和4.0半钉结合进行骨固定，在套筒导针器保护下置钉。对于Ⅲc型骨折，需要骨清创、长段的骨短缩给血管、神经的修复创造吻合条件，骨折固定给吻合血管创造稳定条件[1]。创面常常因骨清创短缩而闭合，不能闭合的创面采用负压封闭引流技术暂时关闭，根据创面情况二期采用植皮、带蒂皮瓣或者游离皮瓣修复创面。所有病例均在伤口或创面内置管进行1周的庆大霉素盐水灌洗引流，于术后1周拔出。

1.3 术后处理 术后3～5 d常规应用抗生素治疗，术后创面渗出液细菌培养，根据培养结果调整抗生素的应用。外固定支架针道口每天用碘伏棉球擦洗2次，保持干燥。术后第2天开始进行功能锻炼。

1.4 疗效评价标准 感染并发症：46例GustiloⅢ型开放性骨折患者中有43例没有并发骨感染，最终骨得到愈合，有3例清创后遗留创面，出现骨端感染坏死，经二次进行骨清创，二期用骨搬移修复骨及创面的缺损。

2 结 果

所有下肢GustiloⅢ型开放性骨折经过一次或者二次清创，特别是骨清创，没有并发慢性骨髓炎，所有GustiloⅢ型开放性骨折得到骨性愈合。

3 讨 论

治疗开放性骨折是富有挑战的，特别是Ⅲc型损伤，急诊处理时从时限上必须尽快恢复血供，缩短热缺血时间。处理的复杂性上高于闭合性骨折，必须将污染创面通过清创转变成清洁创面。开放性骨折最常见、最棘手的并发症是感染，感染常常带来皮肤软组织坏死、缺损、骨髓炎、骨不连等，严重者需要截肢。如何避免严重开放性骨折的感染问题应该是我们首要的任务[2]。

严重开放性骨折一期处理流程中，评估、冲洗、清创、抗生素的应用、固定的选择一直以来是我们关注的问题，其中，首次清创彻底或保守也具有争议，阮默[3]等认为骨组织、皮肤及肌腱为感染的主要营养来源，总的原则为早期清创可保守进行，一旦出现感染，再次清除无活力组织。我们将骨清创应用在严重开放性骨折的一期清创中，获得了良好的治疗效果，大大降低了感染率，运用显微外科技术、皮瓣技术成功的将严重开放性骨折转化成闭合性骨折，减少了患者的手术次数。

经过一期彻底的骨清创，骨缺损需要二期骨重建来解决。目前常用的骨重建方法有：(1)游离植骨；(2)带血管蒂的游离骨移植；(3)Masquelet技术；(4)Ilizarov骨搬移技术[4]。本组我们均采用了Ilizarov骨搬移技术，优点如下：环形架可以作为严重开放性骨折的确定性固定方法，在延长的过程中利于调整；与带血管蒂的游离骨移植相比操作简单；Masquelet技术常需要大量植骨和分阶段多次手术，病程长、治疗费用高等。本组病例为回顾性分析，存在以下不足：未与没有一期骨清创处理的GustiloⅢ型开放性骨折病例从手术次数、住院时间、治疗费用等方面比较研究。

[1] Takao Ohmori,Toshiyuki Matsumoto,Tadashi Komatsubara,et al.Acute shortening and lengthening following vascular repairwith a vein graft for Gustilo-Anderson type Ⅲc open fracture:A report of two cases[J].Injury Extra,2014,45(9):73-76.

[2] Haidar R,DerBoghossian A,Atiyeh B.Duration of post-surgical antibiotics in chronic osteomyelitis:empiric or evidence-based[J].Int J Infect Dis,2010,14(9):e752-e758．

[3] 阮默,徐永,清沙勇，等.外固定支架治疗GustiloⅡ、111型胫腓骨开放性骨折[J].中华创伤骨科杂志，2014,16(11):969-969.

[4] Cesar S，Molina DanielJ，Stinner WilliamT.Obremskey.Treatment of Traumatic Segmental Long-Bone Defects[J].JBJS Reviews，2014，2(4):1.

R683

B

1000-744X(2016)09-0962-02

2016-04-01)