急性冠脉综合征合并高血糖高渗状态1例的护理

曹程秀，尹　琴

(上海市普陀区人民医院，上海　200060)



急性冠脉综合征合并高血糖高渗状态1例的护理

曹程秀，尹琴

(上海市普陀区人民医院，上海200060)

关键词：高血糖高渗状态；急性冠脉综合征；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.040

高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷[1]。HHS病死率高达40%～70%[2],75岁以上的老年人随着年龄增长病死率不断上升[3]，且常伴随严重的并发症。急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。据报道[4]，ACS在症状发作1 h内接受治疗的患者6周病死率为3.2%，4 h内的6周病死率为6.2%。2014年8月本院心内科收治了1例ACS合并HHS患者，经过积极的治疗与护理，患者最终好转出院。现将护理报告如下。

1病例简介

患者，男，90岁。因“反复胸痛、乏力纳差3 d”，于2014年8月28日收住入院。患者既往有冠心病、2型糖尿病十余年，平时口服消心痛和拜阿司匹林，皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液(早10 U、晚6 U)控制血糖。近3 d反复发作性胸痛，舌下含服硝酸甘油无效。入院查体：意识淡漠，皮肤干燥无弹性，眼窝凹陷，体温36℃，心率116次/min，呼吸22次/min，血压110/70 mmHg，查体不合作，四肢肌张力不高，病理征未引出，心浊音界向左下扩大。实验室检查：钾4.0 mmol/L，钠155 mmol/L，氯117 mmol/L，血糖38.9 mmol/L，血浆渗透压338 mOsm/L，血清肌钙蛋白I(TNI)6.83 ng/ml，肌红蛋白991.4 ng/ml，CK-MB 28 U/L，肌酸激酶701 U/L，白细胞计数16.2×109/L，中性85.1%，尿酮体阴性，血气分析pH 7.36，PCO233 mmHg，PO272 mmHg；心电图提示窦性心动过速，ST-T变化。予心电监护、测中心静脉压(CVP)、吸氧,头孢哌酮钠抗感染,生脉注射液和1,6二磷酸果糖营养心肌，硝酸异山梨酯注射液扩冠，低分子量肝素钠抗凝，留置导尿管记24 h出入量，留置胃管注水纠正高渗状态，右侧锁骨下静脉穿刺留置导管14 cm，监测血糖根据血糖调整胰岛素的剂量；建立两路静脉通道：一路予等渗盐水40 ml+重组人胰岛素注射液26 U，静脉微泵维持4 h控制血糖，另一路常规输液，控制速度，30 gtt/min。8月30日测血糖为16.6 mmol/L，改为5%葡萄糖40 ml+重组人胰岛素注射液16 U静脉推注，9月2日患者意识转清，予忌糖流质，9月4日予精蛋白锌胰岛素注射液早12 U、晚12 U餐前30 min皮下注射。9月24日患者血糖控制在14 mmol/L左右，TNI 0.03 ng/ml，予以出院。

2护理

2.1心电监护根据患者心率、血压设置心电监护报警参数，早期患者心率在100～120次/min，血压在正常值的中下限，心率的报警设置高值为130次/min、低值为70次/min，血压的报警设置在正常值范围，中后期患者心率慢慢下降，及时调整报警参数，选择患者数值的上下15%作为报警参数，严密监测患者的心率、心律、血压、血氧饱和度。本例患者早期心电监护示窦性心动过速，ST-T变化，经对症治疗15 d后患者心率恢复到正常范围，患者住院期间未出现室性早搏二联律、三联律及病理性Q波等，但偶见房性早搏。

2.2病情观察观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式，注意胸痛时患者的面色、精神状态，听取患者的主诉。监测患者的意识、出入量及脱水症状有无好转，动态监测血糖、血酮、尿糖、尿酮、血气分析、电解质等。本例患者入院时意识淡漠、皮肤干燥无弹性、眼窝凹陷、脉搏细速，血糖38.9 mmol/L，血浆渗透压338 mOsm/L，TNI 6.83 ng/ml，考虑ACS合并HHS，嘱患者绝对卧床休息，吸氧，建立静脉通路，根据病情合理安排输液、控制输液量及输液速度，遵医嘱使用硝酸异山梨酯注射液扩张冠脉6 d后患者情况好转。

2.3纠正脱水HHS的治疗原则是尽快输液以恢复血容量，纠正脱水。因该患者为90岁老人，有冠心病、糖尿病病史，钠155 mmol/L，高渗导致机体大量脱水，血液黏稠度高，造成ACS，而ACS要控制输液的量及速度。遵医嘱建立两路静脉通路，一路右侧锁骨下静脉穿刺留置导管输注液体，控制速度30 gtt/min维持，一路短效胰岛素静脉推注；留置胃管注入38～39℃温开水[5]，同时监测CVP，根据CVP结果调整温开水注入量，CVP>15 cmH2O，易诱发心力衰竭，控制注入量，CVP<5 cmH2O，提示有效循环血量不足增加注入量；监测患者的意识、尿量、脱水等情况。本例患者开始每半小时缓慢注入130 ml温开水，4 h后每半小时注入100 ml温开水，6 h后每小时注入100 ml，24 h后每小时注入70 ml；留置导尿记录24 h出入量，5 d后患者意识转清予忌糖流质以补充营养。

2.4控制血糖患者体质量约65 kg，采用小剂量短效胰岛素治疗，即每小时每公斤体质量0.1 U胰岛素，遵医嘱予氯化钠40 ml+重组人胰岛素注射液26 U静脉推注4 h，24 h维持使用，每1～2 h监测血糖，根据血糖下降情况进行调整。根据2012年版中国高血糖危象诊断与治疗指南[3]的要求，血糖达到16.7 mmol/L改为5%葡萄糖，短效胰岛素减至0.02～0.05 U/(kg·h)，预防低血糖的发生。本例患者入院2 d后血糖下降至16.6 mmol/L，改用5%葡萄糖40 ml+重组人胰岛素注射液16 U静脉推注，5 d后给予精蛋白锌胰岛素注射液早12 U、晚12 U餐前30 min皮下注射。

2.5控制感染肺部感染可诱发高渗，高渗致使患者大量脱水，血液黏稠度高，心肌缺血低氧，同时感染又加重心肌缺血，增加心脏的前、后负荷，使心肌耗氧量增加。本例患者入院时白细胞计数为16.2×109/L，中性85.1%，有肺部感染，遵医嘱使用广谱第三代头孢类抗生素头孢哌酮钠2 g静脉推注，每12 h 1次，盐酸氨溴索15 mg雾化吸入2次/d，为患者叩背帮助其排痰，经过治疗7 d感染控制。

2.6实验室指标的监测入院后24 h内动态观察各项实验室指标的变化，每小时监测血糖，每2～4 h监测电解质，每6 h复查心肌酶谱、心肌损伤标志物，定时监测肝、肾功能及血常规、血气分析等，正确采集标本并及时送检，根据检验结果调整治疗方案。本例患者入院4 h钠161 mmol/L，之后逐渐下降，白细胞、中性粒细胞等进行性下降，入院第3天TNI 3.88 ng/ml、CK-MB 12 U/L、肌酸激酶267 U/L，各项指标趋向好转。

2.7用药护理硝酸异山梨酯注射液可防治心绞痛、急性心肌梗死、急性左心衰，预防及缓解由心导管引起的冠脉痉挛，延长由经皮冠状动脉腔内血管成形术所引起的心肌缺血耐受能力，用药期间观察患者有无头痛，监测血压变化，收缩压不得低于90 mmHg；低分子肝素钠注射液5 000 IU抗凝，注意观察皮肤及黏膜有无出血，监测凝血时间等。本例患者使用等渗盐水加胰岛素静脉推注，密切观察患者血糖的变化，防止血糖下降太快，注意有无低血糖的表现，如出冷汗、面色苍白、认知改变等，一旦发现，立即对症处理。本例患者用药期间未发生低血压、出血、低血糖等倾向。

2.8饮食与排便护理患者入院时考虑为ACS合并HHS，胃管内定期注水，7 d后予以忌糖流质，少食多餐，避免过饱加重心脏负担。保持大便通畅，减少心肌耗氧，减轻心脏负担，用力排便可诱发各种严重的并发症，甚至猝死，教会并督促家属每日2次为患者顺时针按摩腹部。本例患者均能遵从医嘱合理饮食，无便秘发生。

3小结

ACS合并HHS病情凶险，治疗相冲突。治疗上既要纠正脱水又要防止诱发心力衰竭等并发症，护理中密切观察生命体征、心电监护、各类实验室检查指标，连续监测CVP，记24 h出入量，合理控制静脉输液速度，根据CVP调整胃管温开水注入量，控制血糖，做好用药护理，防止并发症的发生，提高了抢救成功率。

参考文献：

[1] 陆再英,钟南山,谢毅,等.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2011:75-76.

[2] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:858-859.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国高血糖危象诊断与治疗指南[J].中华糖尿病杂志,2013,5(8):449-461.

[4] 陈健.美国急性冠脉综合征的急救护理与进展[J].国外医学护理学分册,2009,20(9):404-405.

[5] 陈丽,周冬梅.1例高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的护理[J].实用医学杂志,2014,31(1):68-69.

作者简介：曹程秀(1975-)，女，本科，副主任护师，护士长.

收稿日期：2016-01-20

通信作者：尹琴，上海市普陀区人民医院

中图分类号：R473.54

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)06-0612-02